Воздействие на реактивность макроорганизма

В последние годы воздействие на реактивность организма приобретает иногда ведущее значение. Не случайно появилось понятие «химиотерапевтиче-ская резистентность макроорганизма», когда отсутствие результатов лечения не связано с антибиотиком, а определяется состоянием организма больного, снижением его реактивности. Выяснилось, что антибиотики не оказывают эф-

фекта при инфекционных заболеваниях, протекающих на фоне применения кортикостероидов, цитостатиков, при лучевой болезни и др. Эффективная те­рапия склонных к хроническому течению инфекций, таких как токсоплазмоз, хламидиоз и другие, вообще невозможна без рационального применения ле­чебных вакцин, средств неспецифической активной и пассивной иммунотера­пии и других, повышающих реактивность организма, препаратов и методов ле­чения.

Вакцинотерапия (специфическая активная иммунизация) заключает­ся в том, что для повышения специфического иммуногенеза, а в ряде случаев и для специфической десенсибилизации больным вводят различные специфи­ческие антигены. Такими препаратами (вакцинами) могут быть убитые раз­личным способом культуры возбудителей (гретые вакцины спиртовые, фено­ловые и прочие). Эти вакцины содержат весь комплекс антигенов, имеющих­ся в микробах, или же только отдельные антигены (например, Vi-антиген брюшнотифозных микробов). Используются также аллергены (бруцеллин, токсоплазмин), обладающие не только десенсибилизирующим, но и иммунизи­рующим действием, а также анатоксины (ботулизм, столбняк). В некоторых случаях применяются вакцины, изготовленные из штамма возбудителя, выде­ленного от больного (аутовакцины). Живые вакцины для лечебных целей, как правило, не употребляют. Вакцинотерапия показана при ряде хронических за­болеваний (хроническая дизентерия, бруцеллез, токсоплазмоз; разрабатывает­ся вакцина для лечения хронического вирусного гепатита В и С), при затянув­шемся процессе выздоровления (туляремия), а также при острых заболеваниях для предупреждения рецидивов (брюшной тиф, паратифы).

Большое значение имеет правильная дозировка вакцины. Слишком высо­кая доза может спровоцировать обострение заболевания, а малая доза не даст нужного эффекта. При заболеваниях, в патогенезе которых важную роль игра­ет аллергическая перестройка организма (бруцеллез, токсоплазмоз), реакция больных на антиген бывает весьма различной, поэтому в каждом отдельном случае подбирается индивидуальная рабочая доза вакцины

Существуют различные методы введения вакцины — внутривенный, внутри­мышечный, подкожный, внутрикожный и с помощью электрофореза. При внутривенном введении вакцины (при бруцеллезе) нередко возникают очень сильные реакции с выраженным повышением температуры тела, интоксика­цией, снижением артериального давления. Они иногда напоминают шоковые, поэтому этот путь введения вакцины используется редко. Более легкие пост­вакцинальные реакции наблюдаются при использовании предложенного Г. П. Рудневым двухэтапного внутривенного введения бруцеллезной вакцины (малые дозы вакцины вводят в два приема с интервалом в 1,5—2 ч). Внутри­мышечное введение вакцин в последние годы также почти не используется. Наиболее распространенным остался подкожный и, особенно, внутрикожный пути введения вакцин, разработанные профессором П. А. Алисовым и усовер­шенствованные профессором А. П. Казанцевым. Длительность курса вакцино­терапии чаще всего равняется 8—14 дням. Дозу вакцины обычно с каждым следующим введением повышают путем увеличения объема вакцины (при под­кожном введении) или путем увеличения числа мест введения вакцины (при внутрикожном введении). Количество вводимого аллергена можно изменять путем увеличения или уменьшения разведения вакцины. Лишь при выражен­ной реакции дозу вакцины оставляют без изменений или даже снижают.

Для лучшего специфического ответа макроорганизма на введение антигена одновременно с вакциной назначается достаточное количество витаминов и проводится общее ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах. При наличии сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных инвазий до начала вакцинотерапии проводят соответствующее лечение. Ослабленным бальным до назначения вакцины необходимо провести курс неспецифической общеукрепляющей терапии (аутогемотерапия, пентоксил, метилурацил, диба­зол и др.). Введение вакцины стараются не сочетать с назначением препаратов, угнетающих иммуногенез (цитостатики, стероиды и т. п.). При острых заболе­ваниях (остросептическая форма бруцеллеза, брюшной тиф и паратифы) вак­цину назначают обычно в периоде реконвалесценции после снижения темпера­туры тела до нормы.

