Принципы организации работы инфекционной службы

Структура инфекционной службы (системы) здравоохранения состо­ит из медицинских учреждений амбулаторно-поликлинического профиля и ин­фекционных стационаров.

К учреждениям амбулаторно-поликлинического профиля относятся район­ные, городские и ведомственные поликлиники, имеющие в своем составе уча-

 

стковых врачей-терапевтов, кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗ) или отделения инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики (ОИПЗИ) со штатными врачами-инфекционистами и эпидемиологами, а также медицинские пункты и медико-санитарные части крупных предприятий и уч­реждений, службы неотложной и скорой помощи. К инфекционным стациона­рам относятся инфекционные отделения многопрофильных больниц, район­ные и городские инфекционные больницы, специализированные клиники на­учно-исследовательских институтов и учреждений.

В военно-медицинской службе к учреждениям амбулаторно-поликлини­ческого профиля относятся медицинские пункты войсковых частей и кораблей, гарнизонные поликлиники. В госпитальном звене имеются инфекционные и те­рапевтические взводы в отдельных медицинских батальонах (ОМедБ), инфек­ционные отделения в гарнизонных, окружных, флотских военных многопро­фильных госпиталях и военные инфекционные госпитали, региональные цент­ры инфекционной патологии на базе Главных госпиталей военных округов. В грезвыгайных ситуациях развертываются по штатам военного времени воен­но-полевые инфекционные госпитали (ВПИГ) и военно-полевые инфекцион­ные госпитали особо опасных инфекций (ВПИГ ООН). В Военно-морском фло­те имеются инфекционные отделения на госпитальных судах и судовых гос­питалях. Кроме того, госпитальные суда могут работать, используя все лечебные отделения и лаборатории в режиме военно-морского инфекционного госпиталя.

Система медицинской помощи инфекционным больным включает три этапа: догоспитальный, госпитальный и послегоспитальный.

На догоспитальном и послегоспитальном этапах медицинское обслужива­ние инфекционных больных осуществляется силами амбулаторно-поликлини­ческого звена и санитарно-противоэпидемических учреждений, на госпиталь­ном этапе — в инфекционных стационарах.

Догоспитальный этап. Основными задачами оказания медицинской по­мощи на догоспитальном этапе являются: раннее и активное выявление инфек­ционных больных; оказание неотложной помощи; квалифицированное лечение больных, не нуждающихся в обязательной госпитализации; своевременная гос­питализация больных, нуждающихся в специализированной медицинской по­мощи.

Раннее активное выявление инфекционных больных оказывает существен­ное влияние на тяжесть течения и исходы заболеваний, а также на эпидемиче­скую обстановку. Раннее выявление больных возможно только при хорошей организации санитарно-просветительной работы, когда каждый человек знает первые признаки инфекционного заболевания и необходимость немедленного обращения за медицинской помощью. Большое значение имеет достаточная подготовка врачей и среднего медицинского персонала подразделений догос­питального этапа по инфекционной патологии, их эпидемиологическая насто­роженность в отношении выявления инфекционных больных.

В организованных коллективах (предприятия, детские и школьные учреж­дения, войсковые части) раннее активное выявление инфекционных больных должно проводиться в процессе повседневной деятельности с немедленным на­правлением их на медицинский осмотр с последующей изоляцией. Кроме того, в войсковых частях для раннего активного выявления инфекционных больных

должны использоваться утренние осмотры и вечерние поверки, очередные ме

 

дицинские осмотры всего личного состава, медицинские осмотры кухонного наряда и лиц, прибывающих из отпусков и командировок.

Большое значение имеет выявление инфекционных больных во время еже­дневных амбулаторных приемов больных врачами всех специальностей и уча­стковыми врачами, в том числе при вызове к больному на дом. Выявленные больные направляются в КИЗы (военнослужащие — в изоляторы медицинских пунктов войсковых частей).

Кабинеты инфекционных заболеваний должны иметь помещения и обо­рудование, обеспечивающие их деятельность. В частности, КИЗы должны раз­мещаться в помещениях боксового (полубоксового) типа на первом этаже зда­ния, иметь отдельный вход, туалет, помещение для дезинфекционных средств (дезуголок), необходимость которых обусловлена правилами противоэпидеми­ческого режима. Должны иметься отдельные помещения для осмотра больных (смотровые) и процедурные для оказания неотложной помощи, сбора материа­ла для лабораторных клинических и микробиологических исследований и по­севов на питательные среды.

