У больных с циклотимией могут иметь место все симптомы биполярных расстройств: депрессивные, маниакальные и смешанные состояния. Ниже приводятся диагностические критерии для циклотимии:
А. Наличие по меньшей мере в течение 2 лет (1 год для детей и подростков) многочисленных гипоманиакальных эпизодов (отвечающих всем критериям маниакального приступа; кроме критерия В, который указывает на выраженные нарушения) и многочисленных периодов депрессивного настроения или потери интереса или чувства удовольствия, не отвечающих критерию А для тяжелого депрессивного приступа.
Б. Отсутствие в течение 2 лет (1 год для детей и подростков) расстройства периода без гипоманиакальных или депрессивных симптомов в течение более чем 2 мес подряд.
В. Отсутствие отчетливых указаний на наличие тяжелого депрессивного приступа или маниакального приступа в течение первых 2 лет расстройства (1 год для детей и подростков). Отметьте: после минимального периода циклотимии может быть наложение маниакального или тяжелого депрессивного приступа; в этих случаях ставится дополнительный диагноз биполярного расстройства или биполярного расстройства, ДНО.
Г. Отсутствие наложения хронического психотического расстройства, такого как шизофрения или бредовое расстройство.
Д. Нельзя установить наличие какого-либо органического фактора, который лежал бы в основе или поддерживал данное расстройство (например, повторная интоксикация наркотиками или алкоголем).
Исследование психического статуса проводится так же, как это было описано для депрессивных и маниакальных приступов в предыдущем
-361-
разделе. Симптомы часто могут быть почти такими же тяжелыми, как при биполярном расстройстве, но по своей продолжительности они не отвечают критериям этого расстройства. Приблизительно у половины больных циклотимией в качестве основного симптома наблюдается депрессия, и эти больные наиболее часто прибегают к помощи психиатра, чтобы избавиться от депрессии. Некоторые больные циклотимией сразу обнаруживают симптомы гипоманиакальности, и они менее часто обращаются к врачу, чем те больные, первичным расстройством у которых является депрессия. Иногда, но редко, наблюдается, что больные страдают и маниакальными, и депрессивными расстройствами одинаковой длительности. Почти у всех больных циклотимией отмечаются периоды смешанной симптоматики с выраженной раздражительностью. Большинство больных циклотимией, обращающихся к психиатру, не преуспевают в профессиональной деятельности и социальной жизни из-за своего заболевания. Некоторые больные циклотимией, однако, достигают больших успехов, поскольку могут работать много часов подряд и мало спать. Способность отдельных личностей более успешно справляться с проявлениями этого заболевания зависит от множества индивидуальных, социальных и культурных факторов. В целом циклотимия препятствует счастью и успеху.
Жизнь большинства больных циклотимией очень трудна. Циклы при циклотимии обычно значительно короче, чем при биполярном расстройстве. Смена настроения происходит резко, иногда в течение нескольких часов и не подчиняется никаким закономерностям. Случайные периоды нормального настроения по своей природе представляют собой непредсказуемые изменения настроения, которые иногда вызывают у больного значительный стресс. Он часто ощущает, что его настроение «вышло из-под контроля». В периоды раздражительности и смешанной симптоматики больные бывают конфликтны, без всякой причины ссорятся с друзьями, членами семьи и с сотрудниками.
Хотя многие больные обращаются к психиатру, чтобы облегчить депрессию, часто у них возникают трудности, связанные с хаосом, обусловленным наблюдающимися у них маниакальными эпизодами. Важно, чтобы клиницист тщательно проанализировал, правильно ли поставлен диагноз циклотимии в тех случаях, когда у больных наблюдаются проявления, сходные с теми, которые характерны для социопатических расстройств поведения. Типичной жалобой являются трудности в семейных отношениях и во взаимоотношениях с окружающими, так как больные часто бывают неразборчивы в связях и раздражительны в состояниях мании и смешанной симптоматики. Хотя существуют анекдотические сообщения о повышении продуктивности и творческой активности больных в гипоманиакальном состоянии, большинство врачей отмечают, что их больные дезорганизованы, и их деятельность малоэффективна на работе и в школе в эти периоды. Злоупотребление алкоголем и наркотиками очень характерно для больных циклотимией, так как они используют эти вещества для самолечения (например, алкоголь, бензодиазепины, марихуану) или чтобы достигнуть даже большей стимуляции (например, с помощью кокаина, фенамина, галлюциногенов), когда они находятся в маниакальном состоянии. Зависимость развивается приблизительно у 5—10% циклотимических больных. Анамнез больных, страдающих циклотимией, изобилует передвижением по различным географическим областям, причастностью в прошлом ко многим религиозным культам и дилетантизмом. Следующий пример иллюстрирует это расстройство:
29-летний продавец был направлен к врачу своей девушкой, сестрой в психиатрической больнице, которая заподозрила у него наличие аффективного расстройства, хотя сам больной не хотел признать, что он «мрачная» личность. Он рассказывает, что с 14-летнего возраста у него появились чередующиеся постоянно циклы, которые он характеризует словами «хорошие и плохие времена». В течение «плохого» периода, обычно продолжающегося от 4 до 7 дней, он слишком много спал — по 10—14 ч в сутки, у него было мало энергии, уверенности в себе и побуждений к чему-либо — «просто растительная жизнь», как он назвал это состояние. Часто у него наблюдались резкие изменения, преимущественно когда он просыпался рано утром, на 3 или 4 дня в виде повышенной самоуверенности, осознания своей социальной значимости, неразборчивости в связях и обостренного мышления — «мысли вспыхивали в моем мозге». В такие времена он прибегал к алкоголю, чтобы усилить эти ощущения и для того чтобы заснуть. Иногда «хорошие периоды» длились по 7—10 дней, но завершались вспышками раздражительности и враждебности, которые часто были предвестниками возвращения к «плохим временам». Он употребляет часто марихуану, которая, как он считает, помогает ему «приспособиться» к нормальной жизни.
