Учение об инфекционных болезнях

 

Инфекционные болезни возникли задолго до появления человека. На костях динозавров, мамонтов, пещерных медведей и других древних животных имеются следы остеомиелита. Из предков человека инфекционные поражения костей отмечены у питекантропов с острова Ява, живших 1—2 млн лет тому назад. Таким образом, человечество еще на заре своего существования встречалось с многочисленными инфекционными болезнями.

По мере возникновения общества и развития социального образа жизни человека многие инфекции получили широкое распространение. «Моровые заболевания» людей описаны еще врачами древности. Упоминания о поветриях, повальных, заразных болезнях можно отыскать в индийских ведах, иероглифическом письме Древнего Китая и Японии, в Библии и в русских летописях. Широко известен факт, что на лице мумифицированного фараона Рамзеса V, умершего три тысячи лет тому назад, были обнаружены рубцы от перенесенной натуральной оспы. Следы оспы изображены на глиняных человеческих фигурках, найденных в Мексике и изготовленных в 600-е гг. до н. э. Древние рукописи сообщают об эпидемиях оспы в Китае и Индии, где еще 2500 лет тому назад пытались проводить профилактику оспы путем прививок содержимого пузырьков от больного в кожу здоровых людей, которые переносили заболевание в более легкой форме.

Опустошительные эпидемии и пандемии различных инфекционных болезней были свойственны всем историческим периодам развития человечества. Первая достоверно документированная пандемия чумы наблюдалась в VI веке (527—565 гг.), так называемая «чума Юстиниана», поразившая ряд стран в районе Средиземного моря. В средние века от новой пандемии чумы, известной тогда под названием «черной смерти», вымерла треть населения Европы. В XIV веке от этого заболевания погибли более 50 млн человек. Эпидемии сыпного тифа были постоянными спутниками войн того времени, а потери погибшими от этой болезни превышали боевые.

Давно известны и другие инфекционные болезни. Так, малярия описана н древнеегипетских папирусах и индийской «Книге жизни» (750—700 гг. до п. э.). В сочинениях Гиппократа помимо малярии можно найти описания возвратного тифа, столбняка, рожи, эпидемического паротита, дизентерии, сибирской язвы (anthrax — дословный перевод —«уголь»). Бешенство было описано в V веке до н. э. (Демокрит, Ксенофонт). Четкое описание клиники холеры и опустошений, приносимых этим заболеванием, найдено в одном из древних документов храма Куржат в Западной Индии во времена нашествия войск Александра Македонского (327—326 гг. до н. э.).

Интересно, что еще Лукреций (99—55 гг. до н. э.) высказал предположение, что моровые болезни вызываются живыми болезнетворными семенами. Однако еще очень долго причины повальных болезней оставались неясны, строились различные догадки и предположения, иногда весьма близкие к истине. Например, лишь в 1784 г. русский ученый Самойлович (Данило Самойлович Сущинский), изучая причину распространения чумы, пришел к выводу, что болезнь вызывается «неким особливым и совсем отменным существом». На основании своих предположений он построил чрезвычайно действенную для того времени систему защитных мероприятий, проведение которых позволяло пресекать распространение эпидемий.

Постепенно врачи научились отличать отдельные инфекционные болезни. Особое значение имели труды таджикского ученого, врача и мыслителя Ибн Сины (Авиценны), родившегося в Бухаре в 980 г. Из пяти написанных им медицинских книг одна была целиком посвящена инфекциям. Он разграничивал чуму и холеру, оспу и корь. Однако еще долго врачи смешивали под одним названием различные болезни (например, «тиф», «горячка»). В дальнейшем из этого обобщенного понятия выделялись и описывались отдельные нозологические формы. Первое описание сыпного тифа было сделано итальянцем Фракасторо в XVI веке. Однако детальную характеристику клиники сыпного тифа дали русские врачи А. Шировский (1811) и Я. Говоров (1812), которые назвали его головным тифом (или нервной горячкой). Французские ученые Бретоно, Труссо, Луи в 1813—1826 гг. дали описание клиники и патологоанатомических особенностей брюшного тифа. Обстоятельное разграничение этих тифов (брюшного и сыпного) было сделано Мерчисоном (1862) и С. П. Боткиным (1867). Патологоанатомические изменения головного мозга, характерные для сыпного тифа, описал сотрудник Военно-медицинской академии Л. В. Попов (1875), а через год русский врач Осип Осипович Мочутковский героическим опытом самозаражения доказал, что возбудитель сыпного тифа циркулирует в крови больных. В историю мировой науки вошли и другие самоотверженные опыты по самозаражению русских врачей: Григорий Николаевич Минх — и 1874 г. и Илья Ильич Мечников — в 1881 г. привили себе кровь возвратно-тифозных больных в целях изучения этих болезней.

