Снотворные средства 3 страница

Ñèíäðîì ïñèõè÷åñêîé çàâèñèìîñòè ðàçâèâàåòñÿ ïàðàëëåëü­íî ñèíäðîìó èçìåíåííîé ðåàêòèâíîñòè è îáîãàùàåòñÿ âîç­ìîæíîñòüþ îïòèìàëüíîãî ïñèõè÷åñêîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â èíòîêñèêàöèè. Ïðàâäà, âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ äîêàçàòü ýòî çà­òðóäíèòåëüíî ââèäó ñêëîííîñòè òàêèõ íàðêîìàíîâ ê ïåðåäî­çèðîâêàì. Ñïîñîáíîñòü îïòèìàëüíîãî ïñèõè÷åñêîãî ôóíêöèî­íèðîâàíèÿ â èíòîêñèêàöèè íàãëÿäíà ó íàðêîìàíîâ èíòåëëè­ãåíòíûõ ïðîôåññèé: îíè ñòðîãî êîíòðîëèðóþò ñâîè äíåâíûå äîçû, áîÿñü ðàçîáëà÷åíèÿ, è ðàçðåøàþò ñåáå ïåðåäîçèðîâêó âå÷åðîì, äîìà. Îêðóæàþùèå íà ðàáîòå íà÷èíàþò ïîäîçðåâàòü ýòèõ ëèö â çëîóïîòðåáëåíèè íàðêîòèêàìè íå ïî ïðèçíàêàì îïüÿíåíèÿ, à ïî íåìîòèâèðîâàííûì êîëåáàíèÿì íàñòðîåíèÿ è äèñêîîðäèíàöèè äâèæåíèé, óòðàòå ÷åòêîñòè ðå÷è (ñì. íèæå).

Синдром физической зависимости при злоупотреблении снотворными формируется быстро. Средний срок — полгода с начала систематического приема. Для сравнения скажем, что физическая зависимость при опиомании появляется через 1,5—2 мес, при гашишизме — через 1 — 1,5 года, при алкого­лизме — через 2—6 лет.

Компульсивное влечение к интоксикации велико. Только при опьянении больной испытывает веселость, довольство, уверенность, комфорт. При умеренном опьянении его физи­ческая активность максимальна. Оптимизация психических и физических процессов в состоянии опьянения даже столь гру­бым наркотиком, как снотворные, более наглядно, чем при опиоманиях, показывает сущность наркоманической зависи­мости.

Абстинентный синдром развивается в течение первых су­ток после последнего приема наркотика; возможно выделение 4 фаз.

Первая фаза абстинентного синдрома проявляется в расши­рении зрачков, ознобе, зевоте, гипергидрозе, бледности, чув­стве неудовлетворенности, беспокойства. Больной не ест, не может заснуть. Появляется гусиная кожа. В течение первых суток наблюдается не описанный в литературе симптом — мы­шечная слабость. Особенно значительна мышечная слабость при интоксикации снотворными препаратами различных групп. Пациент напряжен, злобен.

Âòîðàÿ ôàçà абстинентного синдрома наступает к концу первых суток: судорожные сведения икроножных мышц, ги­перрефлексия, мышечная гипертония, подергивание отдель­ных мышечных пучков, тики, мышечное беспокойство, мел­кий тремор, подъем АД, тахикардия. Больной дисфоричен, часто тревожен, не лежит в постели, при ходьбе пошатывает­ся, иногда падает. Некоторые жалуются на непереносимость шума, громких голосов, света.

Òðåòüÿ ôàçà абстинентного синдрома на 3-й сутки воздер­жания, включая всю предшествующую симптоматику, отлича­ется появлением боли в желудке (а не в кишечнике, как при опийной абстиненции), рвотой, поносом, а также болью в крупных суставах, перед которыми неудобство, «потягивание» в мышцах отступают на задний план. Эти два симптома — боль в желудке и крупных суставах — недостаточно отражены в ли­тературе. Кроме того, характерны сенестопатии — ощущение неопределенной локализации, меняющихся болей, наиболее постоянные из которых — давящие, тянущие в области сердца.

×åòâåðòàÿ ôàçà абстинентного синдрома развивается к концу 3-х суток отнятия, означает апогей абстинентного син­дрома. Происходит разрядка напряженной дисфории. Иногда она переходит в депрессию — двигательная и аффективная подвижность падают. У части больных возникают большие су­дорожные припадки, до 3—5 в сутки. Припадки могут наблю­даться на протяжении последующих 3 сут. На 3—5-е сутки, иногда к концу недели, вероятен психоз, часто развивающий­ся при выходе из припадка.

Îïèñàííûé â ëèòåðàòóðå àáñòèíåíòíûé áàðáèòóðîâûé ñèí­äðîì, êàê è ïñèõîç â åãî òå÷åíèè, íè÷åì íå îòëè÷àåòñÿ îò àë­êîãîëüíîãî àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà è àëêîãîëüíîãî îñòðîãî ïñèõîçà. Îòëè÷èòåëüíûìè ñèìïòîìàìè îò ïîñëåäíåãî ÿâëÿþò­ñÿ â áàðáèòóðîâîì ïñèõîçå ìåíüøèé ãèïåðãèäðîç, ãðóáàÿ àòàê­ñèÿ, îòñóòñòâèå êðóïíîðàçìàøèñòîãî òðåìîðà, à òàêæå âûðà­æåííîñòü äåïðåññèâíî-äèñôîðè÷åñêîãî íàñòðîåíèÿ è òðåâîæ­íîñòè. Îäíàêî îòíîñèòåëüíàÿ ñïåöèôè÷íîñòü ñâîéñòâåííà êàê àëêîãîëüíîìó, òàê è áàðáèòóðîâîìó äåëèðèþ. Ïî íàøèì íà­áëþäåíèÿì, áàðáèòóðîâûé äåëèðèé îòëè÷àåòñÿ îò àëêîãîëüíî­ãî áîëåå ãëóáîêîé ñòåïåíüþ ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ, ÷òî âûðà­æàåòñÿ â îáøèðíûõ àìíåçèÿõ íà âûõîäå èç ïñèõîçà; íàáëþäà­åòñÿ ìåíüøåå äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå; ÷àñòî áàðáèòóðîâûé äåëèðèé ïðîòåêàåò â ïðåäåëàõ ïîñòåëè (îòìå÷åíî Ã. Â. Ñòîëÿ­ðîâûì, 1964). Êðîìå òîãî, áîëåå èíòåíñèâíà öâåòîâàÿ îêðà­øåííîñòü ãàëëþöèíàòîðíûõ îáðàçîâ ïîäîáíî òîé, êîòîðàÿ áûâàåò ïðè ãàëëþöèíàöèÿõ íà îðãàíè÷åñêè èçìåíåííîé ïî÷âå (àðòåðèîñêëåðîç, ýïèëåïñèÿ); îòñóòñòâóåò «ñêà÷óùèé ýôôåêò» ñ ýëåìåíòàìè ñìåøëèâîñòè è âåñåëîñòè, ÷àñòî íàáëþäàåìûé ïðè àëêîãîëüíîì äåëèðèè.

Таким образом, делирий при барбитуратизме отличается от алкогольного делирия большей органичностью. Кроме этих отличий, можно указать следующие. Из наблюдавшихся нами острых первичных психозов в барбитуровой абстиненции бо­лее половины были психозами параноидными. Возможно, что это результат случайности. Необходимо учитывать и характер наблюдавшихся нами этих параноидных психозов. Бредовый психоз нередко становится затяжным, течение его вялым, слу­ховые галлюцинации не исчезали на протяжении 1,5—2 мес; в одном случае имели место конфабуляции. Таким образом, преобладание параноидной формы психоза при барбитуратиз­ме, затяжной характер расстройства и включение эндогенной симптоматики (пролонгированный галлюциноз, конфабуля­ции) говорят о большей тяжести психозов, развивающихся в барбитуровой абстиненции. Обращает на себя внимание и бы­строе в течение заболевания наступление психотических рас­стройств (от 2 до 6 лет злоупотребления), в то время как алко­гольные психозы редко появляются ранее 10 лет пьянства1. Острых галлюцинозов у злоупотребляющих снотворными, описанных Г. В. Столяровым (1964), мы в наших наблюдени­ях не обнаружили.

Эпилептиформные припадки при барбитуровой абстинен­ции, по нашим данным, ничем не отличаются от таковых при

1Исключение — случаи употребления суррогатов спиртного.

алкогольной абстиненции и так же, как и при алкогольной абстиненции, не завершаются сном. После некоторого корот­кого периода оглушенности больной приходит в сознание.

Как бы ни был кратковремен психоз (но он все же всегда измеряется сутками, а не часами, как это возможно при алко­голизме), из него больной выходит лишь с остаточными при­знаками абстинентного синдрома. Так же, хотя и в меньшей степени, сокращают сроки абстинентного синдрома судорож­ные припадки.

Абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными опасен для жизни больного [Энтин Г. М., 1968; Parker A., 1961]. Длительность абстинентного синдрома —до 4—5 нед. Перелом в течении, если абстиненция развивается не по пси­хотическому типу, возникает с появлением аппетита (на 10— 14-й день). Последние 1—2 нед оставшиеся признаки абсти­ненции следующие: периодически возникающее влечение к наркотику и как отражение этого наркотическое содержание сновидений; тревожность в пограничных между сном и бодр­ствованием состояниях, иногда пугающие сновидения; неус­тойчивый поверхностный сон с неустановившимся ритмом; спонтанные колебания настроения, легкое возникновение дисфории; повышенный аппетит; дистимия.

Ïðèìå÷àòåëüíî, ÷òî è ïðè ýòîé ôîðìå íàðêîòèçìà, çà ðåä­êèì èñêëþ÷åíèåì «çàñòûâøèõ» ñèìïòîìîâ (äåïðåññèÿ, òðåâî­ãà, êîìïóëüñèâíîå âëå÷åíèå, áåññîííèöà), ñèìïòîìû èñ÷åçà­þò ñîäðóæåñòâåííî ñ òîé ãðóïïîé ñèìïòîìîâ, â êîòîðîé îíè ïîÿâèëèñü, è â îáðàòíîì ê ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïîÿâëåíèÿ ïî­ðÿäêå.

Длительность II стадии заболевания в наших наблюдениях не превышала 12 лет у симптоматических больных и 5—7 лет у первичных наркоманов.

Стадия III. У лиц, злоупотребляющих снотворными, III стадию наркоманического синдрома мы наблюдали редко. Это были больные, злоупотребляющие снотворными средст­вами небарбитуровой группы. Не встретили мы и в литературе описания барбитуроманов, которых можно было бы оценить как страдающих наркоманией в III стадии: симптоматика ис­тощения, падение толерантности, качественное изменение аб­стинентного синдрома и пр. Правда, Г. В. Столяров (1964) ут­верждает, что в развитии барбитуратизма наступает этап паде­ния прежней толерантности, но полной клинической характе­ристики этих случаев не приводит.

Синдромы измененной реактивности, психической и фи­зической зависимости претерпевают дальнейшее динамичное изменение. Наглядны снижение толерантности и утрата спо­собности ощущать эйфорию. Больные, как правило, начина­ют в поисках оглушения комбинировать привычный наркотик с алкоголем и даже нейролептиками; многие переходят на преобладающий прием спиртных напитков и даже аминази­на — становятся полинаркоманами или меняют форму нарко-тизма. В случаях, когда надо выглядеть социально приемле­мыми, снотворные принимают дробными дозами, вызывая активацию психики и способность двигаться, выполнять про­стую работу.

Примечательно, что умеренная интоксикация делает боль­ного внешне более здоровым, чем он казался, будучи трезвым. Наступившие к этому времени осложнения хронической ин­токсикации (см. ниже) тяжелые. Дизартрия, дискоординация, отупение постоянны; они слегка купируются приемом снотвор­ного. Каждое опьянение, даже умеренной степени, сопровож­дается амнезиями. Передозировки часты, так как потеря кон­троля усугубляется на этой стадии выраженным слабоумием. Д. Д. Еникеевой (1987) отмечено, что в III стадии зависимости от снотворных средств наркотизация иногда приобретает пере­межающийся характер: достав некоторое количество препарата, больной уже не может распределить его по часам и дням. При­няв в течение короткого промежутка времени весь запас, он впадает на 1—3 дня в оглушенное состояние, из которого, если выживает, несколько дней постепенно выходит. Таким обра­зом, образуется тенденция к прерывистости, напоминающая циклы, видимые при некоторых формах наркотизма (алкого­лизм, злоупотребление стимуляторами и пр.). Влечение к нар­котику постоянно. При этом обсессивность его установить не удается в силу психического состояния больного. Поведение определяется неудержимым компульсивным влечением.

