К каждой вакцине есть некоторое число противопоказаний, требующих неукосни-тельного соблюдения. Перечень противопоказаний (Табл. 4.1) определяется Минздрав-соцразвития РФ и публикуется с Национальным календарем и другими руководящими материалами.
Противопоказаниями к вакцинации являются 2 вида состояний:
1. повышающие риск развития поствакцинального серьезного неблагоприятного события;
2. затрудняющие интерпретацию причины серьезного неблагоприятного события в случае его пояатения в поствакцииальном периоде.
К первой категории относятся заболевания, вакцинация на фоне которых может вызвать серьезное побочное явление либо существенно обострить его течение. К этой категории относятся, например, прививки АКДС детям с прогредиентной неврологической патологией или афебрильными судорогами не выясненной природы, поскольку доказано повышение риска развития судорог в этой ситуации. Другой пример наличие аллергии к компонентам вакцины, как выясненной при сборе анамнеза, так и проявившейся при введении предыдущей дозы вакцины. Живые вакцины у лиц с иммунодефицитом могут вызвать генерализованную инфекцию, поэтому их не проводят или проводят с рядом ограничений (например, ВИЧ-инфицированным).
Ко второй категории противопоказаний (временных) относится состояние приви-ваемого, которое само по себе может получить нежелательное развитие, их соблюдение защищает медицинского работника от возможных обвинений. Это серьезные острые и обострения хронического заболевания: хотя, как показывает опыт, прививки в этом периоде, в целом, безопасны, в случае развития осложнения или неблагоприятного исхода заболевания прививку могут выдвинуть в качестве их причины. Также нежелательна вакцинация беременных: хотя тератогенное влияние вакцин, в т.ч. живых не доказано, с вакцинацией можно связать осложнение или рождение дефектного ребенка.
Сокращение числа противопоказаний стало возможным благодаря расширению знаний о причинах осложнений и освобождению вакцин от балластных веществ, кон-сервантов и аллергенов (Табл. 4.2). В настоящее время все вакцины используются у
Медицинские противопоказания и проведение профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания 3.3.1.1095-02. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации. Минздрав России. М. 2002. Пособия хтя врачей МЗ РФ. 2005 г.: «Профилактика осложнений противотуберкулезной вакцинации»; «Вакцинация детей, инфицированных микобактериями туберкулеза».
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
подавляющего большинства детей и взрослых в отсутствие противопоказаний без ка-ких-либо предварительных исследований или анализов.
Табл. 4.1. Перечень медицинских противопоказаний к проведению приви-вок Национального Календаря иммунопрофилактики "
| Вакцина | Противопоказания |
| Все вакцины | Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины |
| Все живые вакцины | Иммунодефицитное состояние (первичное) Иммуносупрессия; злокачественные новообразования Беременность |
| БЦЖ | Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келоидный рубец |
| АКДС | Прогрессирующие заболевания нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе |
| Живые вакцины: коревая (ЖКВ), паротитная (ЖПВ), краснушная, а также ли- и тривакцины | Тяжелые формы аллергических реакций на амино-гликозиды (гентамицин, канамицин и др.) Для вакцин, приготовленных на куриных эмбрионах: анафилактическая реакция на белок куриного яйца |
| Вакцина гепатита В (ВГВ) | Аллергическая реакция на пекарские дрожжи |
| Грипп | Аллергическая реакция на белок куриного яйца, ами-ногликозиды, сильная реакция на предыдущее введе-ние любой гриппозной вакцины. Противопоказания |
123 бет
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
Табл. 4.2 Содержание антигенов белков, полисахаридов) в вакцинах, применяемых в США (88]
| Инфекции | I960 г. | 1980 г. | 2000 г. |
| Дифтерия | |||
| Столбняк- | |||
| Коклюш | 2-5 | ||
| Полиомиелит | |||
| Оспа | |||
| Корь | |||
| Паротит | |||
| Краснуха | |||
| Гепатит В | |||
| Хиб-ннфекцня | -1 | ||
| Пневмококки | |||
| Ветрянка | |||
| Всего | 123-126 |
выяснения характера поражения или конца обострения, а сразу на 6 или 12 меся-цев. Такая запись противоречит положению о противопоказаниях и свидетельствует лишь о некомпетентности специалиста.