В XIX веке активно описываются все новые и новые нозологические формы инфекционных болезней: краснуха (Вагнер, 1834), бруцеллез (Мэрстон, 1861), орнитоз (Юргенсен, 1875), лихорадка паппатачи (Пик, 1886). В 1884 г. Нилом Филатовым под названием железистой лихорадки был описан инфекционный мононуклеоз. В 1888 г. ученик С. П. Боткина Н. П. Васильев подробно описал клинику тяжелых (желтушных) форм лептоспироза, за два года до него немецкий врач Вайль (1886) дал краткое описание лишь четырех случаев подобного заболевания. В честь этих ученых тяжелые формы лептоспироза называют болезнью Васильева—Вайля.

В изучение инфекционных болезней большой вклад внесли выдающиеся русские ученые С. П. Боткин, А. А. Остроумов, Г. А. Захарьин, Н. Ф. Филатов. Отечественные ученые нередко были пионерами в организации профилактической и лечебной работы во время эпидемий инфекционных болезней. Так, в 1830—1831 гг. для борьбы с холерой был создан специальный комитет во главе с М. Я. Мудровым (умер от холеры 8 июля 1831 г.). Материалы изучения холеры были опубликованы в «Трактате о повально-заразной болезни — холере, бывшей в России в 1830 и 1831 годах», который использовался во многих странах. В борьбе с холерой, возникшей в Петербурге в 1848 г., активное участие принимал известный хирург Н. И. Пирогов, который за 1,5 месяца вскрыл более 400 трупов людей, погибших от холеры, дал детальное описание патологоанатомических изменений, создал атлас с пояснительными записками.

Таким образом, клиницисты дали подробное описание инфекционных болезней, изучили патологоанатомические изменения, свойственные той или иной болезни, доказали контагиозность инфекционных заболеваний и разра­ботали ряд профилактических рекомендаций. В ряду последних следует на­звать предложенную в 1876 г. английским врачом Дженнером эффективную профилактику натуральной оспы путем прививки коровьей оспы (вакцины). Однако отсутствие знаний о возбудителях не позволяло решить многих вопро­сов диагностики, лечения и профилактики.

Новый толчок к развитию учения об инфекционных болезнях дало откры­тие и изучение их возбудителей, вначале микробов (Л. Пастер), а затем и виру­сов (Д. И. Ивановский). Луи Пастер провел серию блестящих исследований, он открыл ряд возбудителей гнойных и септических заболеваний, разработал ме­тод аттенуации (ослабления) микроорганизмов, предложил называть ослаб­ленные культуры возбудителя вакцинами. Пастер создал вакцину против си­бирской язвы, бешенства, причем последняя была получена им без выделения культуры возбудителя (использовался мозг инфицированных животных). Уч­реждения, в которых проводились прививки против бешенства, с тех пор назы­ваются пастеровскими станциями.

Большое значение имели работы немецкого ученого Роберта Коха: в 1882 г. он открыл возбудителя туберкулеза, в 1883 г.- возбудителя холеры. В этом же году Клебс и Леффлер открыли возбудителя дифтерии, а в 1884 г. Гаффки по­лучил чистую культуру возбудителя брюшного тифа. В 1886 г. английский врач Брюс открыл возбудителя мальтийской лихорадки (сейчас это заболевание на­зывают бруцеллезом, а возбудителя — бруцеллой).

В изучение этиологии инфекционных болезней большой вклад внесли и русские ученые. Уже в 80-е гг. XIX столетия С. П. Боткин утверждал, что многие известные заболевания, например катаральная желтуха, сыпной тиф, несомненно, имеют инфекционную природу. На это указывали одновременное поражение многих органов больного, лихорадочное состояние, случаи группо­вых заболеваний. Убежденный в этом, Боткин длительное время проводил за микроскопом в поисках возможных возбудителей болезни, а в 1884 г. создал при терапевтической клинике бактериологическую лабораторию, в которой впервые началось систематическое изучение нового раздела науки.

80-90-е гг. XIX века отмечены серией блестящих открытий. В 1875 г. при­ват-доцент Медико-хирургической (Военно-медицинской) академии Ф. А. Леш открыл дизентерийную амебу (возбудителя амебиаза). В 1891 г. военный врач А. В. Григорьев открыл возбудителя бактериальной дизентерии (через 7 лет японский ученый Шига получил возбудителя в чистой культуре, и сейчас этот вид называют палочкой Григорьева-Шига). Врач ташкентского военного гос­питаля П. Ф. Боровский в 1898 г. открыл возбудителя пендинской язвы (лей-шмании), а в 1901 г. Н. С. Соловьев доказал, что язвенные поражения кишеч­ника могут быть обусловлены инфузорной балантидией.

К этому же времени относится появление вирусологии. Первооткрывате­лем вирусов был русский ученый Д. И. Ивановский (1892). Развитие вирусоло­гии позволило выделить возбудителей многих хорошо известных клиницистам инфекционных болезней (кори, натуральной и ветряной оспы, краснухи, эпи­демического паротита, гриппа и других заболеваний).

Понимание сущности ряда заболеваний меняло и существо подхода к изу­чению больного и выбору средств лечения. С. П. Боткин писал: «Мы в клинике на каждом шагу убеждаемся в действительном существовании тех неизвест­ных нам физиологических условий в организме, которые дают возможность

бороться с заболеванием, а потому считаем себя вправе предположить в жи­вотном организме условия, более или менее неблагоприятные для специфи­ческих низших микроорганизмов». То, что Боткин предвосхитил, И. И. Меч­ников сумел расшифровать. Он перекинул мост от бактериологии к патоло­гии и явился создателем раздела науки, имеющей большое значение для понимания инфекционного процесса,— иммунологии. Выдающийся русский микробиолог И. И. Мечников на основании своих открытий в области сравни­тельной патологии воспаления в 1903 г. создал стройное учение об иммуните­те при инфекционных болезнях. В 1909 г. ему была присуждена Нобелевская премия.

Изучение возбудителей, их антигенов и токсинов позволило выяснить ряд вопросов патогенеза инфекционных болезней и тем самым обосновать новое патогенетическое направление в клинике инфекционных болезней. Пионером этого направления явилась первая в России кафедра инфекционных болезней, созданная в Военно-медицинской академии в 1896 году. Более двадцати лет она оставалась единственной в стране. В последующем от нее отпочковались кафедры микробиологии (1923) и эпидемиологии (1936). Первым профессо­ром кафедры инфекционных болезней был избран Сергей Сергеевич Боткин, перенесший в клинику передовые принципы клинической школы своего отца С. П. Боткина; в дальнейшем его сменил Николай Яковлевич Чистович — уче­ник И. И. Мечникова. Введение патогенетического направления облегчалось тем, что в то время кафедра включала не только клинику инфекционных бо­лезней, но и микробиологию с учением об иммунитете. С другой стороны, при оценке клинических симптомов и синдромов давался глубокий патофизиологи­ческий анализ всех проявлений болезни. Этот подход, особенно при Николае Константиновиче Розенберге, стал традицией кафедры, которая сохраняется до настоящего времени.

Одним из практических достижений иммунологии явилась серотерапия. Позже, помимо введения готовых антител (пассивный иммунитет), стали ис­пользовать и активную иммунизацию — вакцинотерапию. В разработку ее принципов и методов большой вклад сделан коллективом кафедры инфекцион­ных болезней Военно-медицинской академии, в том числе ее руководителями Николаем Ивановичем Рагозой и Петром Алексеевичем Алисовым. В частно­сти, Н. И. Рагоза предложил оригинальный метод вакцинотерапии бруцеллеза, а П. А. Алисов разработал принцип внутрикожной вакцинотерапии, который он применял при лечении различных инфекционных болезней. На основании этих принципов на кафедре при активном участии Александра Павловича Ка­занцева в период руководства ею Валерием Сергеевичем Матковским были разработаны и применены методы вакцинотерапии больных брюшным тифом (внутрикожно и электрофорезом), токсоплазмозом, орнитозом, доброкачествен­ным лимфоретикулезом. Широкое применение этиотропных средств не вы­теснило вакцинотерапию. Наоборот, сочетание антибиотиков с вакцинами (антибиотикоиммунотерапия) получило значительное распространение. В этот период была расшифрована псевдотуберкулезная природа дальневосточной ли­хорадки. Владимиром Александровичем Знаменским в стенах клиники был проведен героический опыт самозаражения псевдотуберкулезной палочкой.

В 80-90-е гг. XX века появились и были использованы новые возможно­сти воздействия на иммунитет — применение цитокинов (тималин, тимоген и другие). Это направление активно разрабатывалось в период руководства кафедрой Константином Сергеевичем Ивановым (1985—1994 гг.). Большую роль играли исследования, имеющие четко выраженную военную направлен­ность. Разработаны принципы организации медицинской помощи инфекцион­ным больным в мирное и военное время, в том числе в условиях массового по­ступления больных по опыту локальных войн и военных конфликтов. Предло­жена классификация инфекционных болезней, могущих возникнуть при массовом поражении средствами бактериологического оружия (заболевания с общетоксическими проявлениями, с преимущественным поражением органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и признаками очагового поражения нервной системы). Такое разделение пораженных бактериальными рецептура­ми облегчало мероприятия по сортировке больных, оказанию им своевремен­ной и полноценной медицинской помощи. Кафедра участвовала в разработке штатной структуры и медицинского оснащения инфекционных полевых госпи­талей и тыловых госпиталей МЗ РФ. Все эти работы имеют большое значение для подготовки военных и гражданских специалистов не только в лечебном деле, но и в области противоэпидемической защиты.

