Поведенческие (бихевиористические) теории

Бихевиористические или теории обучения тревожности породили некоторые наиболее эффективные способы лечения тревожных расстройств. В модели классического обусловливания есть пример, когда субъект, не имеющий никакой пищевой аллергии, съев в ресторане блюда из рака, чувствует себя очень плохо. Последующие попытки опять попробовать это блюдо сопровождаются у него появлением тошноты. Возможно, что у такого субъекта через генерализацию разовьется недоверие ко всякой пище вообще, кроме той, что готовит он сам. В качестве альтернативы этиологической возможности субъект может обучиться внутренней реакции тревожности, имитируя тревожные реакции своих родителей (социальная теория обучения). В любом случае лечение обычно представляет собой десенсибилизацию в какой-либо форме путем повторного предъявления анксиогенного стимула в сочетании с когнитивными психиатрическими подходами.

-375-

Экзистенциалистские теории

Экзистенциалистские теории тревожности обеспечивают отличную модель для расстройства в виде генерализованной тревожности, в которых отсутствует специфически идентифицируемый стимул, способный вызывать хроническое ощущение тревоги. Центральным звеном в экзистенциалистских теориях является то, что субъект начинает осознавать полнейшую «никчемность» своей жизни, что может вызывать даже более глубокий дискомфорт, чем признание своей неминуемой смерти. Тревожность является реакцией на необозримую пустоту существования и отсутствие значимости. Предполагается, что экзистенциальные переживания стали сильнее после развития ядерного вооружения.

 

Биологические теории

Вегетативная нервная система. Стимуляция вегетативной нервной системы (ВНС) вызывает определенные сердечно-сосудистые, мышечные, желудочно-кишечные и дыхательные нарушения: понос; головокружение; гипергидроз; гиперрефлексию; гипертензию; сердцебиение; зрачковый мидриаз; беспокойство (например, хождение из угла в угол); обморок; тахикардию; покалывание в конечностях; тремор; пустоту в желудке («мутит»); учащение мочеиспускания или его затруднение, задержку.

Эти периферические проявления тревожности не являются неожиданными для состояния тревожности, но и не обязательно коррелируют с субъективным ощущением тревожности. В первой трети XX в. Walter Connon продемонстрировал, что кошки, на которых натравливают лающих собак, обнаруживают поведенческие и физиологические признаки страха, связанные с высвобождением адреналина из надпочечников. James Lange создал теорию, согласно которой субъективная тревога является реакцией на эти периферические явления. В настоящее время считают, что тревожность центральной нервной системы предшествует периферическим проявлениям ее, за исключением специфического случая периферического заболевания (феохромоцитома). Многие больные с патологической тревожностью, особенно страдающие расстройством в виде приступов паники, которые выявляют повышение симпатического тонуса, более медленно адаптируются к повторяющимся стимулам и отвечают только на умеренные стимулы.

Нейротрансмиттеры. Большая часть фундаментальной научной информации относительно тревожности приобретена в экспериментах на животных, у которых формируют соответствующий поведенческий парадигм и используют психоактивные вещества. Одна такая модель тревожности представляет собой конфликтное воздействие на животного то позитивными (пища), то негативными (электрический ток) стимулами. Анксиолитические препараты (например, бензодиазепины) облегчают адаптацию животного к этой ситуации, тогда как другие вещества (фенамин) вызывают дальнейшее ухудшение поведенческих реакций животного. Эти исследования показали, что тревожность связана с тремя основными нейротрансмиттерами: норадреналином, ó-аминобутириновой кислотой (ГАБА) и серотонином.

Норадреналин. Синее пятно (locus ceruleus) варолиева моста содержит клеточные тела большинства норадренергических нейронов мозга. Нейроны далее идут в мозговую кору, лимбическую систему, мозговой ствол и спинной мозг. В синее пятно поступают сенсорные сигналы, связанные с болью и потенциально опасными ситуациями; оно передает данное воздействие во все структуры мозга, которые могут активироваться во время избегания таких ситуаций. В экспериментах на обезьянах стимуляция синего пятна вызывала реакцию страха; удаление пятна снижало эту реакцию.

Данные, касающиеся роли норадреналина в появлении тревожности у человека, противоречивы. Препараты, влияющие на норадреналин (например, трицикли-ческие антидепрессанты и ИМАО), оказывают хороший эффект на некоторые из тревожных расстройств. В одних исследованиях имеются данные о повышении метаболитов норадреналина (например, МОФЭГ) в моче; в других работах этого не находят. Ясно, однако, что введение изадрина и yohimbine обусловливает тревожность у человека и что клофелин, может снижать тревогу в некоторых ситуациях. В настоящее время проводят исследование определения идентичности поражения b-адренергических и a₂-адренергических рецепторов при специфических тревожных расстройствах.

ГАБА. ГАБА является основным нейротрансмиттером, который опосредует пресинаптическое торможение в ЦНС. ГАБАергаческие нейронные синапсы на пресинаптических терминалях обусловливают снижение количества трансмиттеров, высвобождаемого этими терминалями. Комплекс рецепторов ГАБА состоит из звена ГАБА, связывающего бензодиазепины, и хлоридных каналов. Стимуляция ГАБА рецептора заставляет ионы хлоридов проникать в нейрон, таким образом гиперполяризируя и тормозя этот нейрон. Бензодиазепины повышают сродство ГАБА с ее связывающим компонентом, чем достигается все большее поступление хлоридов в нейрон.

Эффективность бензодиазепинов в лечении тревожности указывает на то, что ГАБА причастна к патофизиологии этого расстройства. Звенья, связывающие бензодиазепины, находят по всему мозгу, причем их особенно много в гиппокампальных образованиях и префронтальной коре, а также в миндалине, гипоталамусе и таламусе.

На рецепторный комплекс ГАБА могут влиять другие анксиолитические вещества. Считается, что анксиолитический эффект барбитуратов является результатом их связывания с хлоридным каналом и увеличения времени, когда ионный канал открыт. Спирт, дифенин и вальпроевая кислота также могут действовать на комплекс ГАБА рецепторов. Высказано предположение, что имеются эндогенные лиганды для звеньев, связывающих бензодиазепины, которые могут либо повышать, либо снижать тревожность.

Этил-эфир-Р-карболиновой-З-карбоксиновой кислоты был обнаружен в моче у людей и мозге крыс. Эта молекула связывается с бензодиазепин-связывающими звеньями и называется «активным антагонистом», поскольку она фактически вызывает тревогу и припадки. Ro-15-1788 — недавно полученный антагонист бензодиазепинового рецептора, который блокирует эффекты бензодиазепинов, но сам не вызывает эффектов, противоположных бензодиазепиновому. Другими возможными эндогенными лигандами являются пурины, никотинамид, триптофан, а также энзогенные пептиды (например, ГАБА-модулин) и ингибитор, связывающий диазепам (ИСД).

Серотонин. Серотонинергические нейроны ядра шва в ростральном отделе мозгового ствола дают проекции к мозговой коре, лимбической системе (особенно миндалине и гиппокампу), а также к гипоталамусу. Введение серотонина животным вызывает у них проявления, сходные с тревогой. Эти данные не столь убедительны в исследованиях на человеке, хотя эффективность лечения антидепрессан-тами при расстройствах в виде панических реакций может быть связанной с серотонинергическими нейронами. Снижение числа звеньев, связывающих имипрамин (которое метит обратный захват серотонина), наблюдающееся в посмертной ткани мозга у больных, совершивших суицид, указывает на участие серотонина в тревожности и депрессии.

Другие нейротрансмиттеры. Усиление дофаминергической активности может быть связано с тревожностью, но оно не так специфически связано с расстройствами в виде тревожности. Психотропные вещества, которые блокируют дофаминовые рецепторы, неэффективны в лечении тревожных расстройств, хотя они могут снижать тревогу, связанную с психозом. Высказано предположение, что эндогенные опиоиды могут взаимодействовать с a₂-адренергическими связывающими звеньями и, таким образом, могут включаться в тревожность. Лечение тревожных

-377-

больных опиоидными агонистами и антагонистами на сегодняшний день еще не дало окончательных результатов относительно эффективности. Подобные тревожным симптомы изоляции героиновых наркоманов, однако, редуцируются клофелином, a₂-адренергическим агонистом. Другими нейротрансмиттерами, участвующими в тревожности, являются гистамин, ацетилхолин и аденозин. Аденозиновые рецепторы фактически могут быть действующим звеном анксиогенно-го влияния кофеина.

Аплизия. Предложена нейромедиаторная модель тревожности на основе изучения аплизии — морской улитки, которая реагирует на опасность убеганием, закрыванием в своей раковине и снижением пищедобывательного поведения. Эти виды активности могут быть обусловлены классическим способом, так что улитка отвечает на нейтральные стимулы так, как будто они сигнализируют об опасности. Проводится параллель между моделью классического обусловливания фобической тревожности у человека. Классическое обусловливание у аплизии показало наличие измеряемых изменений в пресинаптическом облегчении, в результате которого повышалось количество высвобождаемого нейротрансмиттера. Хотя морская улитка является простым животным, эта работа продемонстрировала экспериментальный подход к комплексным нейрохимическим процессам, потенциально включенным в тревожность.

Нейроанатомические структуры. Синее пятно ядра шва уже упоминалось при обсуждении норадреналина и серотонина соответственно, и в обеих структурах мозга обнаружены потенциальные звенья патологии для расстройств в виде тревожности. Однако следует помнить, что в интактном мозге человека каждая из этих анатомических структур участвует более чем в одной функции.

Лимбическая система. Лимбическая система имеет вход от синего пятна и ядра шва. В ней также очень высоко содержание бензодиазепин-связывающих звеньев. При удалении лимбической системы и височной коры наблюдается снижение уровня тревоги и агрессии; стимуляция этих областей приводит к большей выраженности этих видов поведения. Две зоны лимбической системы особенно хорошо изучены и описаны в литературе. Высказано предположение, что септогиппокампальный путь играет доминирующую роль в психофизиологии состояний тревожности, увеличение активности этого пути приводит к тревоге. Поясная извилина, согласно множеству экспериментальных данных, участвует в обсессивно-компульсивном расстройстве.

Кора мозга. Лобная кора мозга связана с парагиппокампальной областью, поясной извилиной и гипоталамусом, поэтому она, по-видимому, важна для возникновения тревоги. Височная кора мозга считается патофизиологическим звеном тревоги. Эта ассоциация основана на сходстве клинических и электрофизиологических проявлений у некоторых больных с эпилепсией лобной доли и обсессивно-компульсивным расстройством.

 

1 1.3. РАССТРОЙСТВА В ВИДЕ ПАНИЧЕСКИХ

РЕАКЦИЙ И АГОРАФОБИЯ

Критерием расстройства в виде панических реакций являются спонтанные, эпизодические и интенсивные периоды тревожности, обычно продолжающиеся менее часа. Такие приступы паники бывают часто по 2 раза в неделю у подверженных этому расстройству лиц, хотя могут возникать и реже и чаще. У больных с расстройствами в виде паники может «развиваться также агорафобия, связанная со страхом одиночества в общественных местах, особенно в ситуациях, когда из них будет трудно быстро выбраться. Установлено, что по меньшей мере ²/₃ больных с агорафобией страдают приступами панических реакций, а некоторые врачи считают, что панические приступы являются этиологическим фактором практически у всех агорафобических больных. Агорафобия часто вызывает у больных более тяжелую несостоятельность, чем фобические расстройства. В DSM-III-R содержатся диагностические критерии для расстройств в виде панических реакций с агорафобией, расстройств в виде панических реакций.

 

ИСТОРИЯ

До того как была в 1980 г. опубликована DSM-III, панические реакции и расстройство в виде генерализованной тревожности рассматривали как единое заболевание, называемое «неврозом тревожности». Выделение тревожных расстройств в DSM-III основано на многочисленных наблюдениях, показывающих, что определенные синдромы связаны с различными естественными причинами, семейным анамнезом, а также с тем, что, и это, по-видимому, является самым главным, по-разному отвечают на лечение. В частности, у больных с расстройством в виде панических. реакций наблюдаются явные приступы интенсивной тревоги, тогда как у больных с расстройством в виде генерализованной тревожности имеет место хроническая тревога. Более того, было отмечено, что расстройство в виде панических реакций поддается лечению трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминоксидазы, тогда как при генерализованной тревожности эти лекарства значительно менее эффективны. Однако недавние исследования показали, что и расстройства в виде генерализованной тревожности могут поддаваться терапии трициклическими антидепрессантами. Термин «агорафобия» был введен в 1871 г. для описания больных, которые боялись и не рисковали появляться в общественных местах без сопровождения друзей или родственников. Слово имеет греческое происхождение и означает «страх перед местом, где происходит торговля». Совпадение агорафобии и приступов паники было подмечено Зигмундом Фрейдом, в 1885 г. Важность этого наблюдения была вновь открыта, когда обнаружилось, что лечение трициклическими антидепрессантами

-379-

множества больных с приступами паники и агорафобией сопровождалось значительным улучшением обоих симптомокомплексов. В настоящее время предполагается, что у многих больных агорафобия развивается путем классического обусловливания после перенесенного приступа паники в общественном месте (например, на переполненном рынке).

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические данные, касающиеся панического расстройства и агорафобии, несколько запутаны, поскольку во многих исследованиях нет четкого указания на то, какая из групп исследовалась или обе группы вместе. Тем не менее считается, что расстройства в виде паники встречаются у населения приблизительно в 2%, хотя, по некоторым данным, достигают 5%. Больные с паническими расстройствами составляют до 15% из всех больных, обратившихся за помощью к кардиологу, 27% — из тех, которые обращаются к врачу по поводу общей практики психических расстройств, и от 5 до 25% больных лечат амбулаторно у психиатров. Панические расстройства без агорафобии встречаются одинаково часто у мужчин и женщин; для расстройства в виде панических реакций с агорафобией отношение заболевания у женщин к таковому у мужчин составляет 2: 1. Панические расстройства наиболее часто развиваются у молодых людей; средний возраст составляет примерно 25 лет, но любое расстройство может появляться практически в каждом возрасте.

Агорафобия встречается в 0,6%. По меньшей мере 2/3 больных агорафобией фактически страдают расстройством в виде панических реакций. Начало агорафобии обычно приходится на возраст между 20 и 29 годами и возникает она чаще у женщин, чем у мужчин. Во многих случаях агорафобия начинается после травмы.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Биологические теории

Поиску роли биологического фактора в этиологии расстройств в виде панических реакций способствовало успешное лечение этого расстройства антидепрессантами. Специфическая биологическая основа агорафобии еще не установлена. Три основных наблюдения, представляющие биологический интерес при панических реакциях, включающие отклонение по тесту на введение лактата, нарушение показателей, обнаруживаемых при сканировании мозга и совпадение пролапса митрального клапана с паническим расстройством, часто сосуществуют у этих больных. Кроме того, имеются данные, что вегетативная нервная система у некоторых больных с паническими расстройствами обнаруживает повышение симпатического тонуса, в результате чего замедляется адаптация к повторяющимся стимулам, а реакция наблюдается лишь на умеренные по интенсивности стимулы. Нейроэндокринные исследования в целом не обнаруживали нарушений в подавлении дексаметазона при панических реакциях, но имеются указания на приуменьшение реакции гормона роста на стимуляцию клофелином, так же как на снижение реакций пролактина и гормона, стимулирующего тиротропин при введении тиротропин-рилизинг гормона.

Введение лактата. Как отмечалось ранее, больные с тревожными расстройствами имеют слабую толерантность к физическим упражнениям и выделяют много молочной кислоты, в результате чего после упражнений может развиться приступ паники. Современные исследования показывают, что введение лактата натрия вызывает приступы паники у 70% больных паническими расстройствами и только у 5% здоровых. Хотя раннее повышение концентрации лактата в сыворотке или снижение концентрации кальция рассматривались как химическая основа этой реакции, теперь считают, что введение лактата вызывает патологическое повышение норадреналина у предрасположенных субъектов. Вдыхание СО; людьми с предрасположенностью также вызывает тревогу, панику и пролапс ми-трального клапана. Хотя механизмы этих реакций пока неизвестны, показано, что вдыхание СОд увеличивает частоту разряда нейронов в синем пятне.

Сканирование мозга. В одном исследовании церебрального кровотока показано, что у больных паническими расстройствами с позитивной реакцией на введение лактата обнаруживается повышение кровотока в правой (недоминантной) парагиппокампальной области. У этих больных отмечалось также общее усиление матаболизма. Эти результаты не удается получить у больных с паническими расстройствами, но с отрицательной реакцией на введение лактата. Эти данные соответствуют результатам нейроанатомического и нейрохимического исследований в том, что парагиппокампальная область содержит как входные (энториальная кора), так и выходные (субикулюм) тракты из гиппокампа. Наличие латеральных различий подтверждается одним исследованием церебрального кровотока нормальных лиц, которым вводились бензодиазепины. Было обнаружено понижение кровотока только справа, особенно во фронтальной области. В ходе одного исследования с помощью позитронной эмиссионной топографии (ПЭТ) у людей выявлено, что в норме при небольшой тревожности имеет место повышение метаболической активности лобной доли, но когда уровень тревожности повышается, метаболическая активность снижается.

Пролапс митрального клапана. Пролапс митрального клапана является гетерогенным синдромом, состоящим из пролапса листков одного из митральных клапанов, в результате чего наблюдается среднесистолический добавочный тон при выслушивании сердца. Пролапс митрального клапана обычно наблюдается при заболеваниях соединительной ткани, таких как болезнь Марфана и Элерса — Данлоса. Он отмечается у 50% больных с расстройствами в виде панических реакций, но только у 5% населения в целом. Хотя пролапс митрального клапана протекает бессимптомно приблизительно у 20% больных, симптомы сердечной и дыхательной недостаточности, связанные с ним, отчетливо выступают у больных с паническими расстройствами. Пролапс митрального клапана и панические расстройства имеют генетический компонент и встречаются чаще у женщин, чем у мужчин. Наличие среднесистолического добавочного тона при физическом исследовании больного с расстройствами в виде панических реакций должно подсказать врачу, что необходимо назначить проведение электрокардиограммы, а, возможно, и фонокардиограммы, и эхокардиограммы. Поскольку большинство психиатров в амбулаторных условиях не проводят исследования физического статуса, необходимо установить тесную связь с терапевтом. Учитывая, что у больных тиреотоксикозом часто наблюдается как пролапс митрального клапана, так и панические расстройства, наличие этих двух синдромов должно заставить тщательно обследовать состояние щитовидной железы у таких пациентов. Сочетание пролапса митрального