Смотровая КИЗа для приема инфекционных больных должна иметь доста­точное оборудование. Осмотр больных следует проводить в светлое время су­ток или при освещении лампой дневного света (для выявления экзантем, жел­тушной окраски кожи и слизистых оболочек). Необходимо иметь специальную лампу, лобный рефлектор, шпатели для осмотра слизистых зева, термометры, аппарат для измерения артериального давления, неврологический молоточек. Обязательно должны быть подкладные утки и судна для осмотра мочи, исп­ражнений, необходимые принадлежности для забора клинического материала и направления его на микробиологические исследования.

После осмотра каждого инфекционного больного медицинский инвентарь (кушетка, стул) и выделения больного (испражнения, моча, мокрота) обраба­тываются дезинфицирующими растворами, а после осмотра больных капель­ными инфекциями — воздух в помещении облучается с помощью бактерицид­ных ламп.

Для оказания неотложной помощи должны иметься наборы меди­каментозных средств, необходимых при развитии наиболее часто встречаю­щихся критических состояний (инфекционно-токсический шок, церебральная гипертензия и инфекционно-токсическая энцефалопатия, дегидратационный синдром) и укладки для оказания помощи при инфекционных заболеваниях с быстрым и молниеносным развитием критических состояний (менингококко-вая инфекция, ботулизм, дифтерия, малярия, холера и др.).

С целью диагностики инфекционных болезней в лабораторных отделениях поликлиники и противоэпидемических учреждений проводятся: общеклиниче­ские анализы (крови, мочи, кала), исследование мазков и «толстой капли» крови на малярийный плазмодий, биохимические исследования крови (били­рубин, аминотрансферазы), функциональные исследования (электрокардиогра­фия, УЗИ и др.), рентгенография, микробиологические исследования крови, мочи, кала, мокроты, смывов и мазков со слизистых оболочек верхних дыха­тельных путей.

Квалифицированное лечение инфекционных больных, не нуждающихся в обязательной госпитализации, при имеющейся возможности их изоляции в до­машних условиях, проводится силами амбулаторно-поликлинической службы. К этой категории относятся больные легкими и среднетяжелыми формами

 

острых респираторных заболеваний, гриппа, ангины, острых диарейных и дру­гих инфекций, составляющих подавляющую долю в структуре инфекционной заболеваемости. Все инфекционные больные с тяжелым течением, с факторами риска развития осложнений и критических состояний или неясные в диагнос­тическом отношении направляются для оказания специализированной меди­цинской помощи в инфекционные стационары.

В медицинских пунктах (МП) войсковых гастей разрешается лечение только больных легкими и среднетяжелыми, неосложненными формами острых респираторных заболеваний и гриппа, все остальные направляются в инфекционные стационары. Принципы размещения, оборудования помеще­ний для осмотра и оказания неотложной медицинской помощи, соблюдение правил противоэпидемических мероприятий соответствуют таковым в КИЗах.

Кроме того, в МП войсковых частей имеется изолятор, куда направляются после осмотра все инфекционные больные. Изолятор должен быть развернут не менее чем на две группы инфекций — воздушно-капельные и кишечные. Изолятор предназначается для временной (до 1 сут.) изоляции инфекционных больных и лиц с заболеваниями, подозрительными на инфекционные, до на­правления их в госпиталь, оказания им неотложной помощи и для лечения больных острыми респираторными заболеваниями и гриппом. Больные в ост­ром (заразном) периоде и реконвалесценты размещаются в разных палатах. При развитии осложнений при этих заболеваниях, а также в случаях, когда ли­хорадка продолжается 5 дней и более, все больные направляются в инфекци­онные отделения госпиталей. Изоляция больных диареей допускается не более одних суток, лихорадящих больных с неясным диагнозом — не более 3 дней от начала болезни. С целью диагностики инфекционных болезней в лаборатории МП проводятся общеклинические анализы крови, мочи, исследования мочи на желчные пигменты, мазков и «толстой капли» крови на малярийные плазмо­дии, кала на копроцитограмму.

Изолятор МП. войсковой части должен иметь санитарные узлы, отдельные для больных кишечными и воздушно-капельными инфекциями, дезуголок. Изолятор обеспечивается отдельным медицинским и санитарно-хозяйствен-ным имуществом (термометры, шпатели, посуда для отправки проб в лабора­торию, индивидуальная посуда для питья и приема пищи, постельные принад­лежности, мочеприемники, подкладные судна, плевательницы и т. д.), а также дезинфицирующими средствами и дезинфекционной аппаратурой (автомакс, гидропульт), емкостями для обеззараживания белья и выделений больных, мешками для обмундирования и др. В изоляторе проводятся текущая и заклю­чительная дезинфекции. Питание больных осуществляется отдельно от других больных МП. Для обслуживания инфекционных больных оборудуется специ­альный медицинский пост, выделяется медицинский персонал, который при входе в изолятор надевает вторые медицинские халаты, тапочки, марлевые респираторы и строго соблюдает все правила личной гигиены.

На кораблях и судах ВМФ лечение инфекционных больных при длитель­ном плавании осуществляется в штатном (нештатном) изоляторе медицинского пункта до эвакуации их на госпитальное судно, судовой госпиталь или в ин­фекционное отделение госпиталя. Эвакуация инфекционных больных может проводиться на санитарных катерах, вспомогательных плавсредствах, вертоле­тах, в особых случаях — самолетах. При невозможности эвакуации инфекцион­ные больные лечатся врачом корабля или врачом-инфекционистом корабель

 

точную, моечную и столовую. Вход в пищевой блок должен быть отдельный (только со двора или из лифта); пища выдается через чистое окно из раздаточ­ной в столовую, грязная посуда передается через другое окно из столовой в мо­ечную. Для подогревания пищи в раздаточной оборудуется плита (электриче­ская или газовая) и кипятильник для приготовления чая. В моечной должны быть ведра для сбора и дезинфекции пищевых отбросов и мойка для посуды с тремя отделениями. Посуда дезинфицируется кипячением, или автоклавиро-нанием, или в сухожаровом шкафу. Затем она, без вытирания полотенцем, ста­вится на стеллажи, установленные в раздаточной. Хлеб, сахар и масло получа­ют непосредственно с продовольственного склада и развешивают в буфетной. Работники пищеблока систематически проходят медицинский осмотр и бакте­риологическое обследование в соответствии с инструкциями и эпидемической обстановкой.

В инфекционном отделении должны быть отдельные санитарные узлы с душевыми, туалетными и уборными для больных в периоде разгара болезни и реконвалесцентов, для медицинского персонала. Перед работой медицинский персонал надевает спецодежду (платье, халаты, брюки, тапочки, шапочку), по­сле окончания работы принимает душ, переодевается, а спецодежду оставляет в индивидуальных шкафчиках.

Все больные обеспечиваются индивидуальными предметами ухода и лич­ного пользования. Запрещается общение больных, размещенных в различных палатах, посещение клуба, спортивных площадок и других мест общественного пользования больницы (военного госпиталя). Не разрешается посещение боль­ных родственниками и товарищами, не допускается вынос книг из отделения. Больным в стадии реконвалесценции разрешается прогулка после часа отдыха под контролем медицинского персонала.

В отделении проводятся текущая и заключительная дезинфекции. В пала­тах два раза в день проводятся влажная уборка и проветривание. Содержимое подкладных суден и мочеприемников сливается в специальный бак с 5% лизо­лом (6% перекисью водорода, 10% хлорной известью), после экспозиции в те­чение 1 ч выливается в канализационную сеть. Судна и мочеприемники погру­жаются в другой специальный бак и обезвреживаются теми же растворами (1ч). При мытье суден и мочеприемников санитарки должны работать в рези­новых перчатках. Мензурки для раздачи лекарств, металлические шпатели, на­конечники для клизм обеззараживаются кипячением в течение 40 мин и хра­нятся в стеклянных банках в сухом виде. Термометры обрабатываются проти­ранием тампоном с дезинфицирующим раствором и затем хранятся в сухом виде.

Перед выпиской реконвалесценты проходят санитарную обработку, полу­чают продезинфицированное белье и одежду (обмундирование). Постельное белье больного подвергается дезинфекции. В выписном эпикризе (медицин­ской книжке военнослужащего) реконвалесцента указываются окончательный диагноз, проведенное лечение и рекомендации участковому врачу (врачу вой­сковой части). Солдаты и матросы срочной службы направляются к месту службы в сопровождении представителя части.

