Анализируя состояние больного, врач должен отличить нормальную тревожность от патологической. Пациенты с нормальной тревожностью могут поддаваться успокаивающим словам или, если надо, кратковременной психотерапии. На практическом уровне патологическую тревожность отличают от нормальной тревоги на основании того, что сам больной, члены его семьи и друзья, а также врач считают, что у него есть патологическая тревожность. Такие утверждения делают на основании изучения внутреннего состояния больного, о котором он сам говорит, его поведения и его способности к нормальным действиям. Больным с патологической тревожностью требуется полное нейропсихиа-трическое обследование и индивидуально подобранная терапия. Врач должен помнить, что тревога является компонентом многих физических болезней, так же как и психических расстройств.
РАССТРОЙСТВА В ВИДЕ ТРЕВОЖНОСТИ,
ВЫДЕЛЯЕМЫЕ В DSM-III-R
Нарушения, которые заключаются в патологической тревожности, можно классифицировать как синдром органической тревожности, нарушение адаптации с тревожным настроением или как расстройства в виде тревожности. В DSM-III-R выделены различные типы тревожных расстройств: панические реакции, фобии (агорафобия, социальные и простые), обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство в виде генерализованной тревожности. Там имеется также диагноз тревожного расстройства, для которого другое название отсутствует (ДНО), неуточненное, относящееся к тем состояниям выраженной тревожности и страха с избеганием, которые нельзя классифицировать как расстройства адаптации с тревожным настроением. Установлено, что расстройства в виде тревожности в Соединенных Штатах встречаются в 10—15%. Эта
-373-
группа расстройств классифицируется вместе, так как, согласно имеющейся теории, тревожность является основным симптомом всех этих синдромов. Однако тот факт, что эти расстройства по-разному отвечают на фармакотерапию, указывает на то, что эта группа расстройств в виде тревожности, выделенная в DSM-III-R, является достаточно гетерогенной группой заболеваний.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ ТРЕВОЖНОСТИ
DSM-III-R в принципе является атеоретической классификацией, т.е. она избегает выделения психических расстройств на основе их этиологии; исключение составляют органические психосиндромы. Четыре основных направления—психоаналитическая, бихевиористическая, экзистенциалистская и биологическая школы внесли важный теоретический вклад в изучение причин тревожности, каждая из которых имеет как теоретическую, так и практическую значимость для лечения больных с расстройствами в виде тревожности.
Психоанализ
Эволюцию теорий Зигмунда Фрейда относительно тревожности можно проследить, начиная с 1895 г., когда появилась его работа «Навязчивости и фобии», далее следовала работа «Изучение истерии» и, наконец, 1926 г. появилась его работа «Торможение, симптомы и тревожность». Фрейд предположил, что тревога есть сигнал, направленный к эго, о том, что неприемлемое побуждение давит на сознательную репрезентацию и разряд. Как сигнал, тревожность активирует эго, чтобы предпринять действия против этого давления, возникающего изнутри. Если тревога превышает низкий уровень, характерный для ее интенсивности как сигнальной функции, она может выступить со всей яростью приступа панической реакции. В идеале применение одной только репрессии может вызвать восстановление психологического равновесия без симптомов формации, поскольку эффективная репрессия переводит все побуждения и связанный с ними аффект и воображение на неосознаваемый уровень. Если репрессия неуспешна как защита, другие защитные механизмы, например, конверсия, смещение, регрессия, могут вызвать симптом формации, обусловливая таким образом картину классического невротического расстройства (например, истерии, фобии, обсессивно-компульсивного невроза). Классификация в DSM-III-R психоаналитически определяемых невротических расстройств пытается поддерживать атеоретический подход. Ниже приводится сравнение психоаналитических неврозов с неврозами, выделяемыми в DSM-III-R: неврозы (классические): тревожные; фобические; обсессивно-компульсивные; депрессивные; истерические (конверсивные); ипохондрические; парафилические. Классификация DSM-III-R: расстройства в виде генерализованной тревожности; агорафобия, расстройства в виде простой и социальной фобии; дистимия; конверсивное расстройство; деперсонали-зационное расстройство; ипохондрия; сексуальные расстройства.
Таким образом, вместо того чтобы классифицировать все классические невротические расстройства как расстройства в виде тревожности, как можно было сделать на основании психоаналитической модели, DSM-III-R классифицирует каждое расстройство на основании его первичных симптомов.
Внутри психоаналитической теории тревога укладывается в четыре основные категории в зависимости от природы вызывающих страх последствий: тревожность суперэго, кастрационная тревожность, тревожность разлуки и импульсивная тревожность. Полагают, что эти различные виды тревожности развиваются в разных точках континуума при раннем росте и развитии. Id, или. импульсивная тревожность, рассматривается как связанная с примитивным, диффузным дискомфортом младенца, когда его переполняют потребности и стимулы, против которых он беспомощен и не может справиться с ними. Тревожность разлуки отбрасывает назад на стадию чего-то более старого, но все-таки ребенок, находящийся в стадии, предшествующей Эдипову комплексу, боится потерять любовь или даже то, что он будет брошен родителями, если он не сможет справиться и направить свой импульс в соответствии с их стандартами и требованиями. Страх кастрации, который характерен для ребенка в стадии Эдипова комплекса, особенно в связи с развитием его сексуальных импульсов, отражается в кастрационной тревоге у взрослого. Тревожность суперэго является прямым результатом конечного развития суперэго, когда проходит стадия Эдипова комплекса и наступает препубертатный период латентности.
Мнения психоаналитиков по поводу природы и источников тревоги расходятся. Otto Rank, например, проследил генез тревоги в обратном направлении до процессов, связанных с травмой при рождении. Harry Stack Sallivan акцентировал ранние связи между матерью и ребенком и важность перехода тревожности матери к ее ребенку. Независимо от определенной школы психоаналитиков, однако, лечение расстройств в виде тревожности в рамках данной модели включает длительную психотерапию, ориентированную на формирование переноса, который в дальнейшем позволяет переработать проблемы развития и разрешается в симптомах невроза.