В последние годы появились новые (ВИЧ-инфекция, болезнь Лайма - кле­щевой боррелиоз, эрлихиоз, вирусный гепатит С и др.) и возвратились «ста­рые» инфекции (малярия, амебиаз, дифтерия идр.). Кафедра Военно-медицин­ской академии стала одним из ведущих центров России по клещевым иксодовым боррелиозам, микст-инфекциям идругим новым и хорошо знакомым «старым» инфекционным болезням.

Существенное значение в развитии учения об инфекционных болезнях и их преподавания имеют кафедры инфекционных болезней, научно-исследователь­ские институты и Академия медицинских наук с ее подразделениями.

Среди признанных корифеев отечественной науки необходимо назвать имена таких выдающихся ученых, как С. С. Златогоров, Г. А. Ивашенцов, Г. П. Руднев, А. Ф. Билибин, К. В. Бунин, В. И. Покровский, В. А. Никифоров, Е. С. Кетиладзе, Е. П. Шувалова, О. А. Дунаевский, К. М. Лобан, Н. И. Нисевич.

На рубеже XX и XXI веков возникли новые отечественные школы инфек­ционистов во главе с крупными учеными Н. Д. Ющуком, В. Ф. Учайкиным, В. В. Малеевым, С. Г. Паком, В. В. Ивановой, М. X. Турьяновым, В. И. Лучшевым, А. К. Токмалаевым, А. Г. Рахмановой, Б. С. Нагоевым и другими.

Переходя к общей характеристике и классификации инфекций, необходимо остановиться на семантике и определениях некоторых основных понятий.

Инфекция (от лат. infectio — загрязнение, заражение и inficio — загряз­няю) представляет собой широкое общебиологическое понятие, характеризую­щее проникновение патогенного возбудителя (вирус, бактерия и др.) в другой, более высокоорганизованный, растительный или животный организм и после­дующее их антагонистическое взаимоотношение.

Инфекционный процесс — это ограниченное во времени сложное взаи­модействие биологических систем микро- (возбудитель) и макроорганизма, протекающее в определенных условиях внешней среды, проявляющееся на мо­лекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях и закономерно заканчивающееся либо гибелью макроорганизма, либо его полным освобождением от возбудителя.

Инфекционная болезнь — это конкретная форма проявления инфекцион­ного процесса, отражающая степень его развития и имеющая характерные но­зологические признаки.

Инфекционные болезни - это обширная группа болезней, вызванных патогенным возбудителем. В отличие от других заболеваний инфекционные болезни могут передаваться от зараженного человека или животного здорово­му (контагиозность) и способны к массовому (эпидемическому) распростране­нию. Для инфекционных болезней характерны специфичность этиологическо­го агента, цикличность течения и формирование иммунитета. В общей структу­ре заболеваний человека на инфекционные болезни приходится от 20 до 40%. Следует подчеркнуть, что инфекционный процесс — один из самых слож­ных биологических процессов в природе, а инфекционные болезни являются грозными, разрушительными факторами для человечества, наносящими ему колоссальный экономический ущерб.

Эйфория 50—70-х гг. XX столетия по поводу успешной борьбы с инфекци­ями и полной ликвидации части из них оказалась преждевременной. Лишь одну инфекционную болезнь — натуральную оспу — можно считать условно ликвидированной на планете, поскольку, несмотря на почти тридцатилетний срок отсутствия ее официальной регистрации, вирус заболевания сохраняется в ряде лабораторий, а прослойка не иммунных людей весьма значительна и постоянно возрастает.

С другой стороны, увеличивается число известных науке инфекций. Доста­точно напомнить, что если в 1955 г. их насчитывалось 1062 (В. М. Жданов), то в настоящее время — более 1200 [Покровский В. И. и др., 1994]. Отсюда — воз­никновение новых проблем (СПИД и др.) как для специалистов, так и для об­щества в целом.

К инфекционным болезням традиционно относят также заболевания, вы­зываемые не живым возбудителем, а продуктами его жизнедеятельности, на­копленными вне макроорганизма (например, в пищевых продуктах). При этом инфекционный процесс, как правило, не развивается, а наблюдается лишь ин­токсикация. В то же время наличие этиологического агента, формирование им­мунитета (антитоксического) и возможность развития инфекционного процес­са позволяют относить эти заболевания к инфекционным (ботулизм и др.).

