Принципы организации медицинской помощи

ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ МАССОВЫХ ВСПЫШЕК

ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

При возникновении крупных эпидемических вспышек и эпидемий инфек­ционных заболеваний возникает резкое несоответствие между огромным объе­мом необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических ме­роприятий и имеющимися медицинскими силами и средствами, а также ме­тодами и формами повседневной работы гражданского здравоохранения и военно-медицинской службы. В этих случаях эффективность оказания меди­цинской помощи больным определяется организацией диагностических и ле­чебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах, позволяющей выполнить оптимальный объем работы и предотвратить значительное число неблагоприятных исходов инфекционных заболеваний.

Догоспитальный этап. Основная тяжесть лечебно-диагностической рабо­ты непосредственно после возникновения массовых вспышек инфекционных заболеваний будет ложиться на амбулаторно-поликлиническое звено в связи с обращением за помощью большого количества больных, часть которых будет нуждаться в неотложной помощи по жизненным показаниям. В случаях невоз­можности эвакуации больных в лечебный стационар потребуется увеличение объема медицинской помощи на дому с привлечением всего врачебного персо­нала поликлинического звена (участковых терапевтов, специалистов всех тера­певтических и хирургических специальностей под методическим и практиче­ским руководством инфекционистов и эпидемиологов КИЗов и СЭС), а также службы скорой и неотложной помощи. При возникновении крупных эпидемий, очага опасных инфекционных заболеваний или инфекции, на которую распро­страняются Международные медико-санитарные правила, решением Санитар-но- противоэпидемической комиссии (СПК) для оказания практической и ме­тодической помощи могут использоваться инфекционные бригады экстренной специализированной медицинской помощи (ИБЭСМП), специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ) и другие специализированные форми­рования Министерства чрезвычайных ситуаций. В Вооруженных силах задачи этого этапа выполняет медицинская служба войсковых частей, при необходи­мости используется помощь мобильных групп врачей-инфекционистов и эпи­демиологов военно-лечебных и санитарно-противоэпидемических учреждений окружного (флотского) и центрального подчинения.

В системе противоэпидемических мероприятий особое место занимают раннее активное выявление инфекционных больных или подозрительных на инфекционное заболевание, своевременная диагностика, оказание неотложной помощи и эвакуация в инфекционные стационары.

Выявление больных. При возникновении эпидемических вспышек инфекци­онных заболеваний раннее активное выявление инфекционных больных дол­жно быть организовано по территориальному признаку медицинскими брига­дами (врач, медицинская сестра), формирующимися на базе поликлиник, ме­дицинских пунктов, диспансеров, с проведением опроса населения и осмотра больных или подозрительных на инфекционное заболевание. После постанов­ки предварительного диагноза оказывается первая врачебная помощь, включая неотложную помощь больным в тяжелом состоянии, или проводится лечение больных при задержке эвакуации. Одновременно производится забор матери-

 

ала для бактериологического исследования и направления в лабораторию сан­эпидстанции (санэпидотряда).

Ранняя клинжеская и дифференциальная диагностика. Эффективность про­тивоэпидемических мероприятий и медицинской помощи инфекционным больным в значительной степени определяется своевременностью и правиль­ностью диагностики.

В большинстве случаев диагностика вспышек инфекционных заболеваний не представляет для практических врачей больших затруднений, особенно в период их разгара и поступления больных с характерными клиническими проявлениями заболевания. Тем более, что чаще всего имеют место эпидеми­ческие вспышки или эпидемии заболеваний, хорошо знакомых участковым врачам, врачам поликлиники и войсковым врачам: острые респираторные за­болевания (грипп, парагрипп, аденовирусные, респираторно-синцитиальные, коронавирусные, риновирусные инфекции), ангины, острые кишечные инфек­ции (шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез), вирусные гепатиты А, В, С, D, Е и др.