Абстинентный синдром утрачивает яркость, насыщенность и четкую фазовость. Наступление его отставлено на 2-е сутки воздержания; между спадом опьянения и началом абстинен­ции больной находится в тяжелой дисфории. Такие симпто­мы, как зевота, озноб, гусиная кожа, гиперемия лица, мышеч­ная и сосудистая гипертензия, не возникают. Остальные сим­птомы появляются в незакономерной последовательности. Больной вял, крайне слаб, депрессивен. Жалобы на неприят­ные и болезненные, различной интенсивности ощущения. Больные не могут сказать, что болит в конечностях: то ли мышцы, то ли суставы, то ли кости. Чувствуют сдавливание, вытягивание в полостях (сердце, легкие, печень, желудок, ки­шечник). Нет данных для утверждения, что эпилептические припадки и абстинентные психозы учащаются в III стадии за­висимости. Однако и вне связи с этими осложнениями перио­да лишения на высоте абстинентного синдрома возможны обнубиляция и оглушение. Абстинентный синдром затяжной, длится до 5—7 нед. Перелома в его течении, как это было во II стадии при появлении аппетита, отметить не удается. Оста­точные явления — отсутствие аппетита, трудности засыпания и пробуждения, недостаточный по глубине и длительности сон, постоянная апатическая депрессия, суицидальные мыс­ли, аспонтанность.

Причину редкости клинических наблюдений больных в III стадии наркомании снотворными средствами можно ис­кать в характере осложнений при этой форме зависимости.

Ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ õðîíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè (îñî­áåííî áàðáèòóðàòèçìà) ñíîòâîðíûìè ñðåäñòâàìè. Осложнения в течении наркомании снотворными средствами появляются столь рано, что маскируют имеющуюся симптоматику, отра­жающую последствия собственно наркомании. Развитие забо­левания в пределах I— II стадии свидетельствует о сходстве тенденций развития и об однотипной по качеству (хотя нерав­новеликой по темпам) прогредиентности с наблюдаемыми при других формах наркомании. И анергию, и истощение мы видим у злоупотребляющих снотворными уже во II стадии — барбитуромания, как и другие формы наркотизма, показывает и эту симптоматику. При всех формах наркотизма последст­вия типичны. Речь идет о том, что при наркоманиях снотвор­ными обычно мы видим только начало развития этих послед­ствий. Случаи III стадии, когда при других формах наркотиз­ма эта симптоматика наиболее наглядна, малочисленны. Но тенденция, обнаруживаемая во II стадии, подтверждает, что при дальнейшем развитии наркомании снотворными анергия и истощение достигнут той степени, какой они достигают при опиизме, гашишизме и алкоголизме III стадии.

Âî II стадии наркомании снотворными мы видим, что у больных резко падает работоспособность. Работают они ко­роткими периодами при условии приема достаточной дозы (состояние психического и физического комфорта в интокси­кации). Утомляемость, истощаемость внимания, недостаточ­ная способность к концентрации, невозможность интенсив­ной деятельности начинают появляться и при режиме регу­лярной достаточной наркотизации. Сужается сфера интере­сов. Психическое истощение проявляется и в эмоциональной неустойчивости даже вне состояний дисфории.

Внешний вид больных характерен: они бледны, цвет кожи с землистым, грязным оттенком; они пастозны, особенно барбитуроманы. Пастозность, наклонность к отекам сходны с те­ми, что бывают у больных алкоголизмом. За счет пастозности сохраняется прежняя масса тела; такого похудания, как у опиоманов и гашишистов, мы не находим. Однако нет той ги­перемии, которую мы видим и у трезвого алкоголика; лицо злоупотребляющего снотворными гиперемировано или при интоксикации в начале болезни, или в абстиненции II стадии в последующем. Трофические нарушения у барбитуроманов представлены кожной гнойничковой сыпью. У всех больных этой группы раны долго не заживают, гноятся. Глаза, волосы теряют блеск. Волосы кажутся мертвыми.

Вне интоксикации отмечается постоянная гипотензия. При соматическом обследовании обнаруживаются поражение пе­чени (различные этапы токсического гепатита, жировое пере­рождение, цирроз) и признаки миокардиодистрофии. Харак­терен гипоацидный гастрит. Язык покрыт коричневым не­смываемым налетом. По преобладанию желтизны или черно­ты можно приблизительно судить о дозе. Некоторые снотвор­ные дают черный с зеленым оттенком налет на языке (напри­мер, реладорм). Плохо пахнущий коричневый налет на языке, потеря аппетита и наклонность к запору наблюдаются во всех случаях заболевания.

Осложнения при наркомании снотворными проявляются очень рано, показывая, насколько злокачествен этот нарко­тик. Рассматривая случаи злоупотребления снотворными у больных неврозами, мы видим, что, несмотря на отсутствие у этих пациентов полностью сформированного наркоманиче-ского синдрома, клинические осложнения злоупотребления снотворным у них уже выражены. Другими словами, осложне­ния, инвалидизация опережают развитие наркоманической зависимости. Если взять отсчетом клиническую картину алко­голизма, то можно сказать, что осложнения при опиоманиях по сравнению с алкоголизмом сдвинуты к концу болезни, а осложнения при наркоманиях снотворными средствами при­ближены к началу заболевания. Осложнения злоупотреблени­ем снотворными появляются иногда до того, как разовьются в полной мере последствия злоупотребления наркотиком — со­стояния анергии и трофическое истощение.

Самая брутальная патология, развивающаяся как осложне­ние злоупотребления снотворными средствами, может быть определена как состояние энцефалопатии. Энцефалопатия — органическое поражение головного мозга — характерна еще для некоторых форм наркомании веществами жирного ряда, при злоупотреблении летучими наркотически действующими средствами, алкоголем. О сходстве явлений хронической ин­токсикации алкоголем и барбитуратами писали еще первые исследователи барбитуратизма Н. Isbell, A. Frazer (1954): «Хроническая барбитуровая интоксикация напоминает алко­гольную и ведет к падению интеллектуальных способностей, психической регрессии и неврологическим осложнениям».

Клиническая картина хронической барбитуровой интокси­кации действительно напоминает алкогольную и так же, как алкогольная, должна считаться выражением токсической эн­цефалопатии. Барбитуровой энцефалопатии свойственны все клинические признаки энцефалопатии любой этиологии: неврологические симптомы и изменение психики органиче­ского характера. Однако, по нашим наблюдениям, барбиту­ровая энцефалопатия отличается от алкогольной рядом осо­бенностей.

Это касается более быстрых темпов развития патологии, а также качественных особенностей изменения психики. Пер­вая качественная особенность — выраженная брадипсихия, не БЬ1раженная при алкогольной деменции. Вторая — включение аффективных расстройств в виде депрессий и дисфории, ко­торые хотя и есть при алкогольной энцефалопатии, но выра­жены в меньшей степени.

В связи с этим возникают два вопроса, требующих ответа от специалистов соответствующего профиля. Не усугубляется ли характерный интеллектуальный дефект эпилептиков — бра­дипсихия — получаемыми ими седативными средствами, в том числе барбитуратами? И в какой связи стоит учащение аф­фективных расстройств инволюционного возраста с практиче­ски повсеместно широко распространенным навыком пожи­лых людей принимать снотворное и транквилизаторы?

Третья качественная особенность — более грубая и диф­фузная неврологическая симптоматика при злоупотреблении снотворными (в частности, барбитуратами) в сравнении с та­ковой при алкоголизме.

Однако отмечено, что у барбитуроманов вероятно развитие синдромов Вернике и Корсакова, только в том случае, если они злоупотребляют и алкоголем.

Г. В. Столяров (1964) указывает еще на ряд отличий барби­туроманов от алкоголиков: отсутствие чувства юмора и идей ревности.