Оценка эффективности (схема 3+1) была первоначально проведена на контингенте 18 925 детей в Калифорнии, затем в 9 контролируемых исследований в 2000-2008 гг [60, 61]. Подобные данные об эффективности схемы 2+1, как и вакцинации в возрасте 2-5 лет отсутствуют.
Инвазивные заболевания. Специфическая эффективность в отношении вакцин-ных серотипов пневмококка составила 94%, в отношении бактериемических форм пневмонии - 87,5- 89% (63-74% для отдельных серотипов). В США массовая иммунизация в течение 5 лет снизила частоту всех бактериемических форм у детей 0-5 лет, вызванных 7 вакцинными серотипами, в 45 раз (с 81,9 до 1,7 на 100 000). Несмотря на учащение бактериемии, вызванных не вакцинными серотипами (с 16,8 до 21,7), общее число бактериемии снизилось в 4 раза - с 98,7 до 23,4 на 100 000. По расчетам ВОЗ. в случае вакцинации 7-валентной ПКВ всех детей в 72 развивающихся странах возможно предотвратить 407 000 смертей ежегодно [62]. В Норвегии вакцинация Превенаром по схеме 2+1 за 1 год снизила частоту инвазивных инфекций, вызванных вакцинными штаммами, на 74% (с 47, 1 до 13.1 на 100 000) [56].
Пневмококковый менингит. Заболеваемость в США во всех возрастах снизилась на 73,3% (вызванная вакцинными серотипами) и на 32,1% (вызванных серотипами, родственными вакцинным), тогда как частота менингитов, вызванных не вакцинными серотипами повысилась на 60,5%. При этом заболеваемость детей и взрослых упала на 30,1% (с 1,13 до 0,79 на 100 000), детей 0-2 лет - на 64% (с 10.16 до 3,66), лиц старше 65 лет - на 54% (с 1,90 до 0,87) [63]. Смертность детей до 2 лет упала на 50% (с 0,37 до 0,18 иа 100 000), а смертность пожилых - на 44% [64].
Пневмонии. Эффективность вакцины в отношении подтвержденных рентгеноло-гически пневмоний (без этиологического диагноза, в том числе вызванных иными, нежели пневмококк возбудителями) составила 29-32% [60]. Госпитализация детей 0-2 лет по поводу пневмонии снизилась с 12,5 случаев до 8,1 на 1 000 [65]. По данным ВОЗ, Превенар приводит к 39%-ному снижению госпитализации по поводу пневмонии [1]
Средний отит. В этиологии острого среднего отита (ОСО) роль вакцинных серотипов пневмококков не превышает 6-13%. Превенар снижает заболеваемость ОСО. вызванного вакцинными серотипами на 57%. Хотя снижение числа случаев ОСО любой этиологии составило всего 6-7%, эффективность вакцинации выше у детей с тяжелыми его формами: 18% - 23% в отношении ОСО с частыми рецидивами, и до 50% при экссудативном хроническом среднем отите. Частота тимпаностомии у вакцинированных Превенаром снизилась с 39 до 24%.
Популяционный эффект вакцинации в отношении ОСО. однако, оказался существенно выше, чем ожидалось, возможно за счет снижения носительства пневмококков. За 4 года у детей 0-2 лет (более 500 000 человеко-лет наблюдения) массовая вакцинация Превенаром снизила обращаемость и использование антибиотиков по поводу ОСО (всех форм) на 42%. [66]
Носительство вакцинных серотипов пневмококков у вакцинированных детей упало с 42 до 25%. тогда как в группе контроля оно наросло с 39 до 46%. Хотя носительство штаммов пневмококка не вакцинных серотипов нарастает, общее число носителей уменьшилось.
Вакцинация и устойчивость пневмококков. В США Превенар защищает от 80% штаммов с промежуточной и 100% с высокой устойчивостью к пенициллину.
Эффект коллективного иммунитета. Массовая вакцинация детей дала выраженный эффект в остальных группах населения. Бактериемические пневмонии стали реже наблюдаться и у не вакцинированных детей 5-15 лет - на 38%, и у взрослых - на 47% в возрасте 15-45 лет. на 20% у 45-65 летних и на 36% - у лиц старше 65 лет [64].
Проблема замещения вакцинных штаммов не вакцинными имеет место. Многие авторы отмечают рост удельного веса инвазивных пневмоний, вызванных не вак-цинными серотипами, в первую очередь, 19А, что. однако, связывают с высокой устойчивостью к антибиотикам последнего. Популяционных данных о восстановлении высокой пневмококковой заболеваемости среди вакцинированных не опубликовано.
Экономическая эффективность. Хотя стоимость конъюгированной вакцины значительна, массовая вакцинация дает заметный экономический эффект. В США прямые расходына госпитализацию и амбулаторные посещения по поводу пневмонии у детей нлалшего возраста снизились с $688,2 млн. в 1997-1999 гг. до $376,7 млн. в 2004 г. (на 453%). С учетом снижения заболеваемость во всех возрастах под влиянием вакцина- цин детей, экономический эффект оценивается как значительный.
Эпидемиологическая эффективность Пневмо23
Эффективность ППВ проявляется как в специфической профилактике пневмококковой инфекции, так и в неспецифической профилактике острой респираторной заболеваемости в группах риска, вероятно, связанной со стимуляцией Т-хелпер-1 системы.
Пневмо23 у лиц 18-21 лет в коллективах (в т.ч. воинских) в течение 2-5 месяцев эосле прививки снижала заболеваемость ОРЗ в 2,2 раза, бронхитами - в 13 раз, пневмониями - в 6,1 раза. Эффективность вакцины в отношении бактериемических форм составляет от 56% до 81%. Эффективность вакцины у лиц в возрасте до 55 лет составила 93%, 55-64 лет - 88%, 65-74 лет - 80%, >75 лет - 67%. Вакцинацией лиц >65 лет был на 45% снижен риск пневмонии, на 41% - риск инвазивной инфекции, на 26% -рискгоспитализации и на 41% - смерти [67]. Недавно эффективность Пневмо23 была
3 Б. Прочие инфекции
подтверждена в больших тщательно спланированных исследованиях как среди взрослых >50 лет [68), так и в домах престарелых [69].
Защитная эффективность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями сходна с таковой у здоровых - около 69%, а у лиц с асплениеи - 77%; у взрослых с ХОБЛ отмечено 5-кратное снижение частоты обострений. Вакцинация у взрослых 2 и более года назад на 50% сокращает риск инфарктов миокарда [70].
Пневмо23 в домах ребенка снизила частоту носительства пневмококков с 40 до 15%, а среди часто болеющих детей - с 64 до 12% (наряду со снижением в 2-3 раза респираторной заболеваемости и 8-кратным снижением числа курсов системного назначения антибиотиков). Частота ОРЗ у детей с хроническими заболеваниями легких снижалась в 1,7 раза, а частота обострений - в 1,6 раза [71].
У инфицированных МБТ детей в санатории отмечено 7-кратное снижение частоты ОРЗ (включая бронхиты и пневмонии), а при сочетании Пневмо23 с гриппозной вакциной - на 92,8% (в 13,9 раза). Сочетанное введение вакцин Пневмо23 и Ваксигрип этим контингентам рекомендовано НИИ фтизиопульмонологии 1-го ММУ им. Сеченова. Снижение тяжести бронхиальной астмы и уменьшение частоты ОРЗ отмечено у 60% получивших Пневмо23 детей.
Вакцинация пожилых не только сохраняет здоровье, но и экономит средства здравоохранения - она экономически эффективна и сберегает финансовые средства у лиц >65 лет". Вакцинация детей с отклонениями в здоровье также предотвращает экономический ущерб за счет снижения госпитализаций по поводу пневмонии, а также за счет выдачи больничных листов по уходу за заболевшим ОРВИ ребенком.
Противопоказания
Специальных противопоказаний для обеих вакцин нет, кроме сильных реакций на предыдущую дозу и гиперчувствительность к компонентам вакцин (и дифтерийному анаоксину для Превенар). Превенар при нарушении свертываемости крови назначают с учетом риска в/м инъекции. Пневмо23 вводят за >10 дней до начала иммуносулрес-сивной терапии. Вакцинация беременных возможна только в 3-м триместре и без крайней необходимости не рекомендуется, хотя случаев побочного действия не описано; при наличии показаний женщину следует привить до наступления беременности..
Прививочные реакции
На введение Пневмо23 у 5% привитых возможна местная реакция, обычно слабая (покраснение, болезненность) длительностью до 48 часов, редко кратковременное повышение температуры.
Опыт более 20 млн. вакцинаций Превенаром не выявил серьезных осложнений. Чаще других (10% и выше) наблюдаются покраснение, уплотнение/отек, болезненность; температура >38°С, раздражительность, сонливость, расстройства сна. Столь же часто наблюдается рвота, диарея, снижение аппетита. Отек/уплотнение места инъекции и покраснение >2,5 см, температура >39°С наблюдается с частотой 1-10/100.
