Спеціальне акушерське обстеження

Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження і додаткові методи дослідження.

ЗОВНІШНЄ АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Зовнішнє акушерське дослідження проводять шляхом огляду, вимірювання| пальпації і аускультації.

Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної її віку. При цьому звертають увагу на зріст жінки, статура, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз і сосків. Особливу увагу звертають на величину і форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.

Дослідження тазу має значення в акушерстві тому, що його будова і розміри роблять вирішальний вплив на течію і результат|вихід| родів. Нормальний таз є однією з головних умов правильного перебігу родів. Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, утрудняють перебіг родів або представляють непереборні перешкоди для них. Дослідження тазу проводять шляхом огляду, пальпації і вимірювання його розмірів. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але| особливе значення надають попереково-крижовому ромбу (ромб Міхаеліса). При зовнішньому акушерському дослідженні вимірювання проводять сантиметровою стрічкою (коло променезап'ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, коло живота і висота дна матки над лоном) і акушерським циркулем (тазоміром) з метою визначення розмірів тазу і його форми.

Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільше коло живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона рівна 90-100 см) і висоту стояння дна матки - відстань між верхнім краєм лонного зчленування і дном матки. Наприкінці вагітності висота стояння дна матки рівна 32-34 см. Вимірювання живота і висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачувану вагу плоду, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатопліддя.

За зовнішніми розмірами великого тазу можна судити про величину і форму малого тазу. Вимірювання тазу проводять тазоміром. Тільки деякі розміри (виходу тазу і додаткові вимірювання) можна проводити сантиметровою стрічкою. Звичайно вимірюють чотири розміри тазу - три поперечних і один прямий. Обстежувана знаходиться в положенні на спині, акушер сидить збоку від неї і лицем до неї.

Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передневерхніх остюків клубових кісток| (spina iliaca anterior superior) - рівно 25-26 см.

Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) рівна - 28-29 см.

Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) - 31-32 см.

Conjugata externa (зовнішня кон’югата)- відстань між остистим відростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - рівно 20-21 см. Для вимірювання зовнішньої кон’югати обстежувана обертається на бік, пролягаючу нижче ногу згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а вищерозміщену витягує. Гудзичок тазоміра ставлять між остистим відростком V поперекового і I крижового хребця (надкрижову| ямку) позаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. По величині зовнішньої кон’югати можна судити про розмір істинної кон’югати. Різниця між зовнішньою і істинною кон’югатами залежить від товщини крижів, симфізу і м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої і істинної кон’югатами не завжди точне відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимірювання кола променезап'ясткового суглоба і індексу Соловьева (1/10 від кола променезап'ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо коло променезап'ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо коло променезап'ясткового суглоба більше 14 см. Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах тазу внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон’югаті 20 см і кола Соловьева 12 см (індекс Соловьева - 1,2) треба з 20 см відняти 8 см і отримаємо величину істинної кон’югати – 12 см. При колі Соловьева 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - істинна кон’югата буде рівна відповідно 9 і 10 см.

Про величину істинної кон’югати можна судити за вертикальним розміром крижового ромба і розміром Франка. Істинну кон’югату можна точніше визначити по діагональній кон’югаті.

У другій половині вагітності і в родах при пальпації визначають голівку, спинку і дрібні частини (кінцівки) плоду. Чим більший термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плоду. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Льовіцкого) – це пальпація матки, що послідовно проводиться, складається з низки певних прийомів. Обстежувана перебуває в положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї лицем до неї.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження. Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плоду, розташовану в дні матки. Для цього акушер долонні поверхні обох рук розташовує на матці так, щоб вони охоплювали її дно.

Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Другим прийомом визначають положення плоду в матці, позицію і вид плоду. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву і ліву її сторони і, обережно натискаючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плоду по її широкій поверхні, з іншою – дрібні частини плоду (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки і її збудливість, промацати круглі зв'язки матки, їх товщину і розташування.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. Третім прийомом можна визначити рухливість голівки. Для цього однією рукою охоплюють передлежачу частину і визначають, голівка це або тазовий кінець, симптом балотування голівки плоду.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Цей прийом, що є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити не лише характер передлежачої частини, але і місцезнаходження голівки по відношенню до входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає лицем до ніг обстежуваної, кладе руки по обох сторонах нижнього відділу матки так, щоб пальці обох рук як би сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує передлежачу частину. При дослідженні наприкінці вагітності і під час родів цим прийомом визначають відношення передлежачої частини| до площин тазу. Під час родів важливо з'ясувати, в якій площині тазу голівка перебуває своїм найбільшим колом або великим сегментом. Великий сегмент голівки – це найбільша її частина, яка проходить через вхід в таз при даному передлежанні. При потиличному передлежанні голівки межа великого її сегменту проходитиме по лінії малого косого розміру, при передньо-головному передлежанні – по лінії прямого її розміру, при лобовому передлежанні – по лінії великого косого розміру, при лицьовому передлежанні – по лінії вертикального розміру. Малим сегментом голівки називають будь-яку частину голівки, розташовану нижче за великий сегмент.

Про ступінь вставляння голівки великим або малим сегментом судять за даними пальпації. При четвертому зовнішньому прийомі пальці просувають углиб і ковзають ними по голівці вгору. Якщо при цьому грона рук сходяться, голівка стоїть великим сегментом у вході в таз або опустилася глибше, якщо пальці розходяться - голівка знаходиться у вході малим сегментом. Якщо голівка в порожнині тазу, вона зовнішніми прийомами не визначається.

Серцеві тони плоду вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, 120-160 разів на хвилину, що повторюються. При головних передлежаннях серцебиття краще всього прослуховується нижче за пупок. При тазових передлежаннях – вище за пупок.

М.С. Маліновській запропонував наступні правила для вислухування серцебиття плоду:

при потиличному передлежанні – поблизу голівки нижче за пупок на тій стороні, куди обернена спинка, при задніх видах – збоку живота по передній пахвовій лінії

при лицьовому передлежанні – нижче за пупок з тієї сторони, де знаходяться грудоньки (при першій позиції – справа, при другій – зліва)

при поперечному положенні – біля | пупка, ближче до голівки

при передлежанні тазовим кінцем – вище за пупок, поблизу голівки, на тій стороні, куди обернена спинка плоду.

Вивчення серцебиття плоду в динаміці проводять за допомогою моніторингу і УЗД.

ВНУТРІШНЄ (ВАГІНАЛЬНЕ) ДОСЛІДЖЕННЯ

Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним і середнім, чотирма – напіврукою, всією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежачу частину, стан родових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час родів, механізм вставляння і просування передлежачої частини і ін. У породіль вагінальне дослідження проводять під час вступу до родопомічної установи, і потім відходження навколоплідних вод. Надалі вагінальне дослідження проводять тільки за показами. Це дозволяє своєчасно виявити ускладнення перебігу родів і надати допомогу. Вагінальне дослідження вагітних і породіль є серйозним втручанням, яке повинні виконувати з дотриманням всіх правил асептики і антисептики.

Внутрішнє дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів (обволосіння, розвиток, набряк вульви, варікозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) і піхви. У піхву вводять фаланги середнього і вказівного пальців і проводять| його обстеження (ширина просвіту і довжина, складчастість і розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок і інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, укорочення, розм'якшення, розташування по подовжній осі тазу, прохідність зіву для пальця. При дослідженні в родах визначають ступінь згладженої шийки (збережена, укорочена, згладжена), ступінь розкриття зіву в сантиметрах, стан країв зіву (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при вагінальному дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежачу частину (сідниці, голівка, ніжки), де вони знаходяться (над входом в малий таз, у вході малим або великим сегментом, в порожнині, у виході тазу). Пізнавальними пунктами на голівці є шви, джерельця, на тазовому кінці - крижі і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостози і судити про ємкість тазу. Наприкінці дослідження, якщо передлежача частина стоїть високо, вимірюють| conjugata diagonalis, відстань між мисом (promontorium) і нижнім краєм симфізу (у нормі – 13см). Для цього пальцями, введеними в піхву, прагнуть досягти мису і кінцем середнього пальця стосуються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лонної дуги. Потім виводять з| піхви пальці, обмивають їх. Асистент вимірює на руці відмічену відстань сантиметровою стрічкою або тазоміром. За розмірами діагональної кон’югати можна судити про розміри істинної кон’югати. Якщо індекс Соловьева ( 0,1 від кола Соловьева) до 1,4 см, то з розміру діагональної кон’югати віднімають 1,5 см, а якщо більше 1,4 см, то віднімають 2 см.