Общепризнанным является положение о том, что инфекционный про­цесс — суть взаимодействие возбудителя и макроорганизма в определенных условиях окружающей среды. Однако окружающая среда в этой триаде зани­мает особое место и обычно лишь косвенно влияет на инфекционный процесс. Во-первых, она оказывает предварительное опосредованное воздействие путем влияния как на возбудителя (физические, химические, биологические и другие факторы среды), так и на макроорганизм (те же факторы плюс социальные условия). Во-вторых, любые терапевтические воздействия также можно расце­нивать как текущее влияние факторов внешней среды на инфекционный про­цесс. И в-третьих, сам комплекс взаимных приспособительных реакций микро-и макроорганизма можно рассматривать в конечном итоге как направленный на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического равновесия с окружающей средой.

Возбудитель определяет не только возникновение инфекционного процес­са, но и его специфичность. Так, возбудитель чумы вызывает чуму, холеры — холеру и т. д. Интересно, что поскольку инфекционные болезни стали извест­ны человечеству раньше, чем микроорганизмы, их вызывающие, то их возбу­дитель, как правило, получал название, соответствующее заболеванию. В то же время, специфичность не является абсолютной. Например, одно инфекционное заболевание могут вызвать разные возбудители (сепсис), и напротив, один воз­будитель (стрептококк) может вызывать разные болезни (скарлатина, рожа, ангина).

На протяжении всей своей жизни человек контактирует с огромным миром микроорганизмов, но вызывать инфекционный процесс способна лишь ни­чтожно малая часть этого мира (примерно 1/30 000). Эта способность в значи­тельной степени определяется патогенностью возбудителя.

Патогенность (болезнетворность) — видовой признак микроорганизма, закрепленный генетически и характеризующий способность вызывать заболе­вание. По этому признаку микроорганизмы подразделяются на патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Главными факторами, опре­деляющими патогенность, являются вирулентность, токсигенность и инвазив-ность.

Вирулентность — это степень, мера патогенности, индивидуально прису­щая конкретному штамму патогенного возбудителя.

Токсигенность — это способность к выработке и выделению различных токсинов (экзо- и эндотоксины).

Инвазивность (агрессивность) — способность к проникновению в ткани и органы макроорганизма и распространению в них.

Считается, что свойства патогенности определяются генами, входящими в состав мобильных генетических элементов (плазмиды, транспозоны и др.). Преимущество мобильной организации генов заключается в возможности быстрой адаптации бактерий к условиям окружающей среды. Такой механизм изменчивости объясняет формирование новых типов возбудителей инфекци­онных болезней. Ген, детерминирующий синтез фактора патогенности, при по­падании в другую бактерию может по-иному взаимодействовать с уже имею­щимися факторами патогенности, обусловливая различную степень вирулент­ности и, следовательно, изменение картины инфекционного процесса.

Факторы и способы «агрессии» возбудителей инфекции весьма разнообраз­ны. Среди них — индукция стресса, геморрагических реакций (повреждение со­судов), аллергических и иммунопатологических реакций, аутоиммунитета (вплоть до системных тяжелых поражений), прямой токсический эффект на клетки и ткани, иммунодепрессия, развитие опухолей и др. Нередко вторичные изменения превышают повреждения, вызываемые непосредственно возбудите­лями. Это связано преимущественно с патологическим действием экзо- и эндо­токсинов, продуцируемых возбудителем и антигенемией. В то же время, возбу­дители болезней обладают свойствами, препятствующими воздействию на них защитных факторов макроорганизма (наличие капсулы, продуцирование фак­торов угнетения фагоцитоза, антигенная мимикрия, внутриклеточное располо­жение, антигенные вариации и др.).

Состояние макроорганизма и его свойства определяют не только возмож­ность возникновения и характер течения инфекционного процесса, но и веро­ятность проявления последнего в форме инфекционного заболевания. Следует подчеркнуть, что при любом способе воздействия патогенного возбудителя на организм в ответных реакциях в той или иной степени участвуют все физиоло­гические системы макроорганизма, а не только иммунная система. Эти реак­ции организма как единого целого определяются его реактивностью, под кото­рой понимают способность организма приводить в действие физиологические механизмы, направленные на инактивацию, разрушение и выведение возбудителя и связанных с ним субстанций, а также и на компенсацию нарушенных функций.

Защитные факторы организма (резистентность) подразделяются на специфические (иммунные) и неспецифические, составляя в целом комплекс по­лученных наследственно и индивидуально приобретенных механизмов.

Важно, что в большинстве случаев микроорганизму еще до вступления в непосредственный контакт с макроорганизмом приходится преодолевать мощ­ный защитный барьер в виде нормальной микрофлоры. Микрофлора макроорганизма подразделяется на две основные группы:

— микрофлора (микробиоценоз), характерная для данного вида (эндоген­ная, аутохтонная, облигатная, резидентная);

— микрофлора случайная (временная, транзиторная, факультативная).

Механизмами формирования микробных экосистем, регуляции микрофло­ры, взаимодействия с организмом хозяина занимается новая наука — микро­экология. Среди различных микробиотопов (определенная сфера, площадь, субстрат для жизнедеятельности микрофлоры) организма человека ведущими являются кишечник (общая площадь — 200—300 м²), легкие (80 м²) и кожа (2 м²). Кишечная микроэкологическая система является важнейшей частью гомеостатической системы организма (представлена более чем 400 видами мик­роорганизмов, из них 98% — облигатные анаэробы). Она располагает многими механизмами, обеспечивающими подавление патогенной микрофлоры (стиму­ляция перистальтики, конкуренция за места адгезии к эпителию кишечника, выработка антибиотических веществ, индукция иммунологических механизмов защиты и др.). Интегральным показателем специфических и неспецифических механизмов защиты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является колониза­ционная резистентность (состояние эпителия, активного лизоцима, кислот­ность и ферментативная активность желудочного сока, содержание компле­мента, интерферонов, макрофагов, иммуноглобулинов). Снижение ее (дисбактериоз) приводит к более частому заболеванию различными кишечными инфекциями.

Аналогично выполняет свои защитные и барьерные функции кожа (непро­ницаемость ее для большинства микробов, бактерицидные свойства) и респи­раторный тракт (реснички эпителия респираторного тракта, механическое уда­ление возбудителей из дыхательных путей при кашле, секреция иммуноглобу­линов и др.).

Далее в процесс защиты включаются такие факторы естественного иммуни­тета, как фагоциты (микро- и макрофаги), предшествующие (естественные) ан­титела, лизоцим, интерферон и т. д. И наконец, в большинстве случаев разви­вается реакция приобретенного иммунитета (клеточного и гуморального), а также иммунологическая толерантность.

В то же время хорошо известны видовая и индивидуальная невосприимчи­вость к инфекционным болезням. Особую роль при этом играют гены, распо­лагающиеся в главном комплексе гистосовместимости (гены системы HLA). К настоящему времени уже картирован ряд локусов, определяющих высокую и низкую чувствительность к некоторым инфекционным заболеваниям. Так, доказано, что отсутствием в организме генетически детерминированного син­теза нормального полипептида цепи β-гемоглобина обусловливается устойчи­вость человека к возбудителю малярии.

Важнейшую роль в развитии и течении инфекционного процесса играют нервная система и, прежде всего, нейрогуморальная регуляция. Хорошо изве­стно, что регуляторами нейроэндокринного воздействия на иммунную систему являются адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ), кортикостероиды, катехоламины, энкефалины и многие другие гормо­ны и нейромедиаторы. На иммунокомпетентных клетках имеются рецепторы для кортикостероидов, катехоламинов, энкефалинов, эндорфина, серотонина, ацетилхолина и других нейроэндокринных медиаторов. Нарушения нейроэндокринной регуляции способствуют развитию инфекционных заболеваний и осложнений.

Взаимодействие патогенного возбудителя и восприимчивого организма происходит в течение определенного временного промежутка и характеризует­ся цикличностью, т. е. закономерной сменой фаз развития, нарастания и убы­вания проявлений инфекционного процесса. В этой связи при развитии инфек­ционной болезни принято различать несколько последовательных периодов: инкубационный (латентный), начальный, разгара и выздоровления.

Инкубационный период (от момента заражения до начала заболевания), как правило, не имеет клинических проявлений, лишь при некоторых заболе­ваниях (сыпной тиф, корь) и у немногих больных в последние дни этого пери­ода появляются самые общие и неопределенные симптомы (предвестники, продромальные явления), на основании которых при отсутствии эпидемиоло­гических данных трудно даже заподозрить инфекционную болезнь. Каждому инфекционному заболеванию присуща своя длительность инкубационного пе­риода (с небольшими вариациями в зависимости от вирулентности, дозы воз­будителя и реактивности организма). Она исчисляется от нескольких часов (грипп, токсикоинфекции) до нескольких недель, месяцев (столбняк, бешен­ство, вирусные гепатиты) и даже лет (ВИЧ-инфекция).

Начальный период характеризуется большим количеством разнообраз­ных признаков, которые в совокупности составляют клинический или клинико-лабораторный симптомокомплекс, позволяющий установить предваритель­ный или, реже, окончательный диагноз болезни.

Период разгара характеризуется типичными для данной болезни симпто­мами, достигающими своей максимальной выраженности и определяющими все ее своеобразие (например, сыпь при брюшном тифе, желтуха при вирусном гепатите, бубон при туляремии).