' Ogilvie I. ct al. Cost-effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccination in adults: a systematic review of conclusions and assumptions. Vaccine 2009; 27:4891 ^1904
3 Б. Прочие инфекции
Выраженного усиления местных или системных реакций на повторные дозы не наблюдалось кроме появления в 36,5% болезненности в месте инъекции после ревакцинации. Более высокая частота скоропроходяших болезненности (39,1 %), покраснения и уплотнения >2 см в диаметре (22,6 и 13,9% соответственно) в месте инъекции, чем у детей до 1,5 лет. наблюдалась у детей старше 2 лет на однократную дозу.
При введении Превенара с гексавакцинами (АКДС/ХИБ/ИПВ /ВГВ) Т° >38°С на разные дозы наблюдалась у 28,3-48,3% детей, по сравнению с 15,6-23,4% у детей, получавших только гексавакцину. Т°>39,5°С наблюдалась всего у 0,6-2,8% детей до 1,5 лет. получавших Превенар и гексавакцину.
Реактогенность у детей, получавших Превенар + цельноклеточные коклюшные вакцины была выше, чем у получавших только последние (Т>38°С у 41,2% и 27,9% детей. Т°>39°С у 3.3% и 1,2% детей соответственно).
Серьезные осложнения при использовании Превенар, в целом, редки:
• Лимфаденопатия соответственно месту инъекции - у < 1/10 000.:
• Анафилактоидные реакции (шок, отек Квинке, бронхоспазм) - у 1-10 /10 000.
• Коллаптоидные реакции, судороги, в. т.ч. фебрильные судороги - у 1-10 /10 000.
• Многоформная эритема, дерматит, зуд, крапивница в месте введения - 1-10 /10 000.
У больных с ремиссией тромбоцитопенической пурпуры в редких случаях описаны рецидивы через 2-14 дней после вакцинации продолжительностью до 2 недель.
Появились результаты исследований вакцины Превенар-13, показавшие, что ее реактогенность не отличается от таковой для Превенар-7 [72].
3.16 Ветряная оспа – опоясывающий лишай
Крайне контагиозная инфекция вызывается вирусом из группы герпес-вирусов. После первичной инфекции вирус сохраняется в нервных ганглиях и реактивируется в аиле опоясывающего лишая при снижении иммунитета (иммуносупресеия, пожилой возраст). Генерализованная инфекция развивается при иммунодефицитах и иммуносу-
Рис. 3.1. Заболеваемость ветряной оспой в России
прессии и является
частой причиной
летальности у
реконвалесцентов лейкозов.
Сокращение сети яслей и детских садов привело к снижению заболеваемости детей и нарастанию не иммунной прослойки (в Англии и США - 4-20% лиц в возрасте 20-25 лет), так что ветряная оспа у подростков и
3 Б. Прочие инфекции
взрослых стала обычной и протекает у них тяжелее. О частоте осложнений дают представление данные Великобритании и Ирландии, где за год было 112 случаев (частота 0,82 на 100 000 детского населения): 40 детей имели септический или токсический шок, 30 - пневмонию, 26 - атаксию, 25 - энцефалит, 7 - некротизируюший фасциит, 8 - ДВС-синдром, 8 - фульминантную ветрянку. Умерло 5 детей, 40% выписались с остаточными проявлениями (чаше с атаксией и кожиыми рубцами) [73]. Ветряная оспа провоцирует более половины случаев некротизируюшего стрептококкового фасциита у детей.
В России, как видно из рисунка 3.1, ветряную оспу переносят ежегодно 0.5-0.8 млн. детей и подростков (заболеваемость 300-800 на 100 000), ущерб в виде карантинов и дней нетрудоспособности родителей значителен. Инфекция уносит многие жизни детей на иммуносупрессии. Подсчет экономических потерь из-за ветряной оспы показал, что они вторые по величине из всех инфекционных заболеваний (Рис. 3.2). Подсчет экономической эффективности вакцинации в Москве показал, что к 2015 г. она даст эффект, равный 10 рублям на каждый вложенный рубль [74].
Цели вакцинации
Массовая вакцинация против ветряной оспы включена в прививочный календарь многих развитых стран, ее экономическая эффективность доказана. ВОЗ рекомендует, в первую очередь, внедрить селективную вакцинацию групп риска - больных лейкозом в периоде ремиссии и не болевших лиц, ожидающих трансплантацию. Эта рекомендация должна быть выполнена в России, зарегистрировавшей вакцины Варилрикс и Окаеакс.