Однако во многих регионах России, особенно при осложнении эпидемиче­ской ситуации при локальных военных конфликтах, стихийных бедствиях и катастрофах могут встречаться эпидемические вспышки заболеваний, менее известных широкому кругу врачей, таких как кишечные (брюшной тиф, пара-тифы А и В, холера, иерсиниоз, энтеровирусные болезни, полиомиелит и др.), воздушно-капельные (пневмохламидиоз, легионеллез, микоплазмоз, менинго' кокковая инфекция, дифтерия и др.), природно-очаговые и трансмиссивные инфекции (геморрагические лихорадки — с почечным синдромом, Омская и Крым-Конго; клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, сыпной тиф, малярия, лихорадка Западного Нила, кожно-бубонные и легочные формы чумы), не иск­лючен занос в нашу страну и опасных геморрагических лихорадок (Ласса, Эбо-ла, Марбург, синдром Ханта и др.). Кроме того, в крупных городах при авари­ях канализационных и водопроводных систем, в сельской местности в регио­нах с теплым и жарким климатом не исключено появление эпидемических вспышек смешанных кишечных инфекций (шигеллез, брюшной тиф, вирусный гепатит А, холера и др.) и их сочетаний с трансмиссивными болезнями, при которых клиническая картина заболеваний не укладывается в какую-либо одну нозологическую форму.

В связи с этим на догоспитальном этапе в ряде случаев в процессе ранней клинической диагностики нозологической формы болезни могут возникнуть серьезные затруднения, особенно при выявлении первых больных в начальном периоде болезни, до развития характерных, наиболее типичных для того или иного инфекционного заболевания симптомов. В этих случаях целесообразно использовать принцип клинико-синдромальной диагностики путем выявления ведущих синдромов заболевания.

После выявления ведущего синдрома до постановки этиологического диа­гноза можно ориентировочно распределить инфекционные заболевания по их начальным клиническим признакам на пять основных групп:

1) с преимущественным поражением дыхательных путей и легких;

2) с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и орга­нов пищеварения;

3) с поражением центральной и периферической нервной системы:

4) с поражением кожи и слизистых оболочек;

5) с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных орган­ных поражений.

При заболеваниях первой группы, кроме общей интоксикации и лихорад­ки, выражены признаки поражения органов дыхания: одышка, боль в груди, хрипы в легких, кашель с мокротой (осложненный грипп, пневмококковая пневмония, лихорадка Ку, орнитоз, легионеллез, микоплазмоз и др.), кашель с кровянистой мокротой (крупозная пневмония, туберкулез, легочные фор­мы чумы и сибирской язвы). К этой же группе относятся заболевания с преи­мущественным поражением лимфоидного кольца ротоглотки (ангина, дифте­рия и др.).

Во второй группе заболеваний общетоксические явления сочетаются с вы­раженными желудочными и кишечными симптомами: тошнота и рвота, понос, боли в животе, болезненность кишечника (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз, пищевые токсикоинфекции, вызванные условно-патогенными бактериями, ро-тавирусная инфекция, брюшной тиф и паратифы А и В, поражения стафило­кокковым токсином, амебиаз и балантидиаз, холера и др.).

К третьей группе можно отнести ботулизм, столбняк, бешенство, бактери­альные гнойные менингиты и менингоэнцефалиты (менингококковый, пневмо­кокковый, стафилококковый, пфейфферовский и др.), туберкулезный менингит, серозные вирусные менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты (кле­щевой, комариный, боррелиозный, восточный американский, Коксаки-Экхо, герпетический и др.). При различной симптоматологии их объединяет наличие патологических изменений нервной системы, которые могут возникнуть уже в самом начале болезни (например, туман перед глазами и двоение предметов при ботулизме, чувство напряжения и затруднения при открывании рта, судо­рожные сокращения мышц лица и затылка при столбняке; раннее нарушение сознания и менингеальные симптомы при менингоэнцефалитах).

При заболеваниях четвертой группы, наряду с выраженной интоксикацией, на первый план выступает экзантема, которая может быть пятнистой (корь, клещевой риккетсиоз, туляремия, паратифы А и В), розеолезная (брюшной тиф, сыпной тиф, начальный период оспы); геморрагическая (менингококце-мия, легионеллез, геморрагические лихорадки, сыпной тиф, туляремия, септи­ческая форма чумы), пузырьковая (ветряная оспа, натуральная оспа, мелио-идоз, сибирская язва).