Инфекционные больницы и военные инфекционные госпитали. Ин­фекционные больницы и военные инфекционные госпитали являются наи­более мощными и оснащенными стационарами для оказания специализиро­ванной медицинской помощи инфекционным больным. Крупные городские

 

инфекционные больницы (до 1000 коек и более) являются центрами инфекци­онной патологии в регионах. В городских инфекционных больницах базируют­ся кафедры инфекционных болезней медицинских институтов, клиники и ла­боратории научно-исследовательских институтов и научно-исследовательских лабораторий, в том числе микробиологического, вирусологического и противо­эпидемического направления. Этот клинический и научно-практический по­тенциал позволяет крупным специализированным стационарам выполнять функции региональных научно-исследовательских центров по изучению наи­более актуальных инфекционных заболеваний и краевой патологии. Поэтому основными задачами инфекционных больниц (военных инфекционных госпи­талей) являются не только оказание специализированной медицинской помо­щи на высшем уровне, но и разработка и внедрение в практику новых совре­менных диагностических и лечебных методов, профилактических и противо­эпидемических мероприятий в регионах и на местах. Огромную роль в этом имеет постоянное совершенствование организации лечебно-диагностического процесса.

В инфекционных больницах (военных инфекционных госпиталях) в орга­низации лечебно-диагностического процесса при ежедневном поступлении зна­чительного числа больных с различными нозологическими формами решаю­щую роль играет медицинская сортировка инфекционных больных.

Медицинская сортировка инфекционных больных — это выделение однород­ных групп больных с целью организации рационального использования опти­мальных лечебно-диагностических комплексных схем и профилактики внутри-больничных заражений. Медицинская сортировка является главной составной частью организации размещения, обследования и лечения больных и должна проводиться от момента их поступления до выписки из стационара.

Инфекционные больные после доставки санитарным транспортом на сор­тировочную площадку инфекционной больницы должны распределяться со­гласно диагнозу направления в отдельные смотровые боксы приемного (при-емно-сортировочного) отделения. В крупных инфекционных стационарах, принимающих за сутки до 100 и более больных, должно иметься не менее 12—14 смотровых боксов для приема больных с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний в этом регионе (например, для боль­ных острыми кишечными инфекциями, вирусными гепатитами, высококонта­гиозными капельными инфекциями — гриппом, корью, эпидемическим паро­титом и др., неконтагиозными инфекциями и больных, неясных в диагностиче­ском отношении). Для приема больных каждой инфекцией целесообразно использовать два бокса (раздельно для мужчин и женщин). После осмотра, по­становки предварительного диагноза, оказания неотложной помощи, полной или частичной (для тяжелых больных) санитарной обработки больные на­правляются в лечебно-диагностические отделения.

В приемно-сортировочном отделении медицинская сортировка больных и направление в лечебно-диагностические отделения должна проводиться с уче­том нозологической формы заболевания, тяжести состояния и эпидемической опасности больного.

В первую очередь выделяются больные, нуждающиеся в экстренном прове­дении интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. К ним относятся больные с признаками развития критического состояния (инфекционно-токси-ческий шок, церебральная гипертензия, дегидратационный синдром и др.),

 

больные в тяжелом состоянии, больные с риском развития тяжелых состояний и осложнений (поздняя госпитализация, неблагоприятные сочетания инфекци­онных заболеваний, дефицит массы тела, сопутствующие хронические заболе­вания, снижение резистентности организма — дефицит массы тела, гиповита­миноз и др., иммунодефицитные состояния), больные инфекциями с быстрым и молниеносным течением (менингококковая инфекция, ботулизм, дифтерия, холера и др.). Эти больные направляются в отделение реанимации и интенсив­ной терапии (ОРИТ).

ОРИТ должно быть обеспечено современной диагностической и лечебной аппаратурой, к нему должны примыкать отделения гипербарической оксигена-ции (ГБО) и экстракорпоральной детоксикации (ЭД), оснащенные соответству­ющей аппаратурой. Коечная емкость ОРИТ должна составлять не менее 3% коечного фонда больницы, в применении методов ГБО и ЭД (гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез, плазмообмен и их сочетания) нуждаются, соот­ветственно, до 8—10% и до 2—3% больных от числа находящихся на лечении в инфекционной больнице (военном инфекционном госпитале).

В приемно-сортировочном отделении выделяются также больные, нуждаю­щиеся в неотложной хирургической помощи. К ним относятся инфекционные больные с подозрением на хирургические осложнения (перфорация кишечни­ка, кишечное кровотечение, абсцесс печени и др.) и инфекционные больные с сопутствующей острой хирургической патологией (травмы, ранения и др.). Эти больные должны направляться в штатное специализированное инфекцион­ное хирургигеское отделение больницы.

Инфекционные больные, нуждающиеся в неотложной гинекологической или акушерской помощи должны направляться в штатное специализированное инфекционное акушерско-гинекологическое отделение больницы.

Инфекционные больные с неясным диагнозом направляются в диагности-ческое отделение, которое должно быть боксированным, со штатной емкостью не менее 5% от коечного фонда больницы (госпиталя).