Вопрос о целесообразности введения массовой вакцинации против ветряной оспы был рассмотрен группой экспертов Восточно-Европейских стран. Эксперты отметили, что ветряная оспа представляет собой острую проблему, в том числе и в экономическом аспекте, отметив возможность 3 стратегий профилактики:
3 Б. Прочие инфекции
• Селективная вакцинация больных из групп риска осложненного течения ветряной оспы, лиц профессиональных групп, семейного окружения иммунокомпрометиро-ванных, беременных и больных. Но эта стратегия не повлияет на обшую заболеваемость и не снизит экономическое бремя инфекции.
• Вакцинация контактных лиц в очаге позволит осуществить контроль над вспышками, прежде всего, в ДДУ и школах. И эта стратегия не повлияет на развитие эпидемического процесса и экономическое бремя инфекции.
• Универсальная вакцинация всех детей с 12 месяцев жизни в стратегической перспективе сможет дать экономические выгоды не только конкретному пациенту, но и популяции в целом [75].
Характеристика вакцин
Табл. 3.10. Вакцины ветряной оспы, зарегистрированные в России
Вакцина Варилрикс приготовлена из штамма вируса Ока, модифицированного 38 пассажами на клеточных культурах; содержит следы неомицина, без желатины. Доза 0.5 мл вводят п/к, начиная с возраста 1 г., обычно вводится с другими живыми вирусными вакцинами. Хранят при 2-8 в течение 2 лет.
Детям 1-12 лет рекомендуется введение одной дозы вакцины Варилрикс. что дает сероконверсию в 95%. Однако, у 0,2-2% из привитых при контакте наблюдаются случав «прорывного» заболевания, которое протекает обычно легко; это является основанием для рекомендации о введении 2-й дозы, как это практикуется с другими живыми вакцинами. У получивших 2 дозы вакцины частота «прорывных» случаев снижается в 3.3 раза [76].
У лиц >13 лет после 1-й дозы сероконверсия наблюдается всего в 78-82% случаев, после 2-й дозы - в 99%, что обосновывает введение 2 доз с интервалом в 6-10 нед.
При введении Варилрикс одновременно с Приорикс наблюдался высокий уровень сероконверсии (95.7%) при той же частоте лихорадки и экзантемы.
Уровни сероконверсии после 1 дозы у больных с тяжелой патологией были ниже: 76.5% - у получавших ИКС больных астмой 3-13 лет, 85,7% - у больных 2-12 лет с нефритическим синдромом. 64.7% - у больных 5-15 лет с тяжелой патологией печени, 66.7% - у реципиентов костного мозга (2-16 лет). После введения 2 доз уровни сероконверсии были 75.0-93,8% у больных раком 1-15 лет, и 60% - у ВИЧ-инфицированных 4-: 2 лет [77].
Вакцина Окавакс разработана в 70-х годах на основе штамма Ока, она является прототипом 2 других вакцин - Варилрикс и Варивакс, но отличается меньшим числом пассажей (24). что обусловливает ее высокую иммуногенность. Окавакс вводится в
3 Б. Прочие инфекции
дозе 0,5 мл п/к с возраста 1 г., обычно вводится с другими живыми вирусными вакцинами. Схема вакцинации - 1 доза в любом возрасте, введение 2 доз не рекомендовано.
Для всех вакцин, приготовленных из штамма Ока, длительность иммунитета - 20 лет и более. Обе вакцины могут вводиться одновременно с другими живыми вакцинами и MMR, со всеми убитыми вакцинами (кроме антирабической). При вакцинации лиц высокого риска их, однако, не вводят одновременно с другими живыми вакцинами.
Эффективность
Массовая вакцинация в США с 1990 г. сократила к 2005 г заболеваемость на 57-90% в зависимости от охвата, госпитализацию - на 75-88%, смертность - на 74% (а у детей 1-4 лет - на 92%), а прямые медицинские расходы - на 74%. Поскольку к 2006 г. снижение заболеваемости замедлилось, была принята 2-дозовая схема, уменьшившая число «прорывных» случаев н вспышек (эта рекомендация строго доказана только для Варивакс, использовавшейся в США). Одновременное снижение заболеваемости в старших возрастах указывает на создание коллективного иммунитета (76].
Вакцинация и опоясывающий лишай
Высказываются опасения в том, что уменьшение заболеваемости ветряной оспой может повлечь за собой учащение опоясывающего лишая из-за снижения естественного бустирования иммунитета у перенесших ветряную оспу. Исследования в большинстве своем не подтвердили этой гипотезы - массовая вакцинация не вызвала учащения опоясывающего лишая. Что касается возможности реактивации вакцинного вируса у привитых, то наблюдения за вакцинированными больными лейкозом показали 3-кратное снижение опоясывающего лишая, по сравнению с невакшгаированными больными [76].
