Диагноз. Для того чтобы поставить диагноз: тяжелое депрессивное расстройство, как было приведено выше, согласно DSM-III-R требуется наличие приступа депрессии и отсутствие либо маниакального, либо отчетливого гипоманиакального эпизодов. Ниже приводятся описания подтипов единичного приступа, повторных приступов или сезонных вспышек, взятые из DSM-III-R. Диагностическими критериями для тяжелого депрессивного расстройства, единичный приступ, являются следующие: Для описания текущего статуса используйте коды тяжелого депрессивного приступа (пятая цифра).
А. Единичный приступ тяжелой депрессии.
Б. Отсутствие когда-либо маниакального эпизода или отчетливо гипоманиакального эпизода. Определите, имеется ли сезонность. Соотнесите с приведенными выше диагностическими критериями для тяжелого депрессивного расстройства Диагностическими критериями для тяжелой депрессии с повторными приступами являются следующие: Для описания текущего статуса используйте коды тяжелого депрессивного приступа (пятая цифра).
А. Два или более депрессивных приступов, каждый из которых отделен по меньшей мере двумя месяцами возвращения к более или менее нормальной жизни. (Если имел место тяжелый депрессивный эпизод в прошлом, текущий приступ депрессии необязательно должен отвечать всем критериям тяжелого депрессивного приступа.)
Б. Никогда не было маниакального приступа или отчетливого гипоманиакального приступа. Определите, имеется ли сезонность.
-335-
Соотнесите с приведенными выше диагностическими критериями для тяжелого депрессивного расстройства.
Диагностическими критериями для сезонных приступов являются:
А.. Имеется регулярная временная связь между началом приступа биполярного расстройства (включая биполярное расстройство, другие названия для которого отсутствуют, ДНО, неуточненное) или повторное тяжелое депрессивное расстройство (включая депрессивное расстройство, для которого другое название отсутствует, ДНО, неуточненное) и определенный 60-дневный период в году (например, регулярное возникновение депрессии между началом октября и концом ноября). Отметьте: Не включать случаев, в которых имеет место отчетливое влияние связанных с временем года психосоциальных стрессов, например, постоянная безработица зимой.
Б. Полная ремиссия (или смена депрессии манией или гипоманией), также появляющаяся в течение определенного 60-дневного периода года (например, депрессия исчезает от середины февраля до середины апреля).
В. Имелось по меньшей мере три приступа расстройства настроения в течение трех остальных лет, показавшие зависимость от времени года, как определено в А и Б, по меньшей мере два из них наблюдались в следующие друг за другом годы. Г. Зависящие от времени года приступы расстройств настроения, как описано выше, численно превосходящие все не зависящие от сезона приступы подобных расстройств; отношение между ними может превышать 3:1.
Диагностические критерии для кодов тяжелого депрессивного приступа:
Пятая цифра числового кода и критерии степени тяжести текущего состояния биполярного расстройства, депрессии или тяжелого депрессивного расстройства.
1—Легкое: очень мало проявлений, если они вообще есть, сверх тех, которые- требуются, чтобы поставить диагноз, и симптомы, в результате которых появляется лишь незначительное нарушение деятельности в профессиональном плане или в области обычной социальной активности или во взаимоотношениях с другими людьми.
2—Умеренное: симптоматика или нарушения деятельности между «легкими» и «тяжелыми».
3—Тяжелое, без психотических проявлений: наличие нескольких симптомов, кроме тех, которые необходимы, чтобы поставить диагноз, и симптомы, которые значительно влияют на нарушение профессиональной деятельности или на обычную социальную активность или на взаимоотношения с другими людьми.
4—Тяжелое, с психотическими проявлениями: бред или галлюцинации. Если возможно, определите, являются ли психотические проявления конгруэнтными настроению или неконгруэнтными
КОНГРУЭНТНЫЕ НАСТРОЕНИЮ ПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: бред или галлюцинации, содержание которых полностью соответствует типичным депрессивным темам собственной никчемности, вины, болезни, смерти, нигилизма или заслуженного наказания.
НЕКОНГРУЭНТНЫЕ НАСТРОЕНИЮ ПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: бред или галлюцинации, содержание которых не включает типичных депрессивных тем или собственной неполноценности, вины, болезни, нигилизма или заслуживаемого наказания.
Сюда входят такие симптомы, как бред преследования (не прямо связанный с депрессивными темами), вкладывание мыслей, передача мыслей по радио и бредовое ощущение, что мысли и поведение управляются извне.
5—В состоянии чистичиой ремиссии: промежуточное положение между критериями «В состоянии полной ремиссии» и «Легкое» при отсутствии в прошлом дистимии. (Если тяжелый депрессивный приступ накладывается на дистимию, с того времени как тяжелый депрессивный приступ больше не отвечает всем критериям для этого заболевания, ставится диагноз только дистимии.)
6—В состоянии полной ремиссии: отсутствие выраженных признаков и симптомов расстройства в течение прошедших 6 мес.
О — Неуточненное.
Отметьте, что заболевание хроническое, если текущий приступ продолжался в течение двух следующих друг за другом лет без 2-месячного или более длительного периода, когда выраженная депрессивная симптоматика отсутствовала. Отметьте, что текущий приступ был меланхолического типа;
Кроме того DSM-III-R определяет тяжесть заболевания— легкую, умеренную, тяжелую без психотических проявлений, с психотическими проявлениями (указывая конгруэнтные настроению или неконгруэнтные настроению бред или галлюцинации), в состоянии частичной ремиссии, в состоянии полной ремиссии, хроническую или неуточненную. Диагноз депрессивного расстройства, нигде более не классифицируемого, другое название отсутствует (ДНО) или неуточнено, используется для расстройств с депрессивными проявлениями, которые не отвечают критериям ни одного из специфических расстройств настроения или смежных расстройств с депрессивным настроением. Повторные приступы дистимии могут служить примером этих расстройств. Диагностическими критериями для депрессивных расстройств,
-337-
более нигде не классифицируемых (ДНО), неуточненных, являются: расстройства с депрессивными проявлениями, которые не отвечают критериям никакого из специфических расстройств настроения или смежных расстройств с депрессивным настроением. Примеры:
1) тяжелый депрессивный приступ, накладывающийся на резидуальную шизофрению;
2) повторное, легкое депрессивное расстройство, которое не отвечает критерию для дистимии;
3) не связанные со стрессом депрессивные эпизоды, которые не отвечают критериям для тяжелого депрессивного приступа. Отметьте, есть ли сезонность. Соотнесите с приведенными выше критериями для тяжелого депрессивного расстройства.
Подтипы. Для разделения депрессивных больных на гомогенные группы предложен целый ряд подтипов. Выше приводились диагностические критерии для меланхолии (DSM-III-R), выделяя на основе этих симптомов подтип депрессии. Больные с меланхолическим подтипом особенно хорошо реагируют на соматическую терапию.
Разработаны различные системы определения прогноза для данного больного. Существует дифференцирование на эндогенных, реактивных, психотически-невротических, а также первичных и вторичных, осуществляемое по специальным схемам. Континуум эндогенность—реактивность является дискуссионным, поскольку соответственно ему эндогенная депрессия является «биологической», а реактивная депрессия «психологической», основанной преимущественно на наличии или отсутствии явного стресса, ускоряющего заболевание. Другие симптомы эндогенной депрессии заключаются в колебаниях настроения в зависимости от времени суток, наличии бреда, психомоторной замедленности, пробуждений ранним утром и чувства вины; таким образом, эта симптоматика несколько напоминает выделяемую DSM-III-R категорию психотической депрессии с меланхолией. Симптомы реактивной депрессии включают изначальную бессонницу, тревогу, эмоциональную лабильность и множественные соматические жалобы. Деление на психотиков-невротиков отделяет более тяжело больных от менее тяжело больных. Первичная депрессия, согласно DSM-III-R, относится к заболеванию, называемому расстройством настроения, а вторичная депрессия является компонентом какого-либо другого психического или физического состояния. «Двойная депрессия» характеризует состояние, при котором тяжелое депрессивное расстройство накладывается на дистимию. «Депрессивный эквивалент» является симптомом или синдромом, который может явиться "forme fruste" депрессивного приступа. Например, триада из прогулов, потребления алкоголя и сексуальной неразборчивости у подростков, которые раньше вели себя примерно, может быть эквивалентом депрессии, как и тревожность, наблюдаемая у детей после разлуки с матерью.
Совсем недавно описанный подтип, который может иметь как клиническое, так и научное значение,—сезонное аффективное расстройство, характеризующееся депрессией, психомоторным замедлением, гиперсомнией, а также гиперфагией, которые наступают осенью или зимой и ослабевают весной и летом. Эти депрессии могут быть связаны с нарушением световой регуляции мелатонина; их часто удается излечить методом депривации сна или светом. Лечение светом (фототерапия) состоит в продлении светового периода для больного путем воздействия на него яркого света дополнительно в течение 2—6 ч в день.
Биполярное расстройство
Диагноз. Как было показано выше, согласно DSM-III-R, для диагноза биполярного расстройства маниакального типа необходимо наличие маниакального приступа. Ниже приводятся диагностические критерии для биполярного расстройства, маниакальное состояние:
Для описания текущего статуса используйте коды маниакального приступа (пятая цифра).
В настоящее время (или совсем недавно) в маниакальном приступе (если маниакальный приступ имел место в прошлом, настоящий эпизод не обязательно должен отвечать всем критериям для маниакального приступа). Отметьте, имеется ли сезонность.
Соотнесите с вышеприведенными диагностическими критериями для маниакальных приступов.
Если в прошлом наблюдался маниакальный приступ, то настоящий маниакальный эпизод не обязательно должен отвечать всем критериям маниакального приступа. Ниже приводятся диагностические критерии для биполярного расстройства, депрессивное состояние:
Для описания текущего статуса используйте коды для тяжелого депрессивного приступа (пятая цифра).
А. Был один или более маниакальных приступов в прошлом.
Б. В настоящее время или совсем недавно имеет место тяжелый депрессивный приступ. Если в прошлом имел место тяжелый депрессивный эпизод, настоящий эпизод не обязательно должен отвечать всем критериям тяжелого депрессивного приступа.
Отметьте, есть ли сезонность.
Соотнесите с приведенными выше диагностическими критериями для тяжелого депрессивного приступа. Таким образом, для диагноза биполярное расстройство (депрессивный тип) требуется, чтобы в прошлом был один или более
-339-
маниакальных приступа при наличии в настоящее время депрессивного приступа (см. Диагностические критерии для маниакального приступа). Если в прошлом был тяжелый депрессивный приступ, настоящий эпизод может не отвечать всем критериям для тяжелого депрессивного приступа. Ниже приводятся диагностические критерии для биполярного расстройства, смешанный тип: Для описания текущего статуса используйте коды для маниакальных приступов (пятая цифра).
А. Настоящий (или только что закончившийся) приступ имел клиническую картину, полностью включавшую симптомы и маниакального, и тяжелого депрессивного приступов (за исключением того, что необходимая длительность для депрессивной симптоматики составляла 2 нед), которые сосуществовали в одно и то же время или быстро, в течение нескольких дней, непрерывно сменяли друг друга. Соотнесите с вышеприведенными диагностическими критериями для тяжелого депрессивного приступа и с диагностическими критериями для маниакального приступа.
Б. Значительно выраженные депрессивные симптомы, которые продолжаются по меньшей мере целый день. Отметьте, есть ли сезонность.
Таким образом, диагноз биполярное расстройство, смешанный тип, требует наличия обоих, полностью выраженных приступов — и маниакального, и депрессивного (который длится не менее целого дня), или же быстрого чередования этих синдромов через каждые несколько дней.
В DSM-III-R определяется также степень тяжести маниакального эпизода: легкая, умеренная, тяжелая без психотических проявлений (укажите, конгруэнтных настроению или неконгруэнтных настроению), частичная ремиссия, полная ремиссия и неуточненная.
Ниже приводятся диагностические критерии для кодов маниакального приступа: пятая цифра числовых кодов используется для обозначения степени тяжести текущего состояния при биполярном расстройстве, маниакальном или смешанном приступе:
1—Легкое: отвечает минимуму симптомов, являющемуся критерием для маниакального приступа (или почти отвечает, если в прошлом был маниакальный приступ).
1—Умеренное: чрезвычайное усиление активности или нарушение оценки своего поведения.
3—Тяжелое, без психотических проявлений: почти непрерывное наблюдение, чтобы обезопасить самого больного и окружающих.
4—Тяжелое, с психотическими проявлениями: бред, галлюцинации или кататонические симптомы. Если возможно, определите, являются ли бред и галлюцинации конгруэнтными настроению или неконгруэнтными настроению.
Конгруэнтные настроению психотические проявления: бред или галлюцинации, содержание которых полностью соответствует типичным маниакальным темам—необыкновенных достоинств, силы, знаний, признание себя божеством или великим человеком или уверенность в своей близкой связи с ними. Неконгруэнтные настроению психотические проявления: либо
а), либо б):
а) бред или галлюцинации, содержание которых не включает тем, типичных для маниакального состояния,—о необыкновенных достоинствах, силе, знаниях, отождествлении себя с богом или знаменитыми людьми или уверенность в тесной связи с ними. Содержанием являются бред преследования, без прямой связи с идеями величия, вкладыванием мыслей, а также бредовые ощущения относительно того, что их поведение управляется кем-то;
б) кататонические симптомы, например, ступор, мутизм, негативизм, нелепые позы.
5—В состоянии частичной ремиссии: в прошлом состояние отвечало всем критериям, но в настоящее время уже не отвечает, хотя некоторые признаки и симптомы еще сохраняются.
6—В состоянии полной ремиссии: в прошлом состояние отвечало всем критериям, но в настоящее время какие-либо проявления или симптомы расстройства отсутствуют по меньшей мере в течение последних 6 мес.
О — Неуточненное.
Биполярное расстройство, нигде более не классифицируемое, другое название отсутствует, ДНО, неуточненное, является резидуальной категорией для гипоманиакальных приступов, которые нигде более не классифицируются; диагностические критерии для него следующие:
Расстройство с маниакальными или гипоманиакальными проявлениями, которое не отвечает критериям для любого другого 'специфического биполярного расстройства. Примеры:
1) наличие не менее одного гипоманиакального приступа и не менее одного тяжелого депрессивного приступа, но никогда не циклотимии или маниакального приступа. Такие случаи обозначаются как «Биполярное расстройство II».
2) один или более гипоманиакальных приступов, но без циклотимии или наличия в прошлом либо маниакального, либо тяжелого депрессивного приступов,
3) маниакальный приступ, накладывающийся на бредовое расстройство, резидуальную шизофрению или психотическое расстройство, ДНО (неуточненное). Подтипы. Основными подтипами биполярного расстройства являются депрессивные, маниакальные и смешанные. Согласно другому делению, имеются подтипы «Биполяр I» и «Биполяр II».
-341-
Биполяр I —это синоним выделяемому в DSM-III1-R критерию для биполярного расстройства. Биполяр II относится к больным, которые имеют тяжелые депрессивные приступы и только гипоманиакальные эпизоды. Согласно DSM-III1-R, если такие больные не отвечают критериям для циклотимии, они диагностируются как страдающие биполярным расстройством ДНО (неуточненным). Биполяр II обнаружен в семьях пробандов, больных униполярными, биполярными расстройствами и расстройством Биполяр II. Высказано предположение, что больные расстройством Биполяр II имеют личностные нарушения, накладывающиеся на униполярное депрессивное расстройство.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
