Соматические заболевания. Депрессивные симптомы могут возникать при многих неврологических и соматических нарушениях, а также под влиянием психофармакологических веществ.
Неврологические, соматические и фармакологические факторы, которые могут обусловливать депрессивный синдром, следующие. Неврологические: деменции (включая болезнь Альцгеймера), эпилепсия*, синдром Фара*, болезнь Ге-нтингтона*, гидроцефалия, инфекции (включая вирус СПИДа и нейросифилис)*, мигрень*, рассеянный склероз*, нарколепсия, неоплазмы*, болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, ночное удушье, инсульт*, травма*, болезнь Вильсона*; эндокринные: андреналовые расстройства (болезнь Аддисона, Кушинга*), гиперальдостеронизм, расстройства, связанные с менструациями*, паратиреоидные нарушения (гипер- или гипо-), послеродовые*, тиреоидные расстройства (гипотиреоз и «апатичный» гипертиреоз*); инфекции и воспаления: синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)*, мононуклеоз, пневмония-вирусная и бактериальная, ревматоидный артрит, артериит Съегрена, системная красная волчанка*, височный артериит, туберкулез; различные соматические факторы—рак (особенно поджелудочной железы и других желез внутренней секреции), сердечно-легочная недостаточность, порфирия, уремия (и другие заболевания почек)*, дефицит витаминов (В12, С, соли фолиевой кислоты, никотиновой кислоты, тиамина)*; фармакологические (представляющие собой лекарственные вещества): анальгетики (антивоспалительные средства, ибупрофен, индометацин, опиаты, фенацетин; антибактериальные), противогрибковые препараты: ампициллин, этионамид, гризеофульвин, метронидазол, наликсидовая кислота, фурадонин, стрептоцид, стрептомицин, сульфаметоксазол, сульфонамиды, тетрациклин; антигипертензивные (сердечные) препараты: альфа-метилдофа, бета-блокаторы, клофелин, препараты наперстянки, октадин, апрессин, лидокаин, празозин, новокаинамид, резерпин, антинеопластические вещества: азатиоприн, С-аспарагиназа, блеомицин, триметоприм, винкристин; неврологические/психиатрические средства: мидантан, баклофен, бромокриптин, карбамазе-пин, леводопа, нейролептики/бутирофеноны, фенотиазины, оксииндолы/дефенин, седативные/снотворные вещества (барбитураты, бензодиазепины, хлоралгидрат), стероиды/гормоны: кортикостероиды (включая АКТГ), принимаемые внутрь контрацептивные вещества, преднизолон, триамцинолон; различные другие вещества: диакарб, холины, циметидин, ципрогенптадин, тетурам, стимуляторы (фенамин,).
_________________________________________________________________
*Отмечены факторы, которые могут также явиться причиной маниакального состояния.
Многие депрессивные больные сначала обращаются к своему врачу по поводу соматического заболевания. Большинство причин органического характера могут быть выявлены путем тщательного изучения истории болезни депрессивного больного, детального исследования физического и неврологического состояния и обычных анализов крови и мочи.
Наиболее частыми неврологическими заболеваниями, проявлениями которых может быть депрессия, могут быть дрожательный паралич (болезнь Паркинсона), деменции (включая болезнь Альцгеймера), эпилепсия, инсульты, опухоли. Приблизительно 50—75% больных дрожательным параличом имеют депрессивные симптомы, которые не обнаруживают корреляции со степенью физических нарушений. возрастом или продолжительностью болезни,, но коррелируют с нарушением показателей нейропсихологических тестов. Эти депрессивные симптомы могут «маскироваться» почти такими же двигательными нарушениями, развивающимися при дрожательном параличе. Депрессивные проявления часто снижаются под влиянием антидепрессантов и ЭСТ.
Обычно «псевдодеменцию». наблюдающуюся при депрессии, легко отличить от деменции при таком заболевании, как болезнь Альцгеймера, по клиническим признакам. Нарушения когнитивной функции при депрессии имеют более острое начало, имеются также и другие симптомы депрессии, например, самообвинение. Суточные колебания нарушений когнитивной функции, которые бывают при депрессиях, обычно отсутствуют при первичных деменциях. Депрессивные больные с когнитивными нарушениями обычно не стесняются отвечать на вопросы («Я не знаю»), тогда как больные деменцией пытаются конфабулировать. У депрессивных больных память на текущие и прошлые события нарушается одинаково; у дементных больных больше страдает память на текущие события, чем на прошлые. И, наконец, депрессивного больного можно натренировать так, что память у него улучшится, тогда как в отношении дементного больного этого сделать не удается.
Нарушения, наблюдающиеся у больных височной эпилепсией в межприступ-ный период, могут также напоминать депрессивное расстройство, особенно если эпилептический фокус расположен справа. Депрессия обычно сопутствует инсультам, особенно в течение двух первых лет. Она более часто наблюдается при поражении передних (чем задних)отделов мозга, при локализации очага в левом полушарии, и эту депрессию обычно удается купировать с помощью антидепрессантов. Депрессивные проявления довольно часто наблюдаются при опухолях диэнце-фальных и височных отделов.
Невозможность получить хорошую клиническую историю болезни или изучить особенности жизни больного и сложившуюся ко времени болезни ситуацию может привести к диагностическим ошибкам. У подростков с депрессивными проявлениями надо исключить мононуклеоз. У мужчин и женщин с очень низкой массой тела надо проверить почечную и тиреоидную функции. Гомосексуалистов, бисексуалoв и наркоманов надо исследовать на СПИД; больных пожилого возраста—на наличие вирусной пневмонии.
Как было показано выше, очень многие препараты также могут вызывать депрессию. Очень хорошим принципом является тот, который позволяет считать, что каждый препарат, который больной принимает, может быть фактором, обусловливающим расстройство настроения. Депрессию часто вызывают сердечные средства, антигипертензивные, седативные, снотворные, антипсихотиче-ские, антипаркинсонические, анальгетики, антибактериальные и антинеопластические препараты.
Психические заболевания. Депрессия может быть проявлением практически каждого из психических расстройств, перечисленных в DSM-III1-R, но оcобенно важную роль при дифференциальном диагнозе играют следующие психические расстройства, которые чаще всего сопровождаются депрессией: нарушение адаптации с депрессивным настроением, злоупотребление алкоголем, нервная анорексия, биполярное расстройство, булимия, наркомания, дистимия, циклотимия, тяжелое депрессивное расстройство, шизоаффективные расстройства, шизофрения, шизофрениформное расстройство, соматогенное нарушение. Лучше всего проводить дифференциалльный диагноз, сверяя каждый синдром
-343-
по руководству, указанному в DSM-III1-R. Возможно, что наибольшие трудности вызывает дифференциальный диагноз между расстройством в виде тревожности (с депрессией) и депрессивным расстройством (с выраженной тревожностью). В пользу диагноза депрессии свидетельствуют положительный тест на подавление дексаметазона (DST), снижение латентности ФБС на ЭЭГ сна, а также отрицательная реакция не вливание лактата. Нарушения, наблюдающиеся при утрате близкого человека, не рассматриваются как психические расстройства, хотя приблизительно одна треть переживших эту утрату супругов в течение какого-то времени находится в состоянии, отвечающем критериям депрессивного расстройства. У некоторых лиц, у которых сначала наблюдается неосложненная реакция на утрату близкого человека, может впоследствии развиться тяжелое депрессивное расстройство. Однако этот диагноз им не ставится до тех пор, пока не наступит облегчение реакции на перенесенное горе; дифференцирование проводится на основе тяжести и длительности симптоматики. Проявлениями, связанными с депрессивным расстройством на почве неразрешившегося горя по поводу утраты, могут быть идеи собственной никчемности, суицидальные мысли, значительные нарушения профессиональной деятельности, психомоторная заторможенность, приписывание себе поступка (а не оплошности), из-за которого произошла смерть, мумификация (содержание вещей умершего в том виде, как они остались после его смерти) и особенно тяжелая реакция в годовщину смерти.