Неспецифическая иммунотерапия возможна в двух вариантах: пассив­ном и активном. Неспецифигеская пассивная иммунотерапия используется в остром периоде инфекционных заболеваний, в отношении возбудителей кото­рых не разработали или по каким-то причинам отсутствуют иммунные сыво­ротки (иммуноглобулины),— при тяжелых формах брюшного тифа, дизенте­рии и других болезнях. Наиболее доступным, сравнительно легко выполнимым и эффективным способом такой терапии является трансфузия свежей одно-групповой донорской крови (по 100-150-200 мл/сут.). Однако вероятность инфицирования больного вирусами гепатитов В, С, иммунодефицита человека требует применять этот метод лечения только по жизненным показаниям.

Неспецифигеская активная иммунотерапия позволяет за счет использова­ния неспецифических антигенных препаратов повышать реактивность иммун­ной системы и неспецифических факторов защиты организма. Применяется только в периоде ремиссии или в случаях затяжного или хронического течения инфекционного заболевания. Для этих целей используются бактериальные липополисахариды-пирогены (пирогенал, продигиозан, сальмозан и др.), био­логические (цитокины: препараты тимуса — тималин, тимоген, Т-активин; ин-терлейкины: интерлейкин-2 и др.; интерфероны и др.) и химические (декарис, индукторы интерферона и др.) препараты, повышающие активность функцио­нальных структур иммунной системы. В последнее время появилась группа препаратов (наиболее изучен глутоксим) нового класса веществ — тиопоэти-нов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции метаболизма, проли­ферации и дифференцировки клеток, что формирует широкий спектр иммуно-модулирующих и системных цитопротекторных эффектов (перспективны при вирусных гепатитах, хламидийной инфекции и др.).

В ряде случаев при инфекциях, протекающих с выраженным аллергиче­ским, аутоиммунным и иммунокомплексным компонентами, возникает необхо­димость применения иммунодепрессантов (противолимфоцитарные сыворотка и иммуноглобулин, имуран, циклофосфан, делагил, азатиоприн, глюкокорти-костероиды).

Глюкокортикостероиды нашли широкое применение в лечении инфекцион­ных больных (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, ме­тилпреднизолон и др.). Они обладают выраженными противовоспалительны­ми, десенсибилизирующими свойствами. Влияют на белковый, углеводный, жировой и минеральный обмен. Их применение оправдано во всех случаях, когда организму инфекционного больного угрожает катастрофа вследствие из-

быточной воспалительной или аллергической реакции (тяжелый брюшной тиф и паратифы, сепсис, менингококковая инфекция, вирусный гепатит). Гормоны назначаются при анафилактическом шоке, инфекционно-токсическом шоке, синдроме Яриша—Гексгеймера, эпидермальном некролизе (синдром Лайела), отеке-набухании головного мозга с угрозой вклинения, острой печеночной и надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридерихсена). Используют гормоны для лечения осложнений вирусных инфекций (орхита при эпидемическом паротите, серозных вирусных менингитах, менингоэнцефа-литах, возникающих при кори и краснухе). Однако при длительном примене­нии больших доз гормонов подавляются иммунные процессы и снижается ре­зистентность организма к различным инфекционным агентам, что может при­вести к обострению очагов хронических инфекций, рецидивам и к более тяжелому течению инфекционных заболеваний (описаны случаи смерти от ветряной оспы на фоне глюкокортикоидной терапии). Необходимо учитывать и другие побочные реакции, в частности нарушение водно-солевого обмена (задержка в организме солей натрия и потери калия, кальция, фосфора), а так­же возможность возникновения «стероидных» язв. Поэтому гормоны следует назначать строго по показаниям и одновременно принимать меры для нейтра­лизации побочных реакций (одновременное назначение антибиотиков, введе­ние солей калия и пр.).

В последние годы существенно расширился арсенал средств терапии инфек­ционных больных. Применяются антиоксидантные препараты (витамины С и Е, унитиол, препараты янтарной кислоты и др.), метаболиты, эубиотики и пробиотики, ферментные средства.

Одним из перспективных направлений терапии является блокирование патобиохимических реакций, катализируемых токсинами. В частности, токси­ческие эффекты бактериальных ядов, обусловленные АДФ-рибозилированием регуляторных и функцинальных белковых образований, могут быть в опреде­ленной степени предотвращены путем назначения ингибиторов АДФ-рибози-лирования (никотинамид и др.).