Пятая группа заболеваний характеризуется резкими общетоксическими проявлениями, высокой лихорадкой и общим тяжелым состоянием до появле­ния выраженных органных изменений (генерализованные формы туляремии, сибирской язвы, чумы, сапа).

На основании синдромального предварительного диагноза представляется возможным проведение ранней неотложной помощи, а также рациональной патогенетической и, в ряде случаев, этиотропной терапии. Это особенно важно при оказании экстренной помощи больным с тяжелыми молниеносными фор­мами некоторых инфекционных заболеваний (менингококковая инфекция, дифтерия, сальмонеллез, холера, геморрагические лихорадки, чума и др.). Кро­ме того, выделение ведущего синдрома позволяет более точно определять на­правление и комплекс лабораторных и специальных исследований для уточне­ния клинической диагностики, определить степень эпидемической опасности

 

больных, правильно наметить противоэпидемические мероприятия и провести медицинскую сортировку больных.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе. Важнейшее усло­вие правильной организации лечебно-эвакуационных и противоэпидемических мероприятий — осуществление медицинской сортировки инфекционных боль­ных. Медицинская сортировка на амбулаторно-поликлиническом этапе должна предусматривать выделение однородных групп больных:

1) по предварительному диагнозу (группа больных с преимущественным поражением отдельных органов и систем);

2) по тяжести состояния и транспортабельности;

3) по эвакуационному предназначению;

4) по степени эпидемиологической опасности.

Чаще всего эпидемические вспышки или эпидемии обусловлены какой-либо одной инфекцией (моноинфекцией). В ранние сроки болезни каждому больному выставляется диагноз, базирующийся на выявляемом ведущем кли­ническом синдроме (пневмония, острая кишечная инфекция, менингит и др.). При эпидемических вспышках, вызванных несколькими инфекциями (полиин­фекцией), необходимо указывать имеющиеся сочетания синдромов (например: острая кишечная инфекция в сочетании с гепатитом).

Тяжесть состояния больных определяется на основании клинико-патогене-тических признаков, выявленных у больного, как крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести и удовлетворительное, отмечается наличие факторов риска развития критических состояний и осложнений.

Транспортабельность инфекционных больных будет определяться, кроме тяжести состояния, условиями транспортировки (расстояние, продолжитель­ность, вид транспорта, характер дороги при эвакуации автотранспортом, высо­та полета при эвакуации авиатранспортом и другие факторы).

В соответствии с тяжестью состояния и наличием факторов риска должна быть оказана медицинская помощь и определена очередность эвакуации и эва­куационное предназначение (инфекционные больницы и госпитали, инфекци­онные и терапевтические отделения многопрофильных больниц и госпиталей и т. д.).

Сортировка больных (зараженных высококонтагиозными, контагиозными, малоконтагиозными и неконтагиозными инфекциями) осуществляется по сте­пени эпидемиологической опасности. Больные с симптомами поражения орга­нов дыхания (первая группа) наиболее опасны для окружающих, поэтому в от­ношении их требуется проведение строгих противоэпидемических мероприя­тий. Менее опасны в эпидемиологическом отношении больные с поражением органов пищеварения (вторая группа). Мало опасны или совсем не опасны больные с заболеваниями третьей группы. Труднее решать вопрос в отноше­нии лиц с заболеваниями четвертой и пятой групп. Здесь могут быть больные как высококонтагиозными, так и малоконтагиозными инфекциями.

Неотложная помощь. Оказание неотложной медицинской помощи на до­госпитальном этапе должно проводиться всем больным в тяжелом состоянии и при признаках (или риске) развития критических состояний. В связи с тем, что диагноз нозологической формы в начальном периоде эпидемической вспышки у каждого конкретного больного может быть неизвестен, объем неот­ложных терапевтических мероприятий определяется на основании выявления признаков клинико-патогенетических синдромов неотложных состояний.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе является первым этапом проведения интенсивной терапии и не должна задерживать эвакуацию боль­ных в лечебные учреждения. Поэтому введение инфузионных средств необхо­димо проводить во время транспортировки, в лечебных учреждениях меропри­ятия неотложной помощи по своему объему и характеру должны соответство­вать интенсивной терапии.

