Снотворные средства 4 страница

Быстрота наступления психического дефекта такова, что при хронической барбитуровой интоксикации нам не удалось выделить этапа изменения личности, занимающего при алко­гольной хронической интоксикации несколько лет. Этот этап предшествует деменции, согласно концепции К. Шнейдера о последовательности наступления дефекта при хронических ор­ганического генеза поражениях психики. В работах А. А. Порт-нова (1959) и И. Н. Пятницкой (1961) показано, что при алко­голизме в средней стадии заболевания личность больного пре­терпевает определенные изменения с формированием одного из четырех видов психопатизации: астенического, истериче­ского, эксплозивного или апатического. В дальнейшем при продолжающейся интоксикации происходит нивелирование как преморбидных, так и нажитых, приобретаемых в процессе алкоголизма характерологических особенностей. Личность больного алкоголизмом к исходу заболевания представлена Двумя типами, отражающими органический дефект: торпид-ным (апатоабулический синдром) или эретическим (псевдопа-Ралитический синдром, шекспировский Фальстаф) типами энцефалопатии.

Подобно тому как при некоторых острых формах пораже­ния мозга (асфиксия, отравление СО) здоровая психика, здо-ровый дотоле мозг дают без промежуточного, по К. Шнейде-

261 ру, этапа картину грубой деменции, так и при барбитуратизме мы не успеваем выделить этап психопатизации. Вероятно, по своему развитию барбитуровая деменция представляет особый тип инвалидизации и вследствие этого нуждается в специаль­ном клинико-психопатологическом и клинико-лабораторном (ЭЭГ, КТ, микропсия и пр.) изучении.

Мы не видели псевдопаралитического синдрома при бар­битуратизме (наблюдался В. Г. Евграновой и Г. В. Столяро­вым). Хотя у некоторых пациентов слабоумие сопровождалось возбудимостью, расторможенностью, эмоциональный фон не соответствовал псевдопаралитическому.

Во II стадии заболевания в большинстве случаев наблюдает­ся торпидный тип энцефалопатии. Первоначальные индивиду­альные черты невыделимы. Происходит глубокое, ядерное из­менение личности. Если в больном алкоголизмом еще можно разглядеть следы прежнего воспитания, интеллигентности, то при первом общении с барбитуроманом это не всегда удается. Больные грязны, неряшливы; этические представления, нормы поведения для них не имеют значения — это тот случай, когда нравственная деградация обусловлена биологическим факто­ром. Обычным является состояние отупения — сниженная со­образительность, затруднения в продолженном умственном усилии, медлительность осмысления, медленная речь с ограни­ченным запасом слов, лицо маскообразно. Грубо нарушена па­мять: страдают запоминание и воспроизведение недавних со­бытий. Практически барбитуроман не может полностью и по­следовательно сообщить свой анамнез: последние годы пред­ставлены чередой амнезий. Апатоабулическое состояние сме­няется периодами дисфории или депрессии.

Для депрессии нехарактерны идеи виновности, при этом всегда присутствует элемент дисфорический. Постоянный фон настроения — злобно-враждебный, с готовностью к аг­рессии.

Такая клиническая картина очень напоминает дефектное состояние в течении эпилепсии. Иногда подтверждением слу­жат данные ЭЭГ: уплощенная запись, медленные волны, пе­ремежающиеся (при недостатке наркотика) веретенами и спайками. Такая ЭЭГ иногда вводит врачей в заблуждение, и они назначают барбитуроманам наряду с антиэпилептически­ми снотворные средства от эпилепсии. В силу этого обстоя­тельства больные легко симулируют эпилепсию: скрывая зло­употребление, рассказывают только о бывших у них припад­ках. Психический статус наркотизирующегося другими, не дающими столь грубого дефекта снотворными в сочетании с имеющейся у него неврологической симптоматикой иногда дает основание подозревать грубую мозговую патологию — от объемного процесса до рассеянного склероза.

Для неврологической картины энцефалопатии при зло-

употреблении снотворными препаратами и вне интоксикации характерны следующие симптомы: снижение (вплоть до выпа­дения) поверхностных и глубоких рефлексов, признаки пира­мидной недостаточности, неустойчивость в простой позе Ром-берга, оральные автоматизмы, мышечная гипотония, шаткая походка, атаксия, грубо измененный почерк, мелкий тремор рук, нарушение тонких движений, дизметрия, дизартрия (сма­занная речь), постоянный латеральный нистагм, иногда дип­лопия и страбизм, затруднение аккомодации и упомянутая ги-помимия. Интересно, что мы не наблюдали периферических острых невропатий и нарушений поверхностной чувствитель­ности, столь частых у больных алкоголизмом, но нередко на­рушена глубокая чувствительность.

Разумеется, наше описание касается наиболее тяжелых случаев, когда больной применяет наркотик в течение ряда лет. Однако то, что показано нами в усиленном варианте, в той или иной степени характерно для каждого злоупотреб­ляющего снотворными средствами и транквилизаторами.

В еще меньшей степени, но также качественно выражены расстройства памяти и недостаточность осмысления, невроло­гические знаки, при злоупотреблении транквилизаторами, од­нако и эти нарушения делают больных неработоспособными, особенно утрачивается пригодность к умственному труду.

На протяжении первого полугодия приема наркотических доз на уровне высокой толерантности еще до появления син­дрома физической зависимости появляются неустойчивость внимания, затруднение сосредоточения, быстрая утомляе­мость, эмоциональная лабильность, раздражительность — чер­ты, позволяющие диагностировать слабость психической дея­тельности. Обратимость ее неясна, так как мы не видели больных, прервавших злоупотребление на этом этапе заболе­вания. Раздражительность в I стадии болезни переходит в за­тяжные дисфории. К концу первого года существования пол­ностью выраженного наркоманического синдрома у ряда больных появляются тяжелые депрессии.