-381-

клапана с желудочковыми эктопическими фокусами, обнаруживаемыми на электрокардиограмме, не противоречат лечению антидепрессантами. Имипрамин, как оказалось, оказывает хорошее терапевтическое влияние на заболевания сердца. Тем не менее при лечении больного с пролапсом митрального клапана антидепрессантами необходима консультация кардиолога и повторные электрокардиограммы. Основа, которая связывает пролапс митрального клапана и панические расстройства, а также значимость этой связи неизвестны.

38-летний кадровый работник начал испытывать внезапные приступы учащенного сердцебиения и толчков в груди, которые временно лишали его возможности что-либо делать; это продолжалось от нескольких секунд до нескольких минут. Ему приходилось прерывать деловые встречи, он часто внезапно выходил из комнаты, где проводилось совещание. Приступы учащались до нескольких в день. После каждого приступа он чувствовал себя измученным и дрожащим, ожидая следующего приступа. Состояние стало появляться и в транспорте, и он обнаружил, что стремится избежать мостов, туннелей и транспортных пробок, считая это страшной опасностью.

Терапевт, лечащий больного, обнаружил дополнительный тон на систоле. Электрокардиография, проведенная в двух измерениях, подтвердила наличие пролапса митрального клапана. Была начата терапия пропранололом, доза увеличена до 160 мг/сут. Он отметил, что стал немного меньше дрожать и тяжесть симптомов уменьшилась; тем не менее приступы продолжались. Он чувствовал себя деморализованным, и в первый раз в своей жизни не пришел на работу. Более того, ему показалось, что лечение он переносит плохо, так как оно снижало его энергетический уровень и внимание. Он перестал принимать препарат. Прочитав в газете про агорафобию, он посетил лечебное психофармакологическое учреждение, где был- поставлен диагноз панического расстройства. Начато лечение имипрамином—25 мг перед сном, но он плохо переносил имипрамин; с самого начала почувствовал дрожание, потливость и неустойчивость. Его перевели на лечение фенельзином, по 15 мг 2 раза в день.

Через 2 нед у больного наступила полная ремиссия, не было никаких симптомов. Через 8 мес лечение прекратили; рецидива не последовало.

 

Генетика

Имеются очень убедительные факты, свидетельствующие о наличии генетического базиса для расстройств в виде панических реакций. Заболеванием страдает 15—17% родственников первой степени больных паническими расстройствами. Уровень конкордантности для монозиготных близнецов составляет 80— 90%, что можно сравнить с 10—15% для дизиготных близнецов. Говорить о наличии генетического базиса для больных агорафобией нужно с осторожностью, хотя имеются данные, свидетельствующие о достаточно высоком проценте—20% родственников больных агорафобией, страдающих также агорафобией.

 

Психосоциальные теории

Психоаналитические теории рассматривают приступы паники как результат безуспешной бессознательной защиты против импульсов, вызывающих тревогу. Сигнал, который ранее вызывал менее тяжелую тревогу, начинает возбуждать непреодолимое ощущение, что должно произойти что-то ужасное, завершаясь соматическими симптомами. В отношении агорафобии психоаналитические теории подчеркивают случаи утраты родителя в детстве и тревогу разлуки. Страх оказаться в одиночестве в людном месте символизирует детскую тревожность, связанную с разлукой. Используются защитные механизмы репрессии, смещения, избегания и символизации, а также другие. Возможно, что травмирующая разлука в детстве так влияет на развитие нервной системы ребенка, что он становится более предрасположенным к подобным тревогам во взрослой жизни. В разделе, посвященном социальным и простым фобиям, психодинамика фобической формации будет рассмотрена более подробно.

Поведенческие теории постулируют, что тревожность есть выученная реакция—либо модель поведения родителей или их мышления, либо процесс классического обусловливания. Согласно поведенческим теориям, приступы паники и агорафобия развиваются одновременно, либо агорафобия может даже предшествовать развитию приступов паники; однако эта последовательность противоречит наблюдениям клиницистов.