Заболевания детей в периоде новорожденности. Асфиксия. Родовая травма. Родовые повреждения ЦНС.

План изложения материала:

1. Асфиксия новорожденного ребенка. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска.

2. Клинические проявления и осложнения асфиксии по степеням. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

3. Сестринский процесс при асфиксии новорожденных.

4. Родовая травма. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска возникновения родовой травмы.

5. Виды родовой травмы. Клинические проявления. Принципы лечения. Прогноз.

6. Клинические проявления и осложнения родовой травмы ЦНС. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

7. Сестринский процесс при родовой травме ЦНС.

8. Организация диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими асфиксию и родовую травму ЦНС, в условиях детской поликлиники.

Цель занятия: Сформировать у студентов знания по асфиксии и родовой травме у новорожденных детей, принципам организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами в условиях стационара и амбулаторного лечения.

Содержание учебного материала:

Определение понятий «родовая травма» и «асфиксия». Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска. Клинические проявления изучаемых заболеваний. Осложнения. Методы диагностики. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

После изучения темы студент должен:

Представлять и понимать:

1. Механизмы развития патологического процесса при изучаемых заболеваниях.

2. Роль медицинской сестры в диагностике и организации сестринского процесса при уходе за пациентами.

3. Роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий и организации диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники.

Знать:

1. АФО органов и систем новорожденного ребенка.

2. Критерии оценки общего состояния новорожденного при рождении.

3. Основные причины и факторы риска развития изучаемых заболеваний.

4. Клинические проявления, проблемы пациентов, осложнения, современные методы диагностики, принципы лечения и особенности сестринского ухода за пациентом.

5. Организацию этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.

6. Организацию диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники.

 

Асфиксия новорожденных – это заболевание, при котором при наличии сердечной деятельности отсутствует дыхание или имеются отдельные нерегулярные поверхностные вдохи. В результате асфиксии у новорожденного ребенка в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия) и накапливается углекислота (гиперкапния).

Этиология:

Асфиксия может развиваться во время внутриутробного (антенатального) периода, во время родов (интранатально) – первичная асфиксия, и в послеродовом периоде (постнатально) – вторичная асфиксия.

Факторы риска развития заболевания:

1. В антенатальном периоде:

· Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода в крови (анемия, сердечная и дыхательная недостаточность и т.д.)

· Инфекционные заболевания беременной.

· Акушерская патология (длительные токсикозы, нефропатия беременных, угроза прерывания беременности, аномалии предлежания плаценты, переношенная беременность, многоплодие)

· Вредные привычки беременной (курение, алкоголь, наркотики).

· Длительный прием лекарственных препаратов беременной женщиной.

2. В интранатальном периоде:

· Преждевременные роды

· Быстрые, стремительные или затяжные роды.

· Роды в ягодичном и тазовом предлежании

· Аномалии положения плаценты, ее преждевременная отслойка.

· Выпадение или обвитие пуповины, короткая пуповина.

· Органические поражения жизненно важных органов ребенка (пороки развития сердца, легких, мозга).

· Внутриутробное инфицирование.

Механизм патологического процесса:

При недостаточном поступлении кислорода в организм плода, в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия) и накапливается углекислота (гиперкапния), что ведет к накоплению в организме кислых продуктов обмена и развитию ацидоза. Вследствие этого, повышается проницаемость сосудов и развивается тканевая гипоксия (в результате чего клетки теряют способность поглощать кислород). Повышенная проницаемость сосудов ведет к возможности кровоизлияния в различные органы, а в сочетании с тканевой гипоксией – к нарушению функции жизненно важных органов (головной мозг, сердце и т.д.).

Клиническая картина.

Для оценки состояния новорожденного используется шкала Апгар, по которой оценка проводится по пяти наиболее важным признакам:

· Окраска кожи.

· Мышечный тонус.

· Дыхание.

· Сердцебиение.

· Рефлекторная возбудимость.

Оценка состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар:

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Окраска кожи.	Бледная или резко цианотичная	Розовая, акроцианоз	Розовая
Мышечный тонус.	Отсутствует, конечности свисают	Снижен	Нормальный тонус, активные движения
Дыхание.	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Нормальное дыхание, громкий плач
Сердцебиение.	Отсутствует	Брадикардия, менее 100 в минуту	Ритмичное, 100-140 в минуту
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Одиночные активные движения, гримасы	Активные движения, кашель, чихание

 

Состояние новорожденного ребенка оценивается через 1 минуту после рождения, повторно – через 5 минут Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности:

· Общая оценка 0 – клиническая смерть

· Общая оценка 1-3 балла – очень тяжелое состояние.

· Общая оценка 4-5 баллов – тяжелое состояние.

· Общая оценка 6-7 баллов – состояние средней тяжести.

· Общая оценка 8-10 баллов – состояние удовлетворительное.

Таким образом, опираясь на признаки шкалы Апгар, можно представить клиническую картину асфиксии в зависимости от степени тяжести:

Клиника первичной асфиксии (по степеням тяжести).

