Функціональна система мати

Протягом ембріонального і плодового періодів відбувається розвиток функціональних систем плода, які забезпечують умови для виживання новонародженого. Для кожної функціональної системи плода має значення розвиток функцій, пов`язаних з іншими системами. Так, для нормального розвитку центральної нервової системи набуває значення аферентна імпульсація від серця. Після 9-го тижня вагітності, коли виникають рухові реакції плода, відбувається імпульсація від рецепторів скелетних м`язів. Після появи дихальних рухів (12-й тиждень вагітності) починається імпульсація до дихальних центрів. Через недостатню рухову активність порушується розвиток м`язової системи плода, що поєднується з недостатньою імпульсацією до центральної нервової системи. Це уповільнює розвиток центрів, які регулюють функцію м`язів та інших систем плода. Функціональні системи легеневого дихання, травлення мають внутрішньоутробний період тренування (дихальні рухи плода, ковтання і перетравлювання амніотичної рідини, координація цих функцій ПНС). Відхилення від нормального перебігу цих процесів призводить до порушення розвитку плода, його адаптації до позаутробного існування.

В утворенні й інтеграції функціональних систем розвитку плода та його їдаптації до зовнішнього середовища безе участь організм матері. Генетичне зумовленою є чітка послідовність не лише розвитку органів і систем плода, а й процесів адаптації материнського організму відповідно до етапів внутрішньотробного розвитку. Так, постачання плода киснем забезпечується гемодинамічною функціональною системою мати — плацента — плід, яка є підсистемою загальної функціональної системи мати — плід. Зона розвивається першою у період раннього онтогенезу. В ній водночас формуються фетоплацентарний і матковоп лацентарний кровообіг. У плаценті існує два потоки крові: потік материнської крові, зумовлений головним чином системною гемодинамікою матері, і потік крові плода, який залежить від реакцій його серцево-судинної системи. Потік материнської крові шунтується судинним руслом міометрія. Наприкінці вагітності у міжворсинчастий простір надходить 60—90 % материнської крові, що залежить від тонусу міометрія. Навколо артерій і вен у ворсинках розвивається параваскулярна сітка, яку розглядають як шунт, здатний пропускати кров за умов трудненого матково-плацентарного кровотоку. Фетоплацентарний і матко-плацентарний кровообіг взаємопов`язаний, інтенсивність кровотоку є однаковою. Залежно від змін активності матері і плода у кожного відбувається перерозподіл крові у такий спосіб, що оксигенація плода не зменшується.

У плаценті відбувається синтез і перетворення гормонів стероїдної та білкової природи. З початку 3-го тижня вагітності синтезується білковий гормон — хоріонічний гонадотропін (ХГ). На 5-му тижні вагітності його концентрація у сечі становить 2,5—5 МО/л, на 7-му - 80-100 МО/л, на 12-13-му тижні — 10—20 МО/л. Останній рівень зберігається з незначними коливаннями до кінця вагітності. Порушення рівня хоріонічного гонадотропіну, зрушення термінів його максимального рівня свідчать про порушення функції трофобласта і жовтого тіла.

До гормонів білкової природи належить хоріонічний соматомамотропін (плацентарний лактоген). Він синтезується синцитіотрофобластом плаценти, починаючи з 6-го тижня і триває протягом усієї вагітності. Вміст хоріонічного соматомамотропіну у крові є максимальним наприкінці вагітності (8 мкг/мл) і залежить від маси плаценти. Він має контрінсулінову дію: посилює процеси глікогенолізу в печінці, ліполіз, зменшує толерантність до глюкози. До білкових гормонів, які синтезуються плацентою, належать також меланотропін (меланоцитостимулюючий гормон, МСГ),кортикотропін (адренокор-тикотропний гормон, АКТГ), тиротропін (тиротропний гормон, ТТГ), окси-тоцин, вазопресин. Плацента синтезує ряд біологічно активних речовин — релаксин, ацетилхолін. До глікопротеїдів належить а-фетопротеїн, що синтезується в жовтковому мішку й печінці плода. В ранні терміни вагітності а-фетопротеїн становить близько ЗО % білків плазми крові плода. Вміст а-фетопротеїну в крові вагітної зростає з 10-го до 32— 34-го тижня вагітності, а потім зменшується. В утворенні стероїдних гормонів беруть участь як плід, так і плацента. Основним естрогеном фетоплацентарного комплексу є естріол, рівень якого в крові вагітних порівняно з невагітними зростає у 5—10 разів. Біосинтез прогестерону здійснюється синцитіотрофобластом плаценти без участі плода. У надниркових залозах плода прогестерон перетворюється на кортизол. У печінці плода з прогестерону можуть синтезуватись естрогени. Плацентарний прогестерон діє на міометрій переважно в ділянці розміщення плаценти, де його концентрація удвічі більша, ніж в інших ділянках матки.

Імунна система вагітної перебуває у стані фізіологічної супресії, що зумовлено впливом підвищеного вмісту гормонів і специфічних білків вагітності — кортизолу, естрогенів, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, а₂-макро-глобуліну, а-фетопротеїну, трофобластичного Б 2-глікопротеїну тощо. Зниження активності імунних реакцій вагітної на фоні незрілості імунної системи плода за наявності імунологічного бар`єру (плацента, оболонки, амніотична рідина) перешкоджає відторгненню генетично чужорідного плода. Материнська імунна система в нормі залишається інтактною за кількістю лейкоцитів, Т- і В-лімфоцитів, рівнем імуноглобулінів. Через плаценту потрапляє лише ІgG. Плід починає продукцію лімфоцитів з 6-го тижня вагітності, а з 12-го тижня в його крові вже визначаються ІgА, ІgМ, ІgG, ІgD, рівень яких прогресивно зростає протягом періоду вагітності.

Серцево-судинна система матері зазнає значних змін, які спрямовані на забезпечення необхідної для плода інтенсивності постачання кисню, поживних речовин і видалення продуктів метаболізму. Ударний об`єм крові зростає з ранніх термінів вагітності і досягає. найбільших значень у період з 12-го по 24-й тиждень. Частота скорочень серця (ЧСС) збільшується у вагітних в середньому на 15 уд./хв. Серцевий викид збільшується до 1,5 л/хв (на 40— 50 %). Значення серцевого викиду залежить від положення тіла вагітної і є максимальним у положенні на лівому боці. При положенні вагітної на спині нижня порожниста вена здавлюється збільшеною маткою, що перешкоджає відтіканню крові, серцевий викид зменшується і клінічне може виявлятися брадикардією, запамороченням, зменшенням артеріального тиску (синдром нижньої порожнистої вени). Підвищення серцевого викиду сприяє зростанню маткового кровообігу, особливо в ділянці плаценти (500 мл/хв при доношеній вагітності). Нирковий кровообіг зростає з ранніх термінів вагітності на ЗО %, клубочкова фільтрація — на 50 % порівняно із значеннями у невагіт-них. Кровопостачання молочної залози також збільшується, а мозку і печінки — істотних змін не зазнає. Кровообіг шкіри підвищується в 5—7 разів. Збільшується проникність стінки капілярів для води, солей та альбумінів, що покращує обмін речовин між кров`ю і тканинами. Прогестерон знижує тонус гладких м`язів, що сприяє підвищенню васку-ляризації органів, розширенню вен таза й нижніх кінцівок. Внаслідок зазначених змін серцевого викиду, в`язкості крові та периферичного судинного опору систолічний і діастолічний артеріальний тиск протягом перших 24-х тижнів знижується на 5—15 мм рт.ст. і наприкінці вагітності нормалізується. У положенні вагітної на боці артеріальний тиск дещо нижчий, ніж у положенні на спині. Рівень діафрагми підвищується, серце зміщується вище і ліворуч. Перегин великих судин може призвести до виникнення систолічного шуму,який зростає після фізичного навантаження. Під час пологів внаслідок емоційного напруження й болю серцевий викид уростає на 40 %, артеріальний тиск — на 10 мм рт.ст. порівняно з III триместром вагітності. Центральний венозний тиск у III триместрі становить 4—12 мм вод.ст. Тиск у венах нижніх кінцівок протягом вагітності дещо збільшується і становить 7—10 мм рт.ст., тому через недостатність клапанів вен спостерігається їх варикозне розширення.