При развитии признаков инфекционно-токсического шока (тахикардия, ар­териальная гипотензия, олигоанурия) необходимо внутривенное струйное вве­дение плазмазамещающих (реополиглюкин — 400 мл или гемодез — 400 мл) или изотонических (0,9% раствор хлорида натрия — 400 мл) растворов и глю-кокортикоидов (преднизолон 90—120 мг), ингаляция кислорода, при отсут­ствии эффекта и продолжающемся падении артериального давления — внутри­венное введение мезатона 1% раствора в 400 мл 0,9% раствора хлорида на­трия.

При появлении признаков острого геморрагического синдрома (геморраги­ческая экзантема и энантема, кровотечения) используются те же средства, что и при инфекционно-токсическом шоке. При первой стадии диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания крови — гиперкоагуляции (свертывание крови в игле, положительный симптом щипка) дополнительно вводится внут­ривенно 10 тыс. ЕД гепарина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При вто­рой стадии ДВС-синдрома — гипокоагуляции (распространенная, местами сливная геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, примесь крови в рвотных массах, моче, испражнениях) гепарин противопоказан, внут­ривенно вводится глюконат или хлорид кальция 10 мл 10% раствора, внутри­мышечно — викасол 1 мл 1% раствора.

При острой дыхательной недостаточности (одышка, ощущение недостатка воздуха, тахикардия) необходимы ингаляция кислорода, полусидячее положе­ние больного. При паренхиматозном типе ОДН (пневмония, отек легких) — внутривенное введение строфантина 0,5 мл 0,05% раствора или коргликона 1 мл 0,06% раствора в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия) и ла-зикса 4—6 мл 1% раствора. При вентиляционном типе ОДН (нарушение воз-духопроводимости) — внутривенно эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы, преднизолон — 90 мг, глюконат или хлорид кальция К) мл 10% раствора, внутримышечно димедрол 2 мл 1% раствора, при резком возбуждении — внутривенно натрия оксибутират 10 мл 20% раствора; при сте-нозирующем ларинготрахеобронхите и отсутствии эффекта от предыдущих ме­роприятий — трахеостомия или интубация.

При дегидратационном синдроме (жажда, сухость кожи и слизистых, тахи­кардия, склонность к артериальной гипотензии, снижение тургора кожи, оли­гоанурия) следует проводить первичную регидратацию с использованием внут­ривенного введения солевых растворов (трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол) до 2 л и более. Первые 1000 мл вводят струйно, последующие — по 120— 140 кап./мин. Затем, при отсутствии рвоты, глюкозо-солевые растворы для оральной регидратации (регидрон, гастролит и др.). При сердечной слабо­сти — внутривенно капельно коргликона 0,06% раствор 1 мл.

При развитии симптомов церебральной гипертензии (менингеальные симп­томы, общая гипертензия, рвота) целесообразно внутримышечное введение преднизолона (30—60 мг), фуросемида (лазикса) 2 мл 1% раствора и димедро­ла 1 мл 1% раствора, подкожно кофеина бензоата натрия 2 мл 20% раствора

 

или внутривенно (медленно) эуфиллина 10 мл 2,4% раствора и глюкозы 10 мл 40% раствора, ингаляция кислорода.

При инфекционно-токсической энцефалопатии (оглушенность, сопор, кома) показано внутривенное капельное введение гемодеза — 400 мл или 10% рас­твора глюкозы — 400 мл, преднизолона — 30 мг, лазикса 2 мл 1% раствора.

При печеночной коме внутривенно вводится 5% раствор глюкозы (1000 мл), преднизолон — 60 мг, 5% аскорбинат натрия — 5 мл; внутримышеч­но витамин В₁₂—500 мкг и 1% викасол — 1 мл, оксигенотерапия.