Периоду выздоровления свойственны угасание клинических проявлений болезни и постепенное восстановление нарушенных функций организма. В этом периоде при некоторых инфекционных заболеваниях возможны реци­дивы (возврат болезни). Так, например, при псевдотуберкулезе они столь ха­рактерны, что нередко сам период называют периодом рецидивов. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Повторное заболевание, развивающееся в результате нового заражения тем же возбудителем, называет­ся реинфекцией.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. Классификация, которую принимают все или большинство врачей, работающих в этой области, до на­стоящего времени отсутствует. Предлагается огромное число различных вари­антов систематизации. Они обусловливаются главным образом той практической точкой зрения и конечными целями, которые преследуются при класси­фицировании.

Важным является ч исло видов возбудителей, вызвавших инфекцион­ный процесс. При этом инфекционные болезни, вызванные одним видом мик­роорганизмов (таких абсолютное большинство), называются моноинфекцией, вызванные одновременно несколькими видами — смешанными, или микст-ин­фекциями. Очевидно, что взаимодействие организма человека с двумя и более возбудителями является более сложным процессом и не исчерпывается про­стым суммированием эффектов отдельных представителей микрофлоры. В по­следние годы накапливается и анализируется значительный опыт по изучению смешанных инфекций, представляющих собой различные сочетания вирусного гепатита, брюшного тифа, малярии, амебиаза, дизентерии и других болезней |Ляшенко Ю. И., Иванов А. И., 1989].

Другим подходом в классификации является деление всех инфекций на эк­зогенные и эндогенные (аутоинфекция). Абсолютное большинство инфекцион­ных болезней являются экзогенными, т. е. вызываемыми вследствие проникно­вения возбудителя извне. Под эндогенной понимается инфекция, вызываемая собственной условно-патогенной флорой и приобретающая значение само­стоятельной формы заболевания. Аутоинфекция чаще всего развивается в мин­далинах, толстой кишке, бронхах, легких, мочевыводящих путях, на кожных покровах вследствие снижения защитных сил организма, вызванного неблаго­приятным воздействием факторов окружающей среды, длительной антибиотикотерапией и др.

Рассматривая экзогенные инфекции с чисто эпидемиологических позиций по такому критерию, как контагиозность, можно выделить следующие груп­пы инфекционных болезней:

— неконтагиозные, или незаразные (псевдотуберкулез, ботулизм, отравле­ние стафилококковым энтеротоксином, малярия и др.);

— малоконтагиозные (инфекционный мононуклеоз, орнитоз, ГЛПС, бру­целлез);

— контагиозные (дизентерия, грипп, брюшной тиф и др.);

— высококонтагиозные (натуральная оспа, холера).

С позиций организационных и противоэпидемических мероприятий выде­ляют также карантинные инфекции. Согласно Международным ме­дико-санитарным правилам, принятым на XXII сессии ВОЗ в Женеве в 1972 г., к карантинным болезням отнесены три инфекционных заболевания — холера (в том числе Эль-Тор), чума и желтая лихорадка. Натуральная оспа к настоя­щему времени выведена из этого перечня. Уведомление ВОЗ о каждом случае заболевания осуществляется в течение 24 ч от момента выявления. В течение следующих 24 ч должно последовать уведомление о границах зараженного района. Действие этих правил на территории России регламентируется Прика­зом МЗ. Помимо указанных трех заболеваний в перечень включены:

— контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (Ласса, Марбург, Эбола);

— малярия;

— другие болезни, передающиеся комарами (лихорадки денге, долины Рифт, Западного Нила; энцефаломиелиты лошадиные — западный аме­риканский, восточный американский, венесуэльский; энцефалиты — японский, калифорнийский, Сент-Луис, долины Муррея).

Можно классифицировать экзогенные инфекции по месту внедрения в организм возбудителя (входные ворота). Входными воротами для одних воз­будителей является кожа (малярия, сыпной тиф, кожный лейшманиоз), для других - слизистые оболочки дыхательных путей (грипп, корь, краснуха), пи­щеварительного тракта (дизентерия, брюшной тиф) или половых органов (гонорея, сифилис). Однако при некоторых инфекционных болезнях возбудитель может проникать в организм различными путями, что сказывается и на клини­ческой картине (дифтерия: зева и раневая; гума: кожно-бубонная и легочная формы; туляремия: бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, кишечная, легочная и генерализованная формы).

К этой классификации близка систематизация инфекций по клинико-анатомическому принципу с делением на инфекции общего и местного синдро­ма или на:

- генерализованные инфекции;

- инфекции с преобладающей локализацией процесса в определенных ор­ганах и системах, но с выраженными общими реакциями;

- местные (топические) инфекции без выраженной общей реакции.

Другим вариантом такой классификации является деление инфекций в за­висимости от тропности (аффинитета) возбудителя к определенным систе­мам, тканям и даже клеткам. Так, например, возбудитель гриппа тропен глав­ным образом к эпителию дыхательных путей, эпидемического паротита — к железистой ткани, бешенства — к нервным клеткам аммонова рога, оспы — к клеткам эктодермального происхождения (кожи и слизистых оболочек), ди­зентерии — к энтероцитам, сыпного тифа — к эндотелиоцитам и т. д.