В школе у него отмечались колебания в учебе, в результате которых он был признан способным студентом, но его успеваемость оценена как средняя из-за «нестабильной мотивации». Его профессиональная деятельность в качестве продавца машин также была неровной, с «хорошими днями», сменяемыми «плохими днями», хотя и во время «хороших дней» он иногда начинал спорить с покупателями, и терял сделки, которые казались уже почти завершенными. Хотя во многих кругах он считался очаровательным, но отдалялся от друзей, когда бывал раздражителен и враждебен. Он пренебрегал правилами общественной жизни в «плохие» дни и сразу же начинал выполнять их в «хорошие» периоды».
Обсуждение. У больного в течение последних 2 лет наблюдались многочисленные периоды, в течение которых имела место симптоматика, характерная как для депрессивных, так и для маниакальных эпизодов. «Хорошие» дни характеризовались чрезмерной самоуверенностью, повышенной оценкой своей социальной значимости, неразборчивыми связями и обостренным мышлением. Хотя симптоматика этих периодов очень близка к той, которая отвечает критериям для маниакальных эпизодов, она недостаточно тяжела для того, чтобы был поставлен диагноз биполярного расстройства. Сходным образом, «плохие дни», характеризующиеся чрезмерной сонливостью и отсутствием энергии, уверенности в себе и мотивации, недостаточно тяжелы и продолжительны для того, чтобы отвечать критериям тяжелого депрессивного приступа. Более того, короткие циклы следуют друг за другом в перемежающемся порядке, без какой-либо закономерности, оставаясь в основе своей хроническими. Таким образом, подходящим диагнозом является циклотимическое расстройство. Диагноз по DSM-III-R: Ось I: Циклотимическое расстройство.
-363-
Течение и прогноз
Циклотимия наиболее часто начинается постепенно, в позднем подростковом возрасте или в возрасте примерно 20 лет. Ретроспективно больные описывают себя в раннем детстве как сенситивных, гиперактивных или мрачных. Наличие циклотимии в раннем подростковом возрасте и ранней юности может обусловить возникновение очень тяжелых отношений с семьей и друзьями и, как результат этого, плохую успеваемость в школе и неуспешность в работе. Реакция больных на это расстройство на протяжении жизни бывает разной; больные с более адаптивными стратегиями, позволяющими справиться с болезнью, или с хорошими механизмами защиты эго имеют лучший прогноз. Приблизительно 40— 50% циклотимических больных, леченных антидепрессантами, переживают маниакальные или гипоманиакальные эпизоды. Приблизительно у одной трети больных циклотимией развивается тяжелое расстройство настроения, обычно биполярное расстройство II, т. е. тяжелый депрессивный приступ с гипоманиакальными эпизодами.
Диагноз
В DSM-III-R, как указывалось выше, содержится наличие или отсутствие определенных критериев для циклотимии. Требуется 2-летний период необычно приподнятого, экспансивного или раздражительного настроения с многочисленными эпизодами депрессивного настроения и без периода отсутствия симптоматики, продолжающегося более чем 2 мес. Эти симптомы не должны отвечать ни критерию тяжелого депрессивного, ни маниакального эпизода. По определению, не должно быть никаких психотических проявлений, а также не должно быть никакого органического фактора, который обусловливал бы эту симптоматику, никакого препарата. Подтипов циклотимии в DSM-III-R не выделяется.
Дифференциальный диагноз
При наличии циклотимических симптомов необходимо исключить органический психосиндром (например, припадки) и злоупотребление наркотиками (например, кокаином, фенамином и стероидами). Следует также рассмотреть пограничные состояния, антисоциальные, нарциссические расстройства личности ^расстройства личности в виде склонности к демонстративности и театральности, когда ставится диагноз циклотимии. Паттерн в виде хаотического поведения и нестабильных взаимосвязей с окружающими, отвечающий критерию для пограничного расстройства личности, может на самом деле быть проявлением циклотимии, которая реагирует на терапию литием. Дефицит внимания с гиперактивностью является расстройством, которое очень трудно отдифференцировать от циклотимии у детей и подростков. Применение стимуляторов помогает большинству больных, страдающих расстройством в виде дефицита внимания с гиперактивностью, и вызывает усиление проявлений у большинства больных с циклотимией.
Клинический подход
Хотя индивидуальная психотерапия сама по себе обычно не считается эффективной для циклотимии, она очень часто помогает больным лучше осознать свои колебания настроения и последствия, которые наблюдаются в результате их поступков, по отношению к окружающим. Вследствие хронической природы данного расстройства больным часто требуется лечение на протяжении всей жизни. Семейная и групповая терапия также могут быть полезными в отношении поддержки, обучения и лечения этих больных и тех, кто за ними ухаживает.
Для лечения циклотимии применяют также литий. Приблизительно 60% больных реагирует на литий в диапазоне его содержания в сыворотке в количестве 0,7—1,0 мгэкв/л. Лечение депрессивных больных с циклотимией антидепрессантами должно проводиться с осторожностью из-за возможности возникновения гипоманиакальных или маниакальных эпизодов.
-365-
Глава 11