Доказана возможность вакцинопрофилактики опоясывающего лишая у пожилы> лиц: в США с 2007 г. включена в календарь вакцинации для лиц старше 60 лет вакцин* Зоставакс (Мерк и Ко.); испытания вакцины показали снижение частоты опоясываю щего лишая на 51 % (с 11,1 до 5,4 на 1000) и постгерпетической невралгии на 67% (с 1,' до 0,5 на 1000).
Вакцинация групп риска
Вакцинация детей с лимфобластным лейкозом позволяет защитить их во врем иммуносупрессивной терапии. Вакцинацию, согласно экспериментальному протокол ААП, проводили при полной гематологической ремиссии (в т.ч. на фоне поддержи вающей терапии 6-меркаптопурином) при числе лимфоцитов >700/мкл и тромбоците >100 000/мкл, а также в отсутствие других признаков клеточного иммунодефицит! Химиотерапию отменяли на 1 нед. до и 1 нед. после прививки. Этот протокол оконче в связи с введением всеобщей вакцинации в США. В инструкции к Варилрикс указан возможность вакцинации в ремиссии при >1 200/мкл лимфоцитов, а в инструкции Окавкс - >500/мкл лифоцитов + положительная кожная проба замедленной гиперчувс вительности.
Уровень сероконверсии у больных лейкозом выше 92%, эпидемиологическая э<] фективность - 86%, 14% заболевших обычно переносят ветряную оспу без осложнени У перенесших ветряную оспу больных лейкозом вакцина уменьшает частоту опояачсы-
3 Б. Прочие инфекции
вающего лишая. При возможности, серонегативных больных следует привить перед проведением иммуносупрессивной терапии.
ВИЧ-инфицированные могут быть привиты по тем же критериям, что и при введении других живых вирусных вакцин: не должно быть признаков выраженного иммунодефицита, должно быть ≥15% CD4+ от числа лимфоцитов для детей 1-8 лет (или ≥200 CD4+ в 1 мкл для лиц ≥8 лет). Вакцинация проводится дважды с интервалом 3 месяца, после прививки важно контролировать уровни антител.
Получавшим большие дозы ГКС (2 мг/кг/сут или 20 мг/сут) более 14 дней вакцинацию проводят через 1 мес. по окончании курса.
Ожидающих трансплантацию вакцинируют не позднее, чем за 1 месяц перед операцией. Реципиентов трансплантатов солидных органов успешно прививают живыми вакцинами, в т.ч. ветряночной. через ≥6 мес.(чаще через 2 г) при отсутствии признаков отторжения, на фоне минимальной иммуносупрессии.
Лиц с распространенным нейродермитом прививают на фоне ремиссии, по окончании системной стероидной терапии
При планируемой беременности прививку проводят не менее, чем за 3 месяца.
Хотя случаи передачи вакцинного вируса крайне редки, привитые, у которых появились везикулы, должны избегать контакта с беременными, а также восприимчивыми лицами групп высокого риска.
Постэкспозиционная профилактика
При введении вакцины Варилрикс в первые 96 часов после контакта (предпочти-тельно в первые 72 ч) достигается 79,4-94,4%-ный защитный эффект. При вакцинации детей в ДДУ процент эффективности меньше (40-50%), поскольку заражение детей при очень тесном общении в ДДУ чаще происходит от больного, находящегося в продроме. як что вакцинация осуществляется в более поздние сроки. Вакцину Окавакс для этой зеди рекомендуют использовать не позднее 72 ч со времени контакта.
При выраженной иммуносупрессии контактным лицам вводят иммуноглобулин че-имека для в/в введения, назначают ацикловир.
Существуют опасения, что вакцинация, проведённая в инкубационном периоде кгрянки при постэкспозиционной профилактике, может способствовать утяжелению ветряной оспы. Они безосновательны, поскольку при неуспехе экстренной профилактики заболевшие привитые дети переносят, как правило, легкое заболевание [78].
Реакциии и противопоказания
Противопоказания к введению Варилрикс те же, что и для других живых вакцин,
а также гиперчувствительность к неомицину. иммунодефицит (в т.ч. ВИЧ) и иммуно-
саярессия (в т.ч. высокодозовя терапия стероидами) со снижением числа лейкоцитов
ниже 1200 в мкл. и другими признаками клеточного иммунодефицита. Не рекоменду-
оса орием аспирина в течение 4 нед. после вакцинации (риск синдрома Рея). Вакцин-
т ярус не вызывает генерализованного пустулеза у больных атопической экземой.
Реактогенность Варилрикс невелика. Кратковременное повышение температуры
наблюдается у 3,5% привитых, местные реакции у 1-2%, макуло-папулезные сыпи у 2-
L. веэякулезные сыпи у 0,5-1% (без вакцинного вируса). Другие побочные явления
при введении 1-й дозы наблюдаются значительно реже: с частотой 0,1-1% - лимфаде
3 Б. Прочие инфекции
нопатия, раздражительность, сонливость, головная боль, ринит, кашель, миалгия, арт-ралгия; с частотой <0,1% - крапивница, боли в животе, понос.
При введении 2-й дозы профиль побочных явлений тот же, их частота не выше, а по ряду сообщений - значительно ниже, чем при введении 1-й дозы.
У больных лейкозом элементы сыпи, чаще единичные, возникают в 24%, но вакцинный вирус выявляется в везикулах всего у 1%. У 4-5% привитых отмечается температура >38,5°, болезненность и краснота в месте инъекции - у 20-30% детей. Опоясыювающий лишай после вакцинации выявляется редко.
Серьезные осложнения (пневмония, гепатит, диссеминированная ветрянка), вызванные вакцинным вирусом, наблюдаются, по данным VAERS. с частотой 2.6 на 100 000 и только у лиц с тяжелой патологией. Описано всего 5 случаев (на 56 млн. доз) заражения вакцинным вирусом от иммунокомпетентиого больного восприимчивого контакта [76).
Ротавирусная инфекция
Ротавирус человека (семейство РНК-вирусов), инфицирующих многие виды животных. Основными серотипами ротавирусов человека, циркулирующих в Европе, являются G1P[8] (50-75%), G4P[8] (5-50%), G3P[8] и G2P[4] (1-25%); в последние годы часто стал выделяться серотип G9P(8] (9-39%). В Африке распространены серотипы Р[6].
Ротавирусная инфекция - основная причина острого гастроэнтерита, к возрасту 5 лет ее переносят практически все дети, обычно дважды. Эпидемии наблюдаются в зимне-весенний период. Обильная водянистая диарея, рвота и лихорадка приводит к обезвоживанию, требующему регидратации, нередко внутривенной. В мире ротавирус уносит более 600 000 детских жизней в год, в основном в развивающихся странах.
Ротавирус, по оценке, в странах Евросоюза вызывает 2,8 млн. случаев (1:7 детей) гастроэнтерита в год с 87 000 госпитализаций (1:54 ребенка). В США ротавирусы обу-словливают 31-50% всех диарей у детей до 5 лет, в Европе - 50-65%, причем зимой их доля повышается до 80%. Обращаемость к врачу по поводу ротавирусного гастроэнтерита может достигать 40-50 на 1000 детей до 5 лет, обращаемость в отделения неотложной помощи стационаров - 15-26 на 1000. госпитализаций - 3-12 на 1000. [79. 80).
Табл. 3.11 Заболеваемость РВ ГЭ детей первых 2 лет жизни в России Данные Федерального Центра Гигиены и Эпидемиологии Роспотребнадзораза.
Год | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006
Дети 0-1 года
Все острые гастроэнтериты - тыс 75.4 95.5 82.9 81.6 85.1 83.4
Ротавирусные ГЭ - тыс 4.5 5.7 7.1 8.9 10.2 11.3
Ротавирусныс ГЭ на 100 000 352.7 435.5 512.3 626.6 690.4 769.5
Дети 1-2 лет
Все острые гастроэнтериты - тыс 91.2 99.3 104.4 107.8 125.9 129.1
Ротавирусные ГЭ - тыс 6.5 8.1 10.3 14.0 16.5:о.:
Ротавирусные ГЭ на 100 000 261.4 328.1 403.6 540,1 м,;.- 699.9
В России даже при неполной регистрация ротавирус - также серьезная проблема (Табл. 3.11), в регионах, где налажена диагностика, заболеваемость детей до 2 лет пре-
3 Б. Прочие инфекции
3 Б. Прочие инфекции
вышает 2500 на 100 000, а во время вспышек достигает 8 000 - 9 000. Среди госпитализированных детей с диареей ротавирусные заболевания в сезон составляют 70-80%
Ротавирусы - основная причина внутрибольничных диареей, их доля в разные сезоны - 31-87%, в странах Европы они возникают у 5-27% всех госпитализированных детей раннего и, особенно, грудного возраста. Значительная часть больных госпитализируется в общие отделения с высокой температурой, тогда как понос начинается позже. Бессимптомных носителей вируса среди госпитализируемых детей может быть 5-7%. При крайне высокой контагиозности ротавируса даже очень строгие меры гигиены 1мытье рук после каждого контакта с больным) оказываются не эффективными [81].
