Лекции.Орг


Поиск:




Лабораторні та інструментальні обстеження




Вінницький НАЦІОНАЛЬНИЙ медичний університет

Ім. М.І.Пирогова

Кафедра загальної хірургії

Завідувач кафедри:____________________________

Викладач:____________________________________

 

 

МЕДИЧНА КАРТА № ________

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

_________________________________________________
_________________________________________________

 

Студент(ка)_________курсу __________групи

_____________________________________________

Початок курації_________ Кінець курації_________

 

Оцінка за написання історії хвороби _____________

 

Оцінка за захист історії хвороби _________________

 

Підпис викладача _____________________________

 

 

Вінниця – 20___р.

 

Кров на РВ взята ____________ Дата і час поступлення ____________ Педикульоз ___________

Кров на ВІЛ взята ___________ Дата і час виписки ________________ Короста ______________

Група крові ________________ Проведено ліжно-днів _____________ Вірусний гепатит _______

Резус-належнісь _____________

З внутрішнім лікарняним режимом ознайомлений (на)

Види транспортування (на каталці, кріслі, може йти)

 

 

МЕДИЧНА КАРТА № _________ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

 

 

1. Прізвище, ім’я, по батькові ________

2. Вік (повних років, для дітей до 1 року – місяців, до 1 місяця – днів) ______3. Стать ______

4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)
________________________________

5. Місце роботи, професія або посада (для тих, хто вчиться – місце навчання, для інвалідів – група)
________________________________

6. Ким направлений хворий __________

7. Доставлений в стаціонар за екстреними показаннями: так, ні через ________ годин після початку захворювання госпіталізований в плановому порядку (підкреслити).

8. Діагноз при направленні

__________________
__________________

9.Діагноз при поступленні ______________________________________________________

10. Діагноз клінічний __________________
____________

_________________________________________________________________ Дата встановлення _________________

11. Діагноз заключний клінічний

основний __________________

__________________

__________________

____________________________________

ускладнення основного

__________________

__________________

____________________________________

супутній __________________

____________________________________________

12. Госпіталізований в поточному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити), всього___________ раз.

 

13. Хірургічні операції, метод знеболювання і післяопераційні ускладнення:

Назва операції Дата, години Метод знеболювання Ускладнення Оперував
           
           
           

 

14. Інші види лікування (для хворих із злоякісними пухлинами – спеціальне лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапія, комплексне, паліативне, симптоматичне – підкреслити).

15. Побічна для ліків______________

__________________

16. Відмітка про видачу листа непрацездатності:

№______________з_______________по_______________№_______________з______________по

№______________з_______________по_______________№_______________з______________по______________№

17. Наслідок захворювання: виписаний з одужанням, з покращенням, без змін, з погіршенням, виписаний на поруки для психічних лікарень, переведений в іншу установу___________________________________________

Помер в приймальному відділенні, померла вагітна до 28 тижнів, після 28 тижнів, породілля.

18. Для застрахованих: працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, постійно втрачена в зв’язку з даним захворюванням, з інших причин (підкреслити).

19. Для тих, хто поступає на експертизу – висновки ______________________________________________________

20. Особливі відмітки:________

________

- Огляд на педикульоз _____________

- Огляд на коросту ________________

- Гемотрансфузії_________________

- Алергія________________________

Профогляд на онкологічні захворювання:

Шкіра___________________________________

Губа____________________________________

Шлунок__________________________________

Кишечник________________________________

Пряма кишка______________________________

Матка____________________________________

Молочні залози____________________________

 

Підпис завідувача відділення______________________

Підпис лікаря_____________________________

 

Дата і час огляду ___________________________________________________________________

Скарги (з деталізацією) ____________________________________________________________

__________________
____________________________________________________________

 

Опитування по системах

а) Серцево-судинна система:

Біль в ділянці серця _________________________________________________________________
______________________________________________________
Серцебиття ________ Перебої в роботі серця_______________________________________________________________
Задишка __________

____________________________________
Набряки __________

____________________________________
Підвищення чи пониження артеріального тиску ________________________________________

__________________
б) Система дихання:

Дихання __________ Задишка_____________________________Приступи ядухи____
Кашель______________________________Біль у грудях_______

Кровохаркання_____
в) Система травлення:

Апетит____________

Спрага____________Печія_____________Відрижка__________
Нудота_________________________________Блювання__________________________________Ковтання__________
Гази______________Біль при дефекації__________________________________________________________________
Закрепи___________Кровотеча з прямої кишки____________________________________________________________
г) Сечостатева система:

Біль в поперековій ділянці___________________________________________________________
Сечовиділення____________________________________Скільки разів мочиться ___________
Колір сечі_________

Загальна кількість сечі за добу________________________________________________________

Набряки повік ______________________________Набряки на лиці_________________________
д) Нервова система:

Настрій_____________________________Характер ______________________________________
Працездатність______________________________Сон____________________________________
Судоми, припадки __________________________________________________________________
е) Органи чуттів:

Неприємні відчування в очах_________________________________________________________
Сльозотечі ________

Зниження слуху_________________________Біль у вухах_________________________________
Нюх____________________________________Смак______________________________________
ж) Опорно-руховий апарат:

Біль у суглобах, кістках, хребті _______________________________________________________
__________________
Рухи в суглобах ____
Парестезії__________________________________Оніміння кінцівок________________________
Вимушені періодичні зупинки під час ходьби ___________________________________________
Біль у м’язах _______
з) Ендокринна система:

Спрага___________________________________Поліурія__________________________________
Збільшення ваги тіла________________________________________________________________

 

Анамнез захворювання

______________
Анамнез життя ____

______

Вірусний гепатит_________________________Туберкульоз_______________________________
Вен.захворювання____________________________________Малярія_______________________
Алергічні реакції___________________________________________________________________
Об’єктивне обстеження

Загальний стан хворого______________________________________________________________
Положення в ліжку__________________________________________________________________
Свідомість_________
Шкіра і слизові_____

_________________________________________________________Товщина шкіряної складки____________________
Родимі плями і утворення____________________________________________________________
Підшкірна клітковина _______________________________________________________________
Периферійні лімфовузли:

Шийні__________

__________________

Потиличні______________________________Надключичні______________________________

Підпахвові_______________________________Пахвинні________________________________
Огляд дільниці шиї та пальпація щитовидної залози______________________________________
________
Огляд грудної клітки________________________________________________________________
____________________________________________________

Пальпація грудної клітини___________________________________________________________

____________________________________________
Перкусія грудної клітки______________________________________________________________
______________________________________________________________

Висота стояння верхівок легень____________

________

Ширина полів Креніга____________

Топографічна перкусія легень

Місце перкусії Права легеня Ліва легеня
______________________________________________________ ______________________________________ ______________________________________

 

При аускультації в легенях дихання __________________

____________________________________

Хрипи ____________________________________

Крепітація___________________________

Шум тертя плеври __________________

Пальпація ділянки серця_____________________________________________________________

______________________________________________________

Межі серці (відносна тупість)

Межа Локалізація
______________________________________________________ ____________________________________________________

Аускультація серця

Тони __________________
______________________________________________________

Пульс ____________ на 1 хв., ритмічний, неритмічний __________________
наповнення ___________________________________напруга _____________________________ __________________

Симетричність_______________________

АТ ____________________мм.рт.ст.

Зубна формула

 
 

 


Зів__________________________________

Язик________________________________

Огляд живота______________________________

__________________________________

Пальпація живота __________________

 

Перистальтика _____

________

Симптоми подразнення очеревини (які і де) ______________________________________________________

Печінка ___ пальпується: щільна горбиста; край: гострий тупий, нижче реберної дуги на______
болюча______________________________
Жовчний міхур __________________

Інші зміни в печінці __________________

Висота печінкової тупості____________________________________________________________

Селезінка______________________________________________

Нирки ______ пальпуються (справа, зліва) рухома, збільшена, болюча ____________________________________

Симптом Пастернацького (+ -) справа, зліва____________________________________________

Молочні залози_____
________

Периферійні судини (які, пульсація, аускультація) __________________

 

Локальний статус __________________

__________________________________________

Інші додаткові данні __________________

______________________________________________________

 

Попередній діагноз

Основний___________________________

________

Ускладнення______

________

Супутній _________

____________________________________________

Дата______________________ Підпис________________________________


Лабораторні та інструментальні обстеження

Загальний аналіз крові

Дата Ep Hb КП Лк Ез Бз Ю П Сг Мн Лф ШОЕ
                         
                         
                         

Група крові_________ Rh ___________ Реакція Васермана ________________________________

Цукор крові _______

__________________

Білірубін:

загальний __________________ прямий _____________________ непрямий _________________

__________________

АЛТ ____________________________________ АСТ ____________________________________

Сечовина _________

Креатинін _________

Електроліти _______

__________________

Загальний білок ____

Загальний аналіз сечі:_______________________________________________________ _____

Коагулограма ______

________

Лужна фосфатаза ___________________________________________________________________

Амілаза сечі _______

Цукор сечі ____________________________________

Загальний аналіз сечі

 

Дата Колір Проз pH Питома вага Цукор Білок Епіт Еритр Лейк Солі Мікроф
                       
                       

 

Аналіз кала на яйця глистів __________________

Інші аналізи ____________________________________

 

 

 

Rg-скопія, -графія легенів, ФГОГК __________________

 

 

ЕКГ ____________________________________

 

 

Інші дослідження_________________________

 

 

 

Консультації спеціалістів____________________________________________________________

 

 

Зведення патологічних даних з обґрунтуванням діагнозу

 

 

Клінічний діагноз

Основний__________________

Ускладнення_______________

Супутній__________________

 

Вибір методу лікування______________________________________________________________

 

Підпис куратора________________________


ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРІЗ

Прізвище, ім’я, по батькові __________________________________________________________

Вік____________ Поступив на планове / екстрене оперативне лікування з приводу____________

 

Протипоказання до операції – відсутні / відносні ________________________________________

 

План операції ______

 

 

Метод знеболювання _______________________________________________________________

Передопераційна підготовка _________________________________________________________

 

Група крові ____________ Rh-фактор ______________

Операційна бригада _________________________________________________________________

Пацієнт (ка)______________________________________________ з об¢ємом наступної операції і можливими ускладненнями ознайомлений (на), на операцію) згоду дав(ла).

 

 

Дата ______________________ Підпис куратора ________________________

 





Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2016-03-26; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 594 | Нарушение авторских прав


Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Самообман может довести до саморазрушения. © Неизвестно
==> читать все изречения...

1042 - | 897 -


© 2015-2024 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.009 с.