Iэтап: сестринское обследование (сбор информации)
При расспросе пациента медсестра выясняет обстоятельства возникновения приступа удушья.
II этап: выявление проблем пациента
Выявляются нарушенные потребности и проблемы пациента.
Возможные нарушенные потребности:
· физиологические:
- есть (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов)
- дышать (удушье, одышка)
- спать (приступы удушья по ночам, утром).
- двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке)
- избегать опасностей (возможность развития осложнений)
· психосоциальные:
- общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами - запахи духов)
- нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни)
- работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами)
Проблемы пациента:
· физиологические:
- удушье
- экспираторная одышка
- кашель с трудноотделяемой мокротой
- дискомфорт в носоглотке
- бледность
- цианоз
- слабость
- снижение физической активности
· психологические:
- депрессия из-за приобретенного заболевания
- страх неустойчивости жизнедеятельности
- недооценка тяжести состояния
- дефицит знаний о болезни
- страх из-за возможности возникновения повторных приступов
- дефицит самообслуживания
- уход в болезнь
- дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами,
- изменение образа жизни
· социальные:
- утрата трудоспособности, инвалидизация
- материальные трудности в связи со снижением трудоспособности
- социальная изоляция
- невозможность смены места жительства
· духовные:
- дефицит духовного участия
· приоритетные:
- удушье
· потенциальные:
- риск развития осложнений: бронхоастматического статуса, спонтанного пневмоторакса, эмфиземы легких, острой дыхательной недостаточности
III этап: планирование сестринских вмешательств
Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.
IV этап: выполнение сестринских вмешательств
Сестринские вмешательства:
- зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов (гидроксид алюминия, фенобарбитал), выполнение инъекций (в/в глюкокортикоиды, раствор глюкозы 40%, в/в капельно 5 %) и т.п.;
- независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента, и другие;
- взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации аллерголога, обеспечение проведений исследований.
V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств
Медсестра оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств: возможно запланированы не все вмешательства, которые помогли бы достичь цели, либо неправильно определена приоритетная проблема.
Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой
Измерение АД
Цель: диагностическая.
Показания: назначение врача, профилактические осмотры.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые | Установление контакта с пациентом |
| 2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения процедуры | Психологическая подготовка к манипуляции |
| 3. Получить согласие на процедуру | Соблюдение прав пациента |
| 4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке | Обеспечение достоверности результата |
| 5. Подготовить необходимое оснащение | Обеспечение эффективного проведения процедуры |
| 6. Вымыть и осушить руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 7. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы | Проверка исправности и готовности аппарата к работе |
| 8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом | Обеспечение инфекционной безопасности |
| II. Выполнение процедуры 1. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2—3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты); закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца (или 1 палец у детей и взрослых с малым объемом руки). Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке | Исключение возможной недостоверности результатов (каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм рт.ст.). Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжету и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности результата |
| 2. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки) | Обеспечение максимального разгибания конечности |
| 3. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой впадины и слегка прижать к коже в этом месте (не прилагая усилий) мембрану фонендоскопа | Обеспечение достоверности результата |
| 4. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжету воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжете (по показаниям манометра) не превысит на 30 мм рт.ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация | Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверности результата |
| 5. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжеты со скоростью 2—3 мм рт.ст./с, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра | Обеспечение достоверности результата |
| 6. При появлении первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале манометра числа и запомнить их — они соответствуют показателям систолического давления | Обеспечение достоверности результата. Значения систолического давления должны совпадать с показателями манометра, при которых исчезла пульсация в процессе нагнетания воздуха в манжету |
| 7. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастолического давления, соответствующие ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15—20 мм рт.ст. относительно последнего тона | Обеспечение достоверности результата |
| 8. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе — систолическое давление; в знаменателе — диастолическое), например 120/75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два-три раза с интервалом 2—3 мин. Зафиксировать средние показатели | Обеспечение достоверного результата измерения АД |
| 9. Сообщить пациенту результат измерения. Внимание! В интересах пациента не всегда сообщают достоверные данные, полученные при исследовании | Обеспечение права пациента на информацию |
| III. Окончание процедуры 1. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 2. Вымыть и осушить руки | Обеспечение инфекционной безопасности |
| 3. Сделать запись, отразив в ней полученные результаты и реакцию пациента | Обеспечение преемственности наблюдения |
Примечание. При первом визите пациента следует измерить ему давление на обеих руках, в дальнейшем — только на одной, отмечая, на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асимметрии все последующие измерения проводить на руке с более высокими показателями. В противном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей руке».
Измерение роста пациента
Цель: оценка физического развития.
Показания: поступление в стационар, профилактические осмотры.
Оснащение: ростомер, ручка, история болезни. Проблема: пациент не может
стоять.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту предстоящую процедуру, получить согласие. Оценить возможность пациента участвовать в процедуре | Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента |
| 2. Подготовить ростомер: постелить клеенку или одноразовую салфетку под ноги. Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам необходимо распустить волосы | Обеспечение профилактики внутрибольничной инфекции. Обеспечение достоверных показателей |
| II. Выполнение процедуры 1. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ее тремя точками (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством) | Обеспечение достоверных показателей |
| 2. Встать справа либо слева от пациента | Обеспечение безопасной больничной среды |
| 3. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы располагались на одной линии, параллельно полу | Обеспечение достоверных показателей |
| 4. Опустить на голову пациента планшетку, зафиксировать ее, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, соответствующие числам, расположенным на уровне нижнего края планшетки | Обеспечение условий для получения результата. Обеспечение охранительного режима |
| 5. Сообщить полученные данные пациенту | Обеспечение прав пациента |
| III. Окончание процедуры 1. Записать полученные данные в историю болезни | Обеспечение преемственности сестринского ухода |
Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводится в положении сидя. Следу предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. И мерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.
Практическая часть
Наблюдение из практики №1
Пациентка О., 48 лет, находится в эндокринологическом отдалении с диагнозом: «Гипотиреоз».
При сестринском обследовании выявлены жалобы на: сонливость, слабость, апатию, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания. Пациентка угнетена, на вопросы отвечает правильно, но замедленно.
Объективно: сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,2°С. Рост 164 см, вес 88 кг (ИМТ 32,7 кг/м2). Кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые, редкие. Ногти ложкообразной формы. Кисти и стопы на ощупь холодные. Пульс 56 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 минуту.
Нарушенные потребности:
- есть (необходимость соблюдения диеты),
- спать, отдыхать (сонливость),
- быть здоровой,
- избегать опасности,
- общаться,
- работать.
Проблемы настоящие:
сонливость, слабость, апатия, увеличение массы тела, нарушение памяти и внимания, дефицит знаний о заболевании
Потенциальная проблема: риск развития ИБС.
Приоритетная проблема: дефицит знаний о заболевании.
Краткосрочная цель:
пациентка продемонстрирует знания о своем заболеваниик концу недели.
| Сестринские вмешательства | Мотивация |
| 1. Правильно и своевременно выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
| 2. Обеспечить физический и психический покой | Для комфортного состояния пациентки |
| 3. Обеспечить доступ свежего воздуха по 30 мин 3 раза в день | Для обогащения воздуха кислородом |
| 4. Обеспечить соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е | Для нормализации обменных процессов, повышения защитных сил организма |
| 5. Обеспечить пациентку популярной литературой по данному заболеванию | Для улучшения общего самочувствия пациентки |
| 6. Познакомить пациентку с больным гипотиреозом, адаптированным к своему заболеванию | Для психоэмоциональной поддержки |
| 7. Обеспечить психологическую поддержу со стороны семьи | Для эффективного лечения |
| 8. Наблюдать за внешним видом и состоянием (пульс, АД, ЧДД) | Для динамичного наблюдения и ранней диагностики осложнений |
| 9. Обеспечить выполнение программы ЛФК | Для восстановления внутренних органов |
Оценка: пациентка знает причины и особенности течения заболевания к концу недели. Цель достигнута.
Наблюдение из практики №2