Степень асфиксии	Первая	Вторая (синяя)	Третья (белая)
Оценка по шкале Апгар	6-7 баллов	4-5 баллов	1-3 балла
Состояние ребенка	Удовлетворительное или Средней тяжести	Тяжелое, крик короткий, мало эмоциональный	Крайне тяжелое
Дыхание	Редкое, поверхностное	Отсутствует или аритмичное с длительными остановками	Отсутствует
Частота сердечных сокращений	Брадикардия (110-120 в минуту)	Брадикардия (80-100 в минуту), тоны сердца глухие	Брадикардия выраженная (60-80 в минуту), аритмия, глухие тоны сердца
Мышечный тонус	Сохранен	Снижен	Значительно снижен или отсутствует
Реакция на носовой катетер	Сохранена	Снижена	Значительно снижена или отсутствует
Цвет кожи	Незначительный цианоз, акроцианоз	Выраженный цианоз кожи и слизистых	Кожа бледная с восковидным оттенком, цианоз слизистых

Основные принципы лечения первичной асфиксии:

Лечение ребенка, родившегося с асфиксией, начинается в родильном зале с оказания реанимационных мероприятий, причем для принятия решения о начале реанимации не следует ждать одну минуту, достаточно оценить состояние новорожденного по трем основным показателям:

· Характер дыхания.

· Частота сердечных сокращений.

· Цвет кожных покровов.

Реанимация новорожденных с асфиксией проводится в три этапа:

Первый этап.

Цель: освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей.

Мероприятия:

· При рождении головки отсасывание содержимого из полости рта и глотки, затем из носа.

· Быстрое отделение ребенка от матери и помещение его на столик с обогревом (источник лучистого тепла).

· Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой (тактильная стимуляция дыхания).

· Придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик).

· Повторно отсосать слизь из полости рта и носа.

· Провести тактильную стимуляцию дыхания (растирание спинки, похлопывание по подошвам).

· Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов) для решения вопроса о дальнейшем продолжении реанимационных мероприятий. Если появилось ровное дыхание, ЧСС больше 100 ударов в минуту, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если дыхание отсутствует или оно неэффективное, переходят ко второму этапу реанимационных мероприятий.

Второй этап.

Цель: восстановление дыхания.

Мероприятия:

· ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка Амбу. Для ИВЛ используется чаще 60% кислородно-газовая смесь, недоношенным детям – 40%.

· При неэффективности вентиляции легких мешком и маской, необходимо заподозрить развитие осложнений (обструкция дыхательных путей слизью, западение языка, переразгибание шеи, аспирация мекония) Развитие этих осложнений является показанием для проведения эндотрахеальной интубации и подключения к аппарату ИВЛ. Интубация трахеи проводится с помощью ларингоскопа.

· После интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые 20-30 секунд. Если ЧСС в пределах 80-100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту, и не появятся спонтанные дыхательные движения.

· Для стимуляции дыхания могут быть введены внутривенно лекарственные препараты (этимизол или налорфин).

· Если у ребенка ЧСС больше 100 в минуту, появились самостоятельные вдохи, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если ЧСС меньше 100 в минуту, переходят к третьему этапу реанимационных мероприятий.

Третий этап.

Цель: восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Мероприятия:

· В сочетании с ИВЛ проводится непрямой массаж сердца (2-пальцами надавливая на нижнюю треть грудины в ритме 120 в минуту на глубину 1,5-2 см). Оценка эффективности проводится по ЧСС и цвету кожных покровов.

· Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, в вену пуповины вводится 0,01% раствор адреналина для стимуляции сердечной деятельности. Продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ.

· Вновь проводится оценка цвета кожных покровов и микроциркуляции, при необходимости введение адреналина можно повторить через 5 минут (всего не более 3-х раз). При неэффективности адреналина, можно ввести допамин.

· Если микроциркуляция не восстановилась (симптом «белого пятна» сохраняется более трех секунд), переходят к инфузионной терапии: 5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4,2% раствор гидрокарбоната натрия (для коррекции кислотно-основного состояния).

· При восстановлении микроциркуляции, появлении сердцебиений и самостоятельных вдохов, ребенка переводят в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение стационара (не прекращая ИВЛ и инфузионной терапии).

Реанимацию проводят в течение 20-25 минут с момента рождения ребенка. Если через 20-25 минут отсутствуют сердцебиение и самостоятельное дыхание, решается вопрос о прекращении реанимации, т.к. высока вероятность тяжелого поражения мозга.

Постреанимационное лечение и уход:

1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.

2. В первые дни – холод к голове (для уменьшения потребности клеток головного мозга в кислороде).

3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).

4. Кормление сцеженным грудным молоком:

· При I степени асфиксии через 6-12 часов после рождения из рожка, к груди на 3-4 сутки.

· При II степени асфиксии через 12 часов из рожка, к груди на 4-5 сутки.

· При III степени асфиксии через 24 часа из рожка или через зонд, к груди не ранее 7 суток (по состоянию ребенка).

5. Проводится медикаментозная терапия в соответствии с назначениями врача:

· Продолжение инфузионной терапии.

· Кардиотропные и вазоактивные средства.

· Противосудорожные препараты.

· Мочегонные препараты.

· Симптоматические средства, витамины.

Из палаты интенсивной терапии родильного дома и реанимационного отделения ребенок с II-III степенью асфиксии, а иногда и с I степенью, переводится в специализированное отделение для новорожденных детей для дальнейшего лечения с диагнозом: «Перинатальная энцефалопатия».

Осложнения:

Тяжелое поражение головного мозга с неврологической симптоматикой разной степени тяжести.

Прогноз.

Определяется характером внутриутробного поражения, степенью тяжести и длительностью асфиксии. При I-II степени асфиксии, как правило, прогноз благоприятный. При III степени асфиксии прогноз чаще неблагоприятный, до 50% детей погибают, еще 20-30% - имеют неврологические нарушения.

Профилактика.

1. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери.

2. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции.

3. Профилактика или отказ от вредных привычек, профессиональных вредностей.

4. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода.

5. Своевременная госпитализация беременной при прогнозировании асфиксии плода.

6. Бережное ведение родов.