Система крові. Успішне завершення вагітності прямо залежить від фізіологічного збільшення об`єму плазми крові. Стимуляція реніном секреції альдостерону призводить до затримки в організмі натрію. Загальна кількість води зростає до 6 — 8 л, з яких 4 — 6 л припадає на позаклітинну рідину. Об`єм плазми крові збільшується, починаючи з 6-го тижня вагітності, досягає максимуму на ЗО—34-му тижні, потім стабілізується. Об`єм плазми крові зростає у випадках вагітності двійнятами, великої маси плода, зменшується — при гестозі, затримці внутрішньоутробного розвитку плода, кількості плодів більше двох. Загальна маса еритроцитів зростає меншою мірою, ніж лейкоцитів плазми крові (на 15—20 % наприкінці вагітності). Внаслідок гіперволемії та спричиненої цим гемодилюції розвивається так звана фізіологічна анемія вагітних. Вміст гемоглобіну внаслідок аутогемо-дилюції поступово знижується до 11Ог/л на 32— 34-му тижні вагітності. Після ЗО—34-го тижня значення гематокриту може підвищуватись завдяки збільшенню кількості еритроцитів за умови стабілізації об`єму плазми. Вміст лейкоцитів зростає від (6-8) • 10 а до 10 • 10 9 в 1 л наприкінці III триместру і становить (25—30) • 10 9 віл під час пологів. Швидкість осідання еритроцитів збільшується до 30— 50 мм/год, нейтрофільоз досягає 70 %. В`язкість крові знижується до 20— 28-го тижня і нормалізується наприкінці вагітності. Зміни системи гемостазу полягають у постійному збільшенні гемостатичного потенціалу крові й адгезивної активності тромбоцитів. Ці гіперкоагуляційні зміни мають пристосовний характер, оскільки сприяють гемостазу, запобігаючи значній крововтраті під час пологів і післяпологового періоду. Проте у зв`язку зі збільшенням потенціалу зсідання крові ризик тромбоемболічних ускладнень підвищується вдвічі протягом вагітності й у 5,5 разу після пологів. Рівень фібриногену (фактор І) зростає і досягає 4—5 г/л, що зумовлює збільшення вмісту в крові продуктів його деградації і факторів VII—X. Фібрино-літична активність плазми крові прогресивно знижується. Показники протромбіну (фактор II), факторів V і XII, а також часу кровотечі не зазнають змін протягом нормальної вагітності. Кількість тромбоцитів може дещо зменшуватись. Здорова вагітна жінка додатково потребує 1000 мг заліза: 500 мг використовується для зростання кількості материнських еритроцитів, 300 мг утилізується плодом і 200 мг є резервом для компенсації його фізіологічної втрати. Тому для запобігання дефіциту заліза у матері вкрай потрібним є профілактичне вживання його протягом вагітності. Незважаючи на материнську анемію, рівень гемоглобіну у плода не зменшується. З профілактичною метою для компенсації фізіологічної потреби в залізі вагітна повинна вживати по 300 мг феруму сульфату на добу (60 мг елементарного заліза). У вагітних з анемією доза має бути удвічі вищою.

Система органів дихання. Гіперемія слизових оболонок вагітної є причиною збільшення носової секреції, може спостерігатись утруднене носове дихання, а також може розвиватись риніт, подібний до алергічного. Змінюється характер дихання, зростає вентиляція легень, що є конче потрібним для підвищеного забезпечення киснем і виведення надмірної кількості вуглекислоти. Гіпервентиляція матері є наслідком дії прогестерону на респіраторні центри і дає змогу плоду обмінювати вуглекислоту ефективнішим шляхом. Дихальний об`єм легень зростає на 35—50%, альвеолярна вентиляція — на 65 %. Підняття діафрагми зменшує загальну місткість легень на 4 — 5 %. Функціональна місткість, залишковий, резервний об`єми видиху зменшуються на 20 %. Об`єм вдиху є максимальним на 22— 24-му тижні і зростає на 5—10 %. Збільшується частота дихання, хвилинна вентиляція легень (на 50 %), споживання кисню (на 15—20%). Хвилинний об`єм дихання підвищується на 26 %. Зростає напруження кисню і зменшується вуглекислоти, а також знижується рівень сироваткових гідрогенкарбонатів, що спричинює розвиток незначного респіраторного алкалозу у вагітних, відчуття задишки, зменшення толерантності до фізичного навантаження.

Травна система. У ранні терміни вагітності (з 4—8-го до 14— 16-го тижня) може виникати нудота, блювання («ранкове блювання вагітних»), зміни відчуття смаку та нюху, підвищена салівація. Ці прояви пов`язані з релаксацією гладких м`язів шлунка під впливом підвищеного рівня хоріонічного гонадотро-піну і прогестерону. Часте вживання їжі маленькими порціями здебільшого допомагає позбутися цих неприємних симптомів. Якщо до середини II триместру ці симптоми не зникають або супроводжуються втратою маси тіла, ацидозом, дисбалансом електролітів, то діагностують «надмірне блювання вагітних» (пурегешезіа §гауіаагит). Цей стан потребує госпіталізації та інфузій-ної терапії. Важливим є усунення психологічних проблем і стресових чинників зовнішнього середовища. Слинотеча у вагітних пов`язана зі зростанням продукції слини, реакція якої стає більш кислою, і утрудненням її ковтання у зв`язку з нудотою. Може спостерігатися зниження кислотності шлункового соку. Зростаючий вплив прогестерону спричиняє зменшення перистальтики травного каналу і збільшення тривалості його випорожнення, зниження тонусу стравоходу. Розширення жовчного міхура збільшує ризик холестазу й каменеутворення. У тканинах печінки зростає відкладання глікогену й ліпідів, посилюється утворення білка (в тому числі продукція розчинних мономерів фібрину), що спричиняє підвищення гемостатичного потенціалу крові. Зростає рівень холестерину, прямого білірубіну, активність лужної фосфатази (від 26 до 70 МО). У зв`язку зі збільшенням матки червоподібний відросток переміщується праворуч і догори. Гіпотонія кишок, підвищення тиску у тазових венах можуть спричиняти у вагітних запор і розвиток геморою.

Сечова система. Розширення ниркових мисок (близько 1 см) під впливом прогестерону починається з кінця І — початку II триместру і нормалізується після пологів. Ці зміни значною мірою виявляються з правого боку, що пов`язано з більшим тиском на правий сечовід і судинне сплетення правого яєчника, а також зі збільшеною маткою, яка перебуває у положенні декстроро-тації. Міхурово-сечовідний рефлюкс підвищує сприйнятливість вагітних до висхідної інфекції сечових шляхів, особливо за наявності бактеріурії. Починаючи з І триместру вагітності швидкість ниркового кровообігу зростає на 75 %, посилюється гломерулярна фільтрація. Кліренс креатиніну зростає з II триместру до 45 %, нормалізуючись перед пологами. Рівень сечової кислоти й сечовини — зменшується. За добу додатково фільтрується до 100 л рідини, у той же час виділення сечі може дещо знижуватись. Тенденція до втрати натрію відповідно до зростання гломерулярної фільтрації, дії прогестерону частково компенсується збільшенням його тубулярної реабсорбції, зростанням рівня альдостерону, дезоксикор-тикостерону й естрогенів. Активність реніну зростає у 10 разів, а ангіотензину й ангіотензиногену — в 5 разів порівняно з невагітними. Здорові вагітні жінки відносно резистентні до гіпертензив-ного ефекту зростаючої активності комплексу ренін — ангіотензин — альдостерон. Із зростанням швидкості гломеруляр-ної фільтрації у вагітних значно підвищується екскреція глюкози, через що може виникати глікозурія. Втрата білка з сечею у нормі не збільшується, але у 20 % вагітних можливе виникнення ортоста-тичної протеїнурії. Екскреція фолатів і ціанокобаламіну збільшується.