Отказ родителей, хотя на него и ссыла-ются педиатры, имеет место менее чем в 1 % случаев, да и этот процент может быть снижен настойчивой разъяснительной работой.
Перинатальная патология ЦНС (в недавнем прошлом «Перинатальная энцефалопатия» ПЭП; этот диагноз исключен новой классификацией) должна обозначаться конкретными терминами. Острый период перинатальных повреждений заканчивается в течение I -го месяца жизни, после чего могут иметь место стабильные или регрессирующие остаточные расстройства в виде мышечной дистонии, запаздывания становления психических и моторных функций, нарушена периодичности сна и бодрствования. Обычно к ним причисляли и беспокойство (чаше всего связанного с коликами), симптом Грефе (вариант нормы) или тремор подбородка (наследственный доминантный признак), а также расширение боковых желудочков мозга на УЗИ. Обобщать эти признаки термином «гипертензионно-гидроцефальный синдром» нет оснований при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии. При направлении таких детей к невропатологу следует ставить вопрос не о допустимости вакцинации (этот вопрос решает педиатр), а о наличии признаков прогрессирующей патологии: отрицательный ответ дает педиатру основание привить ребенка в срок; отвод правомерен только при выявлении афебрильных судорог, гидроцефалии или другого прогрессирующего заболевания ЦНС.
Аллергия у ребенка является поводом для отвода от прививок только до окончания острых проявлений и выхода в ремиссию (правила их проведения изложены ниже). При направлении к аллергологу следует ставить вопрос о степени активности процесса и необходимой терапии. Применение мазей со стероидами (а также с пимекролимусом -Элидел). стероиды в виде спреев или ингаляций не препятствует вакцинации.
Анемия атнментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки; после ее проведения ребенку следует назначить препарат железа. Тяжелая анемия (при уровне гемоглобина ниже 90 г/л) требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о характере терапии и времени вакцинации.
Недоношенность не яатяется противопоказанием к прививкам (см. ниже).
Желтуха новорожденного, как и гипербилирубинемия при благоприятном разрешении не могут быть поводом для отвода от прививки.
Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке обычно не возникает. В остальных случаях нарушение биоценоза кишечника вторично по отношению к непереносимости пишевых продуктов, нарушению всасывания лактозы и других углеводов, целиакии. синдроме раздражимой кишки. Анализы «на дисбактериоз» в этих случаях
124 бет
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
тем более при нормальном стуле) не проясняют причину расстройства. В любом случае изменения микробной флоры кала - не повод для отвода от прививки или ее отсрочки.
Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно, оно либо анатомический вариант, либо результат его послестрессовой гиперплазии, в обоих случаях диагноз «тимомегалия» неправомерен. Такие дети нормально отвечают на прививку и должны прививаться в срок.
Поддерживающее лечение антибиотиками, эндокринными, сердечными и т. п. средствами, а также низкими дозами системных стероидов у больных с ремиссией хронического заболевания не могут служить поводом для отвода от прививок.
Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях прививаемого не могут быть противопоказанием, как и указания на наличие в семейном анамнезе эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы, случаев смерть сибса в поствакцинальном периоде. Исключение - наличие в семье больного с иммунодефицитом
-требует обследования новорожденного до введения ему БЦЖ и замены ОПВ на ИПВ (в
т.ч. на 2-м году жизни).
В ФРГ к ложным противопоказаниям относят также контакт с инфекционным заболеванием, беременность матери прививаемого, а также инактивированных вакцин
-наличие иммунодефицита или иммуносупрессии [89]