По биологигескому принципу инфекции могут подразделяться на антропонозы (полиомиелит, менингококковая инфекция, вирусный гепатит и др.) и зоонозы (бешенство, бруцеллез, лептоспироз, сибирская язва, туляремия, ящур и др.), выделяют также природно-огаговые инфекции (клещевой энцефа­лит, ГЛПС) и инвазии (протозойные болезни — малярия, амебиаз, лейшманиозы и др.; гельминтозы).

Клинически инфекционные болезни характеризуются по проявлениям (манифестные и инаппарантные), по тяжести (легкие, средней тяжести, тя­желые и крайне тяжелые), по клиническим формам (например, менингокок­ковая инфекция может проявляться в виде назофарингита, менингита, менин-гоэнцефалита, менингококцемии), по течению (типичные и атипичные; цик­лические и ациклические; молниеносные, или фулминантные; острые, подострые, или затяжные; и хронические).

Инаппарантные, или субклинические (менее удачное название), формы инфекционных болезней протекают бессимптомно, хотя в организме человека наблюдаются иммунологические, а также функциональные и морфо­логические изменения, типичные для соответствующего заболевания. Выра­женные в малой степени, они не приводят к манифестации патологического процесса, и внешне человек остается здоровым. Инаппарантные формы весьма характерны для некоторых инфекций (брюшной тиф, сальмонеллезы, дизенте­рия, вирусный гепатит В и др.) и, напротив, несвойственны для других (нату­ральная оспа, скарлатина, рожа и др.). Инаппарантные формы могут протекать остро (вирусный гепатит А) и хронически (бруцеллез). Особым вариантом хро­нического инаппарантного процесса является латентная форма инфекции. При этом возбудитель находится в дефектной форме (вирус в виде дефектных субвирусных интерферирующих частиц, бактерии — в виде L-форм, сферопластов) и поддерживает свою жизнедеятельность за счет внутриклеточного паразитиз­ма, не выделяясь во внешнюю среду. Под влиянием некоторых факторов (интеркуррентные болезни, травмы, стресс и др.) латентная инфекция может трансформироваться в острую манифестную с восстановлением обычных свойств возбудителя (герпетическая инфекция).

Своеобразной формой взаимодействия вирусов и организма человека явля­ется медленная инфекция. Она отличается тем, что, несмотря на раз-питие патологического процесса, как правило, в одном органе или в одной тка­невой системе (чаще в нервной) наблюдается многомесячный или даже мно­голетний инкубационный период, после которого медленно, но неуклонно развиваются симптомы заболевания, всегда заканчивающегося летально |3уев В. Л., 1988]. К медленным инфекциям человека в настоящее время отно­сят заболевания, вызываемые прионами (инфекционными безнуклеиновыми белками),- болезнь Куру, болезнь Крейтцфельда-Якоба, синдром Герстманна—Шреуслера, амиотрофический лейкоспонгиоз, а также вирионами — подострый коревой склерозирующий панэнцефалит, подострый послекоревой лей-коэнцефалит, прогрессирующая врожденная краснуха и др. Число медленных инфекций, открываемых учеными, все время возрастает и в настоящее время превышает 30.

Одной из наиболее распространенных и часто цитируемых является клас­сификация Л. В. Громашевского, построенная преимущественно по принципу учета механизма передачи инфекции. Она предусматривает деление всех инфекций на пять групп: 1) кишечные; 2) дыхательных путей; 3) «кровяные»; 4) наружных покровов; 5) с различными механизмами передачи. При этом, на­пример, в группу кишечных инфекций попадают дизентерия и гельминтозы, ботулизм и отравления стафилококковым энтеротоксином, амебиаз, трихинел­лез и даже бруцеллез, лептоспироз, пситтакоз; в группу «кровяных» (трансмис­сивных) — малярия, риккетсиозы и туляремия. Очевидно несовершенство по­добной классификации с позиции врача-инфекциониста, поскольку совершен­но разные по возбудителю (вирусы, бактерии, простейшие, грибы, гельминты) и по патогенезу заболевания (малярия, туляремия) попадают в одну группу.

В этой связи более логичной представляется классификация, построен­ная по этиологическому принципу. Она предусматривает выделение бакте­риозов (бактериальные инфекции), отравлений бактериальными токсинами, вирусных болезней, риккетсиозов, хламидиозов, микоплазмозов, протозойных бо­лезней, микозов и гельминтозов. В каждой из этих групп болезни могут объеди­няться по патогенетическому принципу, по механизму передачи или по троп­ности возбудителя. В настоящем учебнике сведения об инфекционных заболе­ваниях изложены в соответствии с этиологической классификацией.