Шкіра. Кровообіг у шкірі збільшується в 5—7 разів. Судинна сітка шкіри розширюється (в ділянці верхньої частини грудей, на лиці, верхніх кінцівках); майже у кожної другої вагітної спостерігається еритема долонь (пальмарна еритема). Ці явища пов`язують з естрогенним впливом; після пологів вони зникають. У місцях найбільшого розтягнення шкіри (в нижніх ділянках живота, навколо пупка, на грудях, стегнах, попереку) часто виникають смуги розтягнення (зtгіае gгаvіdaгиm). Вони можуть мати рожевий, пурпуровий або синювато-фіолетовий колір. Появу таких смуг у вагітних пов`язують із розтягненням шкіри, недостатнім вмістом еластичних волокон, гіперкортицизмом. Їх виникнення не залежить від маси тіла вагітної, проте за наявності ожиріння їх, як правило, більше. Після пологів з часом смуги на шкірі набувають білого або сріблястого кольору, поверхня їх стає зморщеною. Гіперпігментація, яка пов`язана з підвищеним рівнем естрогенів і мела-нотропіну на секрецію пігменту корою надниркових залоз, утворюється на обличчі, навколо пупка, на сосках і навколо них, уздовж білої лінії живота й у ділянці промежини. «Маска вагітності» на обличчі — хлоазма — може залишитися після пологів. Збільшуються і гіперпігментуються шкірні невуси. Зростає секреція потових і сальних залоз, можуть виникати акне. У деяких вагітних спостерігається гіпертрихоз. Пупок згладжується і на останньому місяці вагітності може випинатися. Ріст волосся протягом вагітності уповільнюється за рахунок збільшення кількості фолікулів, що перебувають у неактивній фазі (приблизно на 20 %). Протягом 2—4 місяців після пологів відбувається втрата волосся. Ріст волосся нормалізується за 6— 12 місяців після пологів.

Кістково-м`язова система. Протягом вагітності посилюється компенсаторний поперековий лордоз. Внаслідок цього більшість жінок скаржаться на біль у попереку. Дія прогестерону та релаксину призводить до зниження тонусу тазових зв`язок. Розходження лобкових кісток (на 0,5—0,6 см) починається з 28— 30-го тижня. Анатомічні зміни, пов`язані зі збільшенням матки, полягають у збільшенні підреберного кута від 68 до 103°, окружності грудної клітки — на б — 7 см та її діаметра — на 1 — 2 см, а також у зростанні екскурсії діафрагми та її піднятті на 4 см. Незважаючи на підвищення потреби в кальції у зв`язку з розвитком скелета плода, його рівень у плазмі крові підтримується завдяки більшій абсорбції в кишках і зменшенню втрати через нирки. Кісткова маса протягом вагітності не втрачається. М`язи передньої черевної стінки перебувають у стані гіпертрофії. Біла лінія розширюється, перетворюючись на широкий апоневроз. Зростання матки може призводити до розходження прямих м`язів живота й утворення грижі.