Все остальные больные направляются в профильные отделения. Профили-зация отделений осуществляется с учетом структуры инфекционных заболева­ний у поступающих больных и меняется в периоды эпидемического подъема заболеваемости в различные сезоны. Чаще всего лечебные отделения профили-зируются для больных вирусными гепатитами, острыми кишечными инфекци­ями, острыми капельными инфекциями, менингитами, неконтагиозными ин­фекциями (псевдотуберкулез, бруцеллез, клещевой боррелиоз, малярия и пр.), ВИЧ-инфекцией. В эпидемические сезоны увеличивается число отделений для больных гриппом, острыми кишечными и другими инфекциями.

Для каждой группы инфекций может появиться необходимость разверты­вания нескольких специализированных лечебных отделений, например для больных вирусными гепатитами (ВГ) с парентеральным путем передачи, ВГ с энтеральным путем передачи, ВГ у наркоманов (с штатным наркологом).

В профильных (небоксированных) отделениях медицинская сортировка проводится с использованием принципа «пропускной системы». В одной их половине в отдельных палатах должны находиться больные в периоде разгара заболевания (т. е. наибольшей эпидемической опасности), затем по мере вы­здоровления они должны переводиться в палаты для реконвалесцентов. Боль­ные средней тяжести, нуждающиеся в этиопатогенетической инфузионной те-

 

рании и постоянном контроле медицинского персонала, помещаются в палаты интенсивной терапии и наблюдения.

Поэтому в каждом профильном отделении должны выделяться несколько типов палат. Например, в отделении для больных острыми кишечными инфек­циями:

— палата интенсивной терапии и наблюдения для больных среднетяжелой формой, нуждающихся в инфузионной терапии;

— для больных дизентерией в периоде разгара;

— для больных сальмонеллезом в периоде разгара;

— для больных энтероколитами в периоде разгара;

— для бактериовыделителей;

— для реконвалесцентов.

В инфекционных больницах (военных инфекционных госпиталях) должен иметься диагностический центр, состоящий из рентгенологического отделения с кабинетом УЗИ, отделения функциональной диагностики, лабораторного от­деления (клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, серологические, паразитологические методы исследования).

Послегоспитальный этап. Основными задачами оказания медицинской помощи на послегоспитальном этапе являются медицинская реабилитация и динамическое наблюдение за переболевшими инфекционными заболеваниями.

Цель медицинских реабилитационных мероприятий — восстановление тру­доспособности переболевших инфекционными заболеваниями. В гражданском здравоохранении реабилитация проводится силами амбулаторно-поликлини-ческой службы, могут быть использованы дома отдыха, пансионаты, санатории общеукрепляющего типа. Военнослужащие после некоторых перенесенных за­болеваний (вирусные гепатиты, брюшной тиф и др.) переводятся для медицин­ской реабилитации из инфекционных отделений в реабилитационные отделе­ния госпиталей (в чрезвычайных ситуациях развертываются реабилитацион­ные центры). Для скорейшего восстановления трудо- и боеспособности и возвращения военнослужащих в строй под врачебным наблюдением им прово­дится комплекс лечебно-восстановительных мероприятий: режим, диета, ле­чебная физкультура с элементами физической подготовки, витаминотерапия, по показаниям — общеукрепляющие и адаптогенные лекарственные препараты и физиотерапия. Срок медицинской реабилитации — до 30 сут. (в зависимости от тяжести течения болезни), по окончании реабилитации военнослужащие на­правляются в войсковую часть.

Цель динамигеского наблюдения за переболевшими инфекционными заболе­ваниями — клинико-лабораторный контроль за состоянием здоровья в перио­де реконвалесценции, выявление и лечение остаточных явлений инфекционно­го процесса, признаков появления возможных рецидивов, формирования бак-терио- и вирусоносительства и хронизации заболевания. Реконвалесценты, переболевшие актуальными в этом отношении инфекциями (менингококковая инфекция, дифтерия, ангина, острые диарейные инфекции, тифо-паратифоз-ные заболевания, вирусные гепатиты и др.), ставятся на учет участковыми врачами (врачами войсковых частей). Динамическое наблюдение проводится с использованием бактериологического и паразитологического обследования (с помощью специалистов бактериологических лабораторий, СЭС и СЭО). Консультативную помощь участковым терапевтам и войсковым врачам оказы­вают врачи-инфекционисты КИЗа (на базе поликлиники или инфекционного отделения госпиталя). Сроки динамического наблюдения за переболевшими обусловлены нозологической формой заболевания.