В случаях клинико-эпидемиологической диагностики нозологической фор­мы заболевания неотложная помощь на догоспитальном этапе существенно до­полняется.

При тяжелом течении гриппа, независимо от синдрома неотложного состо­яния, неотложная помощь включает внутримышечное введение противогрип­позного донорского гамма-глобулина (6 мл внутримышечно), а при его отсут­ствии — донорского противокоревого гамма-глобулина или сывороточного по­лиглобулина, метициллина (500 тыс. ЕД) или пенициллина (1 млн ЕД), преднизолона (60 мг), при гипертермии — анальгина 2 мл 50% раствора.

При генерализованных формах менингококковой инфекции необходимо ввести внутримышечно 3 млн ЕД бензилпенициллина или 1,0 г левомицетина сукцината натрия, дифференцированные мероприятия неотложной помощи проводятся в зависимости от клинико-патогенетического синдрома неотложно­го состояния.

При малярийной коме внутривенно капельно вводится делагил 5 мл 5% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы или хинина дигидрохлорид 1 мл 50% раствора в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, одновременно — пред­низолон (60 мг), кофеина бензоат натрия 2 мл 20% раствора, внутримышечно сульфат магния 10 мл 25% раствора. При обезвоживании — внутривенно капе­льно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

При ботулизме необходимо немедленное промывание желудка 2% раство­ром гидрокарбоната натрия, солевое слабительное (30 г сернокислой магне­зии в двух стаканах воды), обильное и частое питье со стимуляцией диуреза (гипотиазид 0,025 г или фуросемид 0,04 г внутрь). Обязательно парентераль­ное введение противоботулинических антитоксических сывороток, до установ­ления типа ботулотоксина — внутримышечно в дозах по 15 000 ME типов А и Е, 5000 ME типа В.

При дифтерии, осложненной стенозом гортани, внутримышечно (после внутрикожной и подкожной пробы) вводится: противодифтерийной сыворотки 100 000 ME, преднизолона — 90 мг, бензилпенициллина — 1 млн ЕД, димедро­ла 1 мл 1% раствора. При локализованном крупе показана интубация, при ни­сходящем — трахеостомия с последующим удалением пленок из гортани и тра­хеи с помощью электроотсоса.

Лечение на догоспитальном этапе. В случае задержки эвакуации объем медицинской помощи инфекционным больным, независимо от тяжести состоя­ния, должен быть увеличен и приближен к объему медицинской помощи в ин­фекционном стационаре (антибиотики, противовирусные средства, антитокси­ческие сыворотки, парентеральное введение жидкостей, оксигенотерапия, сер­дечно-сосудистые и другие средства).

Всем больным непосредственно после осмотра назначается этиотропное ле­чение. В случаях неустановленного этиологического диагноза выбор этиотропных средств зависит от преобладающего типа органных поражений у больных и резистентности возбудителей к антибиотикам и химиопрепаратам. При мас­совых вспышках инфекционных заболеваний этиотропная терапия на догоспи­тальном этапе должна быть ограничена назначением лекарственных форм ан­тибиотиков и химиопрепаратов для приема внутрь, парентеральное введение проводится только больным в тяжелом и критическом состоянии (в порядке оказания неотложной помощи).

Больным с неясным диагнозом (в первый период вспышки), с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных поражений в случа­ях тяжелого течения болезни целесообразно применение этиотропных препа­ратов самого широкого спектра действия с использованием антибиотиков резерва, с учетом предполагаемого возбудителя болезни (доксициклин, гента-мицин, рифампицин, цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, фтор-хинолоны), противовирусные препараты (лейкоцитарный интерферон, нор­мальный человеческий иммуноглобулин).

Больным с воспалением дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеобронхит) при тяжелом течении назначают ремантадин, противогриппоз­ный иммуноглобулин, для профилактики осложнений — антибиотики с анти­стафилококковым действием.

Терапия больных с преимущественным поражением органов дыхания дол­жна проводиться с учетом широкого распространения пневмококковых пнев­моний, наиболее эффективными при которых остаются антибиотики пеницил-линовой группы. Пенициллин и таблетированный ампициллин могут исполь­зоваться также при поражениях легких, вызванных гемолитическим стрепто­кокком и лептоспирами. При стафилококковых пневмониях более эффективны цефалоспорины III поколения и ингибиторзащищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат).

Эти же препараты эффективны при лечении пневмоний, вызванных гемо-фильной палочкой, легионеллой, листерией, моракселлой, сибиреязвенной ин­фекцией. Препаратами резерва в этих случаях являются макролиды (эритро­мицин, спирамицин, азитромицин), цефалоспорины (цефуроксим, цефтриак-сон).

При ряде поражений легких показано применение антибиотиков тетрацик-линового ряда. К таким болезням относятся пневмонии, вызванные хламидия-ми (орнитоз), микоплазмами, бруцеллами. При легочных формах туляремии и чумы эффективны стрептомицин, сизомицин, рифампицин, при легочных формах мелиоидоза и сапа — рифампицин, доксициклин, сульфатон.

В связи с тем, что в начальном периоде эпидемической вспышки этиологи­ческий агент будет неизвестен, стартовую антибиотикотерапию тяжелых пнев­моний следует проводить с учетом клинико-эпидемиологических предпосылок о предполагаемом возбудителе, используя один из препаратов: амоксицил­лин/клавуланат, цефуроксим, рифампицин, доксициклин или комбинации трех первых препаратов.

При менингококковом и пневмококковом менингитах используются мас­сивные дозы препаратов пенициллинового ряда (бензилпенициллин, ампицил­лин), или левомицетина-сукцината, или цефалоспорины III поколения (цефо-таксим, цефтриаксон), или меропенем, при дифтерии — массивные дозы пени­циллина, эритромицин, цефотаксим.

При лечении больных с преимущественным поражением органов пищева-

 

рительной системы, в связи с высокой частотой приобретенной резистентности патогенных бактерий к ампициллину, тетрациклину, левомицетину и ко-три-моксазолу, при тяжелых формах заболевания целесообразно использовать фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин), или цефтриак­сон, или имипенем.

При лечении тяжелых форм вирусных гепатитов А, В, С, Е, дельта и микст-инфекции рекомендуется использование индукторов интерферона (цик-лоферон, неовир) или альфа-интерфероны (реаферон, реальдирон, роферон А, интрон А и др.). При лечении некоторых тяжелых вирусных инфекций (грипп, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, коревые и герпетические менингоэнцефалиты и другие нейроинфекции) также эффективны индукторы интерферона, альфа-интерфероны и некоторые химиопрепараты, при клеще­вом энцефалите, кроме этого, рекомендуется донорский гамма-глобулин и ри-бонуклеаза.

Эвакуация больных в стационар. При эпидемической вспышке моноин­фекции очередность эвакуации зависит от тяжести состояния больных: в пер­вую очередь эвакуации в инфекционный стационар подлежат с учетом транс­портабельности тяжелые больные, затем среднетяжелые и легкие больные.

При полиэтиологической эпидемической вспышкез первую очередь эваку­ируются тяжелые больные и все зараженные высококонтагиозными заболева­ниями и имеющие признаки поражения органов дыхания. Больные в состоя­нии средней тяжести и больные контагиозными инфекциями с признаками по­ражения органов пищеварения эвакуируются во вторую очередь, все остальные категории больных — в третью очередь.

Лечение больных легкими формами контагиозных, малоконтагиозных и неконтагиозных инфекций может, в зависимости от обстоятельств, проводить­ся в домашних условиях с использованием этиотропной терапии.

Больные высококонтагиозными инфекциями направляются в инфекцион­ные больницы (военно-полевые инфекционные госпитали особо опасных ин­фекций, военно-полевые инфекционные госпитали), где развертываются бок-сированные отделения, работающие в строгом противоэпидемическом режиме. Больные контагиозными инфекциями направляются в инфекционные отделе­ния многопрофильных больниц (военных госпиталей). При недостатке коек размещение больных малоконтагиозными и неконтагиозными инфекциями осуществляется в терапевтических отделениях больниц (военных госпиталей), переведенных на режим работы инфекционных отделений.