Маса тіла вагітної зростає на 10— 12 кг у зв`язку зі збільшенням матки, плаценти і плода, відкладанням жиру, розвитком молочних залоз, гіпертрофією м`язів, збільшенням об`єму циркулюючої крові, затримкою рідини. Починаючи з 26-го тижня вагітності приріст маси тіла становить 350—400 г на тиждень. Жінки з більшою масою тіла до вагітності й адекватним її зростанням під час вагітності мають більше шансів народити дітей з великою масою. Недостатній приріст маси тіла (менше 9 кг протягом вагітності) є чинником ризику народження дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку і низькою масою тіла (до 2500 г).

Репродуктивна система. На початку вагітності часто виникає перегин матки допереду, на 3-му місяці її форма округлюється, надалі матка стає овоїдною. Слизова оболонка матки зазнає перебудови і називається відпадною (децидуальною) оболонкою. Кут між тілом і шийкою матки збільшується до 180°, тіло матки відхиляється праворуч, ліве ребро її повертається допереду.

Розміри матки збільшуються за рахунок гіперплазії і гіпертрофії м`язових та аргірофільних волокон під впливом естрогенів і прогестерону. У міометрії тіла матки збільшується вміст скоротливого білка — актоміозину, фосфорних сполук, глікогену, біологічно активних речовин — серотоніну, простагландинів, катехоламінів. Матка набуває певного тонусу і здатності відповідати скороченням на подразнення. Збільшується сітка кровоносних судин і нервових волокон, утворюються нові рецептори. Приплив крові до матки від 2 % у невагітних зростає до 10 % у вагітних і досягає 500—700 мл/хв. У перешийку матки процеси гіпертрофії є менш виразними; він розтягується і з 4-го місяця вагітності вміщує у собі нижній полюс плодового міхура стає частиною плодовмістилища). У шийці матки зростає кількість еластичних волокон, збільшується судинна сітка. Канал шийки матки заповнюється густим слизом (слизова пробка). Збудливість матки протягом перших місяців вагітності зменшена, поступово вона зростає і досягає максимуму наприкінці вагітності. Нерегулярні слабкі скорочення спостерігаються протягом усієї вагітності і сприяють кровообігу в системі міжворсинчастих просторів і в матці.

Утриманню матки в правильному положенні сприяє гіпертрофія зв`язкового апарату матки, особливо її круглих і крижово-маткових зв`язок. Збільшується кровопостачання маткових труб і яєчників, вони збільшуються і переміщаються з малого таза до черевної порожнини. Циклічні процеси в яєчниках припиняються. Також посилюється кровопостачання піхви, відбувається гіпертрофія її м`язових і сполучнотканинних елементів, що сприяє значному розтягненню піхви під час пологів. Спостерігається ціаноз слизової оболонки. Зростання транссудації і секреції залоз шийки матки може спричинюватися до посилення піхвових білей, пересування простого циліндричного епітелію каналу шийки матки (ендоцервікса) на багатошаровий плоский епітелій (ектоцервікс). Реакція піхви стає більш кислою (3,5—6) за рахунок збільшення вмісту молочної кислоти, яка утворюється з глікогену піхвового епітелію під впливом лактобацил (паличок Дедерляйна), що може призводити до розвитку кандидозного вагініту.

Молочні залози. Починаючи з 6-го тижня вагітності відбувається гіперплазія залозистої тканини молочних залоз. Естрогени стимулюють ріст проток залоз, прогестерон — гіпертрофію альвеол. Активізація кровообігу молочних залоз сприяє підтримці лактації. Болісність і надзвичайна чутливість молочних залоз може бути одним із ранніх симптомів вагітності. Залози навколососкового кружальця (залози Монтгомері) збільшуються і випинаються над шкірою. Протягом другої половини вагітності починається продукування молозива. Лактаційна функція залежить від синергічності дії естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену та інсуліну. Таким чином, організм жінки під час вагітності перебуває у стані значного напруження, що визначають як «норму вагітності». Несприятливі чинники можуть призводити до порушення адаптації організму жінки до вагітності, що супроводжується розвитком її ускладнень.

Функціональна система мати — плід