Причину этих депрессий нельзя видеть в абстинентных со­стояниях, хотя абстинентный синдром не только усугубляет де­прессию, но и привносит в нее тревогу. Депрессия возникает независимо от количества принимаемого наркотика, на фоне достаточной дозы, она лишь несколько уменьшается на высоте интоксикации и длится до 2—3 нед. Во время депрессии часты попытки к самоубийству, а суицидальные мысли существуют у всех больных. Иногда при приеме средних для больного доз на исходном депрессивном фоне возникают злобная окраска на­строения, недовольство; возможны агрессивные поступки. Та­ким образом, депрессия легко может переходить в дисфорию. Аффективные расстройства при наркоманиях снотворными Препаратами предшествуют интеллектуальным.

263 В дальнейшем, на протяжении 1—3 лет, появляются новые признаки: замедление психических процессов, падение не только быстроты, но и качества осмысления, резкое снижение способности к запоминанию и удержанию в памяти. Воспро­изведение ухудшается по закону Рибо: оно особенно страдает в отношении недавних событий.

В наших наблюдениях есть больные, ставшие дементными за 4—5 лет хронического злоупотребления снотворными сред­ствами. Их возраст не превышал 30 лет. В группе больных вторичных, симптоматических барбитуроманов старшего воз­раста деменция не наступала столь быстро и в столь грубой форме, однако аффективные расстройства были более выра­женными.

Объясняется это, вероятно, тем, что группа старших по возрасту больных была представлена в основном преморбидно инволюционными личностями, пациентами с неврозами, у которых тенденции к чрезмерному подъему доз нет. Однако в силу возрастных особенностей их эмоциональная сфера более ранима.

Течение наркомании снотворными средствами. Факт малой курабельности злоупотребляющих снотворными средствами вынуждает нас пересмотреть наше объяснение курабельности больных алкоголизмом в III стадии. Мы полагали, что послед­ние успешнее поддаются терапевтическому воздействию ввиду наступившей деменции (внушаемость) и развивающихся со­матических осложнений (реальное опасение за свое здоровье). Однако больные наркоманией при более выраженной демен­ции и более тяжелом общесоматическом состоянии мало под­даются лечению. Следовательно, объяснение надежности ре­миссий должно быть другим. Сравнивая больных наркомани­ей во II стадии с больными алкоголизмом в III стадии, при том что деменция и соматическая инвалидизация для них об­щие, мы видим различие в силе компульсивного влечения. У больных алкоголизмом это влечение идет на убыль, поэтому возможно успешное лечение, при котором внушаемость и опасения больного за свое здоровье способствуют стойкости ремиссии. При злоупотреблении снотворными средствами компульсивное влечение настолько интенсивно, что рецидивы наступают вскоре, а внушаемость и страх за здоровье мы не можем достаточно использовать в психотерапевтической ра­боте с больным. Отсюда большая весомость медикаментозной коррекции состояния пациентов, злоупотребляющих снотвор­ными средствами.

У больных, злоупотребляющих снотворными препаратами, ремиссии наименее длительные. При этом сохраняется зако­номерность, общая для всех форм наркотизма, за одним ис­ключением. Ремиссия более стойкая, если больной — человек зрелого возраста, начавший злоупотребление недавно, зани-

мающий определенное социальное положение, имеющий про­фессию, живущий в семье, осуждающей наркотизм, но здесь надо добавить, что чем нагляднее невропатическая симптома­тика в преморбиде, тем лучше прогноз. Такие больные легко поддаются психотерапии, успешно сохраняют последующий контакт с врачом и охотно принимают поддерживающее лече­ние. В группе «первичных» наркоманов, а также преморбидно психопатических личностей и преморбидно страдавших алко­голизмом прогноз неблагоприятный. Эти лица склонны быст­ро исчезать из поля зрения врача, избегать катамнестических обследований. Немногие из них возвращаются к работе, на постоянное место жительства. Часть больных переходят на ал­коголизацию, сразу приобретающую злокачественный харак­тер, другие начинают злоупотреблять нейролептиками. Из тех катамнестических данных, которые нам удалось собрать по месту жительства (часто бывшего) и от друзей-наркоманов, следует, что смертность злоупотребляющих снотворными пре­паратами чрезвычайно высока. Причиной смерти служат са­моубийства, несчастные случаи при опьянении, в драке, час­тая передозировка (отсутствие количественного контроля), особенно если к недостаточной дозе снотворного добавляется спиртное. Некоторые умирали в абстинентном состоянии, не достав наркотика и викарно алкоголизируясь.

Мы не нашли данных о смертности барбитуроманов. Одна­ко, используя общие сведения, касающиеся всех форм нарко­мании, можно составить представление о смертности у зло­употребляющих снотворными, поскольку она превышает та­ковую у опиоманов и алкоголиков. Смертность наркоманов по приблизительным данным достигает 20 % или в 3—5 раз выше, чем в популяции аналогичного возраста за тот же пери­од (сезон, год) времени. В 30 % случаев смерть связана непо­средственно со злоупотреблением (в 18 % — самоубийства), в 70 % — с физическим ослаблением в результате его. Число са­моубийств в 60—80 раз выше, чем в аналогичной популяции за этот же временной период.

Мы полагаем, что в этих сведениях содержится ответ на во­прос, почему у нас так мало наблюдений, касающихся III ста­дии наркомании снотворными средствами.