Инфекционные больные эвакуируются в лечебные учреждения специаль­ным санитарным транспортом. Для этого используются, в первую очередь, са­нитарные автомобили больниц (военных госпиталей), скорой и неотложной помощи, а также поликлиник (медицинских пунктов войсковых частей). Кате­горически запрещается эвакуировать инфекционных больных совместно с со­матическими больными, а также транспортом общественного пользования. В одной машине могут перевозиться только больные с одним и тем же инфек­ционным заболеванием или с неконтагиозными инфекциями.

Авиатранспортом могут эвакуироваться все инфекционные больные, за исключением находящихся в состоянии резкого психического возбуждения. Транспорт должен быть оборудован бачками с водой, подкладными суднами, мочеприемниками, ведрами для слива выделений больных, дезинфицирующи­ми растворами.

Тяжелобольных с контагиозными инфекциями должен сопровождать врач или фельдшер, снабженный всем необходимым для оказания неотложной по­мощи в пути.

Организация приема инфекционных больных в стационар. Прием больных должен проводиться по принципу пропускной системы и полного раз­общения больных с различными инфекционными заболеваниями. Дежурный по контрольно-пропускному пункту лечебного учреждения, проверив медицин­ские документы и убедившись, что больные прибыли по назначению, доклады­вает заведующему приемного отделения.

Санитарный автомобиль после разгрузки направляется на площадку для проведения дезинфекции транспорта, где подвергается обеззараживанию сила­ми персонала приемного отделения. О дезинфекции санитарного транспорта делается запись в журнале учета дезинфекционных мероприятий. На путевом листе ставят штамп о проведении обеззараживания.

На этапах оказания специализированной медицинской помощи в условиях поступления инфекционных больных с различной структурой инфекционных болезней первостепенное значение приобретает организация медицинской сор­тировки больных.

Медицинская сортировка поступающих больных проводится врачом при­емного отделения инфекционной больницы (госпиталя), дежурным вра­чом-инфекционистом; при массовом поступлении к приему больных привлека­ются врачи профильных инфекционных отделений.

Больные распределяются по установленному в приемном отделении диа­гнозу или начальным клиническим признакам заболевания. При установлении этиологии заболевания осуществляется распределение по нозологическому принципу. Прием больных каждого потока (группы больных) проводится раз­дельно. С этой целью выделяются смотровые с отдельным входом и санитар­ные пропускники. Размещение помещений должно обеспечивать полную изо­ляцию между потоками и группами больных.

Больные в тяжелом состоянии и с риском развития тяжелых осложнений, нуждающиеся в неотложной помощи, направляются в отделение (блок, палату) интенсивной терапии и реанимации, где они размещаются в зависимости от вида инфекции в отдельных палатах (полубоксах).

Медицинская сортировка в лечебных отделениях. На основании по­ставленного диагноза все поступившие направляются в лечебные отделения для однотипных (по нозологической форме и тяжести состояния) больных.

При наличии диагностического отделения больной, в случае сомнительно­го диагноза, задерживается в этом отделении до установления нозологического диагноза (до трех суток), после чего переводится в профильное отделение (па­лату). При отсутствии диагностического отделения больной помещается в от­дельную палату.

Медицинская сортировка инфекционных больных в профильных отделени­ях проводится таким образом, чтобы вновь поступающие больные не находи­лись в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями.

Больные в периоде разгара заболевания (и наибольшей эпидемиологиче­ской опасности) находятся в отдельных палатах (в одной половине отделения), где им обеспечивается соответствующий уход, режим, однотипный объем диа­гностических и лечебных мероприятий. Больные, нуждающиеся в интенсивном наблюдении и инфузионно-трансфузионной терапии, размещаются в специальной палате (интенсивной терапии). По мере выздоровления больные перево­дятся в палаты для реконвалесцентов.

Кормление больных в периоде разгара заболевания должно проводиться в палатах, а реконвалесцентов — в столовой.