Необходимо также остановиться на немедикаментозных методах лечения. Среди них важное место занимает оксигенотерапия. Механизм ее действия до­статочно сложен и неоднозначен: от компенсации гипоксии и активации мета­болизма до прямого подавления патогенной (анаэробной) микрофлоры и тре­нировки адаптационных механизмов в процессе реабилитации. При целом ряде инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты, брюшной тиф, ботулизм и др.) с успехом применяются различные методики оксигенобаротерапии (нор-мо-, гипер- и гипобарические ее варианты).

Еще одним методом воздействия является фототерапия, преимущественно в виде ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Более широкое применение, в том числе по эпидемиологическим мотивам, получили методики трансфузии аутокрови (АУФОК), реже используются внутрисосудистое облуче­ние крови (ВФОК). Показаниями к фототерапии считаются бактериальные осложнения инфекционных заболеваний (пневмонии, синуситы и др.), а также затяжная реконвалесценция и переход в хроническую форму.

Большое значение в комплексной терапии инфекционных больных имеет режим двигательной активности, полноценное диетическое питание, витами­низация, лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры.

Возможности воздействия на отдельные звенья патогенеза (саногенеза) в последнее время существенно расширились в связи с успехами в области ин­тенсивной терапии и реабилитации инфекционных больных.

Интернозологический подход с выделением клинико-патогенетических синдромов критических состояний (Зубик Т. М.) позволяет стереотипировать лечебную тактику у больных с различными тяжелыми инфекциями. Таких критических состояний по самому широкому счету набирается около десяти (инфекционно-токсические шок и энцефалопатия, церебральная гипертензия, дегидратационный синдром, острые дыхательная, печеночная, почечная недо­статочности и некоторые другие). Зато ориентировка врача на эти синдромы и заранее продуманная последовательность действий при них дает возмож­ность выиграть время при оказании неотложной помощи, когда даже часы и минуты могут оказаться решающими для успеха терапии.

Важным является также учет факторов риска развития критических состоя­ний. Среди них — поздняя госпитализация, тяжелое течение, сочетанные ин­фекции, сопутствующие заболевания, снижение резистентности и иммунодефи-цитные состояния и некоторые другие. Наличие этих факторов дает основание для усиления интенсивного наблюдения за больным и требует повышенной го­товности к назначению адекватной интенсивной терапии.

Улучшению исходов, наиболее быстрому и полному восстановлению как здоровья, так и профессиональной работоспособности реконвалесцентов слу­жат достаточно полно разработанные в последние годы принципы и методы реабилитации инфекционных больных (Лобзин Ю. В.). Важно подчеркнуть, что реабилитация в системе лечебно-профилактического обеспечения больных является связующим звеном между лечением и диспансеризацией. При этом она начинается не после, а еще во время лечения (т. н. восстановительное ле­чение). С другой стороны, имеется ряд общих для реабилитации и диспансери­зации мероприятий по восстановлению здоровья и трудоспособности (лечеб­ные и социально-профилактические). Это подчеркивает их преемственность и позволяет представить лечение, реабилитацию и диспансеризацию в виде трех последовательно пересекающихся множеств активных мероприятий, на­правленных на скорейшее восстановление здоровья и работоспособности пере­болевших.

При этом основными организационными принципами реабилитации являют­ся: 1) возможно раннее начало восстановительных мероприятий; 2) строгая последовательность и преемственность их проведения (непрерывность на раз­личных этапах); 3) комплексный подход с участием различных специалистов к с применением разнообразных методов воздействия; 4) адекватность реаби-литационно-восстановительных мероприятий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента; 5) постоянный контроль их эффективности.

В заключение, касаясь перспектив борьбы с инфекциями в XXI веке, необ­ходимо заметить, что трудно даже предвидеть все те новые возможности, кото-рые откроются в будущем в профилактике и лечении инфекционных болезней. Однако незыблемыми будут основные принципы терапии: комплексность, ин-дивидуальный подход и как можно более раннее начало лечения. Можно с уве-ренностью полагать, что XXI век окажется не менее богат важными открытия­ми и достижениями в области инфекционной патологии, чем завершивший-ся XX. Уместно закончить цитатой из трактата древнегреческого философа Этикета (I век н. э.): «Настанет время, когда наши потомки будут удивляться, что мы не знали таких очевидных вещей».