Исследование в Европе показало, что детские больницы - основной источник ротавнрусных поносов среди населения: 56,9, 69,0 и 48,6% всех случаев ротавирусиых диарей в Австрии. Германии и Швейцарии имеют больничное происхождение [82]
Рис. 3.3. Естественная РВ инфекция предотвращает заболевание при
повторной РВ инфекции, вызванной любым серотипом, еще выше
этот эффект у перенесших 2 инфекции.
•-. 87
90 У su^* 7
в:
1 62
:": 38
401 30- S
г:
:
1 инфекция
2 инфекции
LJ Тяжелая и среднетяжелая диарея О Легкая диарея ■ Бессимптомная инфекция
Как и 2 перенесенных РВ заболевания, делающих ребенка иммунным к заражению ротавирусами любого серотипа (Рис. 3.3), 2-кратное введение РВ вакцины одного серо-тнпа. оказывает иммунизирующее действие в отношении ротавируса любого серотипа.
Для создания вакцин использована способность ротавирусов к рекомбинации генетического материала. Первый опыт применения вакцины, созданной на основе ротавируса макак-резусов оказался неудачным: в США в 1998 г. была начата массовая вакцинация детей такой вакциной - Роташилд - Однако использование этой вакцины сопровождалось появлением случаев кишечной инвагинации с частотой около 1:10 000 доз (всего около 100 случаев), что, естественно, заставило прекратить ее применение. Этот
3 Б. Прочие инфекции
неудачный опыт показал важность тщательного наблюдения за частотой инвагинации при применении любой РВ-вакцины.
Основываясь на доказательных данных, группа европейских экспертов - инфек-ционистов и гастроэ!ггерологов [83) рекомендует:
1. Проведение массовой вакцинации здоровых детей во всех странах Европы с использованием имеющихся вакцин.
2. Обе вакцины могут быть включены в Национальные календари прививок хтя введения одновременно или в разное время с другими вакцинами.
3. Следует ввести постоянный постлицензионный мониторинг за серьезными нежелательными явлениями.
Вакцины
В России проходят регистрацию 2 вакцины (Табл. 3.12).
Табл. 3.12. Ротавирусные вакцины, регистрируемые в России
Вакцина
Ротарикс ГлакеоСмитКляйн. Бельгия (на регистрации)
Рома Тек® - Мерк Шарп иДоум, Нидерланды (на регистрации)
Состав
Оральная живая моновалентная ротавирусная вакцина
Оральная живая 5-валентная реассортантная ротавирусная вакцина
Вакцина Ротарикс приготовлена на основе атенуированного ротавируеа челове-ка штамма RIX4414 - серотипа GlPal[8]); выпускается в виде сухого белого порошка и растворителя (мутная жидкость с белым осадком), I доза (1 мл) содержит не менее чем 1060 CCID50 ротавируеа. Хранят при 2-8° в течение 2 лет. Ротарикс лицензирована более чем в 125 странах мира, в т. ч. в США. прошла испытания и в России, в 2011 году ожидается ее регистрация.
Ротарикс вводят с возраста 6 нед. двукратно с интервалом 4-6 недель. Вторую дозу желательно ввести до возраста 16 нед.. но в любом случае не позже 24 нед.
Ротарикс вызывает сероконверсию у >80% привитых, выделение вакцинного вируса со стулом максимально на 2-й нед. и быстро заканчивается (к 30-му дню выделяли вирус лишь 10-20% привитых). Защитный эффект проявляется уже после 1-й дозы (в основном, типоспецифический), после 2-й дозы - гетеротипический.
Вакцина Рота Тек содержит 5 реассортантных вирусов на основе человеческих и бычьего (непатогенного для человека) штаммов; 4 реассортанта несут на наружной оболочке поверхностные белки VP7 серотипов Gl, G2, G3, G4 человеческих штаммов ротавируеа и VP4 серотипа Р7[5] бычьего штамма: 5-й реассортант - белок Р1А[8] от человеческого и белок G6 от бычьего родительских штам.мов. РотаТек в США введена в Календарь в 2006 г, она вводится 3-кратно с интервалом 4-6 недель, первую дозу вводят между 6 и 12 нед., завершая вакцинацию к 32 нед.
РотаТек вызывает >3-кратный рост титра антител у более чем у 95% привитых.
Обе вакцины сочетаются при одновременном введении со всеми инактивированными вакцинами, в т.ч. конъюгированными, они оказались эффективными у недоношенных, находящихся в стабильном состоянии. Вакцинация возможна и детей, в семьях которых есть больные иммунодефицитом, в том числе СПИД.
3 Б. Прочие инфекции
***
В марте 2010 г. компания ГлаксоСмитКляйн объявила о том, что в вакцине Рота-реке выявлены элементы генома цирковируса свиней (PCV1); вскоре ДНК PCV1 anil PCV2 были выявлены в вакцине Ротатек. Рассмотрение этого вопроса в Европе (ЕМЕА) я США (FDA) не выявило какой-либо опасности в наличии этих элементов генома циркавируса свиней, поскольку этот вирус не инфицирует и не вызывает болезни у человека: к тому же. этот вирус присутствует в свиных продуктах. ВОЗ 5 июня 2010 г. подтвердила эту позицию, призвав включить ротавнрусные вакцины в календари развивающихся стран и создавшая для этого механизм финансирования. Ротавирусы и пневмококки, по данным ВОЗ. ответственны за 35% Йсех смертей у детей до 5 лет.
Эффективность
При проведении испытаний эффективность Ротарикс на протяжении 2 сезонов в отношении более тяжелых форм РВ-инфекции составила 83%, всех форм - 60-70%; (88-92% в отношении заболеваний, вызванных ссротипами Gl, G3 и G9, 72% - для серотипа G2P[4]). Частота тяжелых гастроэнтеритов любой этиологии снизилась на 40%, что может указывать на тормозящее влияние вакцинного вируса на репликацию других кишечных вирусов. В Европе Ротарикс показала 96-100% эффективности в отношении требуюших госпитализации случаев в течение 1-го года, в течение 2-го года - 83%.
Испытания РотаТек показали снижение риска РВ-гастроэнтерита в 1-й год на "4%. а тяжелого РВ-гастроэнтерита в 1-й год на 98%, во 2-й - на 88%. Риск госпитализации снизился на 96%, обращение в отделения неотложной помощи - на 94%, к врачу -на 86%. число дней нетрудоспособности - на 87%. Эффект РотаТек проявляется в отношении серотипов G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) и G9 (100%). В странах Азии эф-феткивность в отношении тяжелых форм РВ-гастроэнтерита составила около 50%, вне зависимости от того, вакцинным или не вакцинным серотипом [84].
Предварительный результат массового использования ротавирусной вакцины в США показал, что в 2007-2008 гг. активность ротавирусной инфекции началась на 2-4 мес. позже, чем до вакцинации (ноябрь - конец февраля), а пик заболеваемости (по выделению ротавируса) пришелся на апрель вместо марта и был значительно более плоским (17.8% вместо 30.6-45,5% в довакцинальные годы). Выделение ротавируса у детей до 3 лет с поносом снизилось с 54 до 6%.
В исследовании эффективности массовой вакцинации в Луизиане было включено 20 000 детей 0-5 лет, охват хотя бы 1 дозой Ротатек составил 18.5% в 2006-07 г. и 50.2% в 2007-08 гг.. из них 3 дозами - 50%. По сравнению с довакцинальными 2004 и 2005 гг. обращаемость по поводу всех гастроэнтеритов снизилась на 17,5%, обращений в центры неотложной помощи - на 27,5% и госпитализаций - на 50,2%, при этом частота ротавирусного гастроэнтерита сократилась на 90%! [85]
Эти и аналогичные данные позволили ВОЗ утверждать, что массовое применение ротавирусных вакцин способно снизить частоту госпитализации детей 0-5 лет по поводу ротавирусных гастроэнтеритов на 95%.
Реактогенность и противопоказания
Реактогенность обеих вакшш низкая, частота температурной реакции, рвоты, раздражимости, поноса, потери аппетита среди привитых (как моно, так и вместе с други-
112 бет
3 Б. Прочие инфекции
ми календарными вакцинами) не отличается существенно от таковой для группы плацебо.
Очень важно, что частота инвагинаций у вакцинированных не только не растет, но даже снижается: ОР для Ротарикс составил 0.5 после 1-й дозы и 0,99 после 2-й, на 10 000 вакцинированных она снижается на 0,32 случая. Те же результаты дала вакцина РотаТек: на 68 тыс. вакцинированных было 12 случаев инвагинации, а в сходной по величине группе плацебо - 18 случаев. Протективное действие вакцинации в отношении инвагинации может быть связано с подавлением вакциной репликации вирусов, ассоциируемых с инвагинацией, в частности, аденовирусов.
Противопоказания к РотаТек и Ротарикс: повышенная чувствительность к компонентам вакцины или реакция на предыдущую дозу, пороки развития желудочно-кишечного тракта, инвагинация в анамнезе, иммунодефицит. Вакцинацию откладывают у детей с тяжелым заболеванием, кишечными расстройствами, рвотой; легкое заболевание не является противопоказанием.