Обследование и лечение больных проводится в зависимости от клиниче­ских форм и тяжести заболевания.

Принципы организации противоэпидемического режима. Работу ле­чебных учреждений по приему больных при их массовом поступлении можно разделить на два периода: с момента сигнала о появлении массовой вспышки заболевания до установления этиологического диагноза и получения результа­тов микробиологической диагностики.

В первом периоде при поступлении больных с клиническими признаками высококонтагиозных инфекций необходима организация строгого противоэпи­демического режима. В этом случае предусматривается проведение всего комп­лекса противоэпидемических и защитных мероприятий, необходимых при работе с больными легочной формой чумы, натуральной оспой, опасными геморрагическими лихорадками. Все дезинфекционные мероприятия осуществ­ляются в режиме, разработанном применительно к наиболее устойчивому спо-рообразующему возбудителю — сибиреязвенной палочке. Медицинскому пер­соналу проводится экстренная профилактика химиопрепаратами по общей схе­ме. Медицинский персонал работает в защитной одежде I типа.

Во втором периоде — при установлении возбудителя высококонтагиозного заболевания — строгий противоэпидемический режим сохраняется. Режим дез­инфекции определяется в соответствии с выделенным возбудителем. Медицин­ский персонал подвергается экстренной профилактике по специальным схе­мам. Медицинский состав продолжает работать в защитном костюме I типа при подтверждении диагноза легочной и септической формы чумы, легочных форм сибирской язвы, сапа и туляремии, геморрагических лихорадок Ласса, Эбола, Марбург, натуральной оспы, а также при вскрытии трупов лиц, погиб­ших от этих заболеваний.

При установлении диагноза бубонной кожной формы чумы, септической формы сибирской язвы, сапа и вирусных энцефаломиелитов лошадей следует работать в костюмах II—III типов. При обслуживании больных другими ин­фекциями медицинский персонал использует одежду IV типа. Однако при ухо­де за тяжелобольными холерой и другими диарейными инфекциями дополни­тельно надевают перчатки, нарукавники и фартук. При установлении диагно­зов бруцеллеза, мелиоидоза, кожной формы сибирской язвы или другой нозологической формы, относящейся к неконтагиозным или малоконтагиоз­ным инфекциям, в лечебных учреждениях объявляется обычный противоэпи­демический режим работы.

Правила выписки реконвалесцентов из стационара. Условиям и по­рядку выписки выздоравливающих из инфекционных стационаров принадле­жит важное место в ряду лечебно-профилактических мероприятий.

Основным условием выписки из стационаров является клиническое выздо­ровление. Однако при ряде инфекций исчезновение клинических проявлений болезни не совпадает с прекращением выделения микроорганизмов во внеш­нюю среду.

Несовпадение клинического и «микробиологического» выздоровления обу­словливает необходимость специальных контрольных обследований. Таким обследованиям подлежат все переболевшие инфекциями, при которых может возникнуть реконвалесцентное бактерионосительство.

Характер, сроки и кратность микробиологических исследований при выпи­ске предусматриваются ныне действующими инструктивно-методическими до­кументами Министерства здравоохранения.

Решение вопросов перевода и выписки больных возлагается на заведую­щих (начальников) лечебно-диагностических подразделений инфекционной больницы (госпиталя). В выписном эпикризе отражаются основные клиниче­ские данные, характеризуются особенности течения инфекционного заболева­ния, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, формулируется развернутый диагноз заболевания, проведенная терапия и ис­ход болезни. В статистической отчетности о деятельности инфекционной боль­ницы отражается число лиц, выписавшихся из стационара.

При необходимости о выписке больного сообщается в территориальную санэпидстанцию (санэпидотряд) для дальнейшего наблюдения и обследования.

В поликлинику (медпункт войсковой части) направляется выписка из исто­рии болезни с соответствующими рекомендациями.

Все выписывающиеся из инфекционных отделений проходят санитарную обработку: перед выпиской реконвалесцент должен принять ванну или душ, надеть ранее продезинфицированное белье и личную одежду (до переодевания обработанная одежда хранится в индивидуальном мешке).