План изложения материала:
1. Асфиксия новорожденного ребенка. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска.
2. Клинические проявления и осложнения асфиксии по степеням. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.
3. Сестринский процесс при асфиксии новорожденных.
4. Родовая травма. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска возникновения родовой травмы.
5. Виды родовой травмы. Клинические проявления. Принципы лечения. Прогноз.
6. Клинические проявления и осложнения родовой травмы ЦНС. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.
7. Сестринский процесс при родовой травме ЦНС.
8. Организация диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими асфиксию и родовую травму ЦНС, в условиях детской поликлиники.
Цель занятия: Сформировать у студентов знания по асфиксии и родовой травме у новорожденных детей, принципам организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами в условиях стационара и амбулаторного лечения.
Содержание учебного материала:
Определение понятий «родовая травма» и «асфиксия». Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска. Клинические проявления изучаемых заболеваний. Осложнения. Методы диагностики. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.
После изучения темы студент должен:
Представлять и понимать:
1. Механизмы развития патологического процесса при изучаемых заболеваниях.
2. Роль медицинской сестры в диагностике и организации сестринского процесса при уходе за пациентами.
3. Роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий и организации диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники.
Знать:
1. АФО органов и систем новорожденного ребенка.
2. Критерии оценки общего состояния новорожденного при рождении.
3. Основные причины и факторы риска развития изучаемых заболеваний.
4. Клинические проявления, проблемы пациентов, осложнения, современные методы диагностики, принципы лечения и особенности сестринского ухода за пациентом.
5. Организацию этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.
6. Организацию диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники.
Асфиксия новорожденных – это заболевание, при котором при наличии сердечной деятельности отсутствует дыхание или имеются отдельные нерегулярные поверхностные вдохи. В результате асфиксии у новорожденного ребенка в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия) и накапливается углекислота (гиперкапния).
Этиология:
Асфиксия может развиваться во время внутриутробного (антенатального) периода, во время родов (интранатально) – первичная асфиксия, и в послеродовом периоде (постнатально) – вторичная асфиксия.
Факторы риска развития заболевания:
1. В антенатальном периоде:
· Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода в крови (анемия, сердечная и дыхательная недостаточность и т.д.)
· Инфекционные заболевания беременной.
· Акушерская патология (длительные токсикозы, нефропатия беременных, угроза прерывания беременности, аномалии предлежания плаценты, переношенная беременность, многоплодие)
· Вредные привычки беременной (курение, алкоголь, наркотики).
· Длительный прием лекарственных препаратов беременной женщиной.
2. В интранатальном периоде:
· Преждевременные роды
· Быстрые, стремительные или затяжные роды.
· Роды в ягодичном и тазовом предлежании
· Аномалии положения плаценты, ее преждевременная отслойка.
· Выпадение или обвитие пуповины, короткая пуповина.
· Органические поражения жизненно важных органов ребенка (пороки развития сердца, легких, мозга).
· Внутриутробное инфицирование.
Механизм патологического процесса:
При недостаточном поступлении кислорода в организм плода, в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия) и накапливается углекислота (гиперкапния), что ведет к накоплению в организме кислых продуктов обмена и развитию ацидоза. Вследствие этого, повышается проницаемость сосудов и развивается тканевая гипоксия (в результате чего клетки теряют способность поглощать кислород). Повышенная проницаемость сосудов ведет к возможности кровоизлияния в различные органы, а в сочетании с тканевой гипоксией – к нарушению функции жизненно важных органов (головной мозг, сердце и т.д.).
Клиническая картина.
Для оценки состояния новорожденного используется шкала Апгар, по которой оценка проводится по пяти наиболее важным признакам:
· Окраска кожи.
· Мышечный тонус.
· Дыхание.
· Сердцебиение.
· Рефлекторная возбудимость.
Оценка состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар:
| Признаки | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Окраска кожи. | Бледная или резко цианотичная | Розовая, акроцианоз | Розовая |
| Мышечный тонус. | Отсутствует, конечности свисают | Снижен | Нормальный тонус, активные движения |
| Дыхание. | Отсутствует | Брадипноэ, нерегулярное | Нормальное дыхание, громкий плач |
| Сердцебиение. | Отсутствует | Брадикардия, менее 100 в минуту | Ритмичное, 100-140 в минуту |
| Рефлекторная возбудимость | Отсутствует | Одиночные активные движения, гримасы | Активные движения, кашель, чихание |
Состояние новорожденного ребенка оценивается через 1 минуту после рождения, повторно – через 5 минут Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности:
· Общая оценка 0 – клиническая смерть
· Общая оценка 1-3 балла – очень тяжелое состояние.
· Общая оценка 4-5 баллов – тяжелое состояние.
· Общая оценка 6-7 баллов – состояние средней тяжести.
· Общая оценка 8-10 баллов – состояние удовлетворительное.
Таким образом, опираясь на признаки шкалы Апгар, можно представить клиническую картину асфиксии в зависимости от степени тяжести:
Клиника первичной асфиксии (по степеням тяжести).
| Степень асфиксии | Первая | Вторая (синяя) | Третья (белая) |
| Оценка по шкале Апгар | 6-7 баллов | 4-5 баллов | 1-3 балла |
| Состояние ребенка | Удовлетворительное или Средней тяжести | Тяжелое, крик короткий, мало эмоциональный | Крайне тяжелое |
| Дыхание | Редкое, поверхностное | Отсутствует или аритмичное с длительными остановками | Отсутствует |
| Частота сердечных сокращений | Брадикардия (110-120 в минуту) | Брадикардия (80-100 в минуту), тоны сердца глухие | Брадикардия выраженная (60-80 в минуту), аритмия, глухие тоны сердца |
| Мышечный тонус | Сохранен | Снижен | Значительно снижен или отсутствует |
| Реакция на носовой катетер | Сохранена | Снижена | Значительно снижена или отсутствует |
| Цвет кожи | Незначительный цианоз, акроцианоз | Выраженный цианоз кожи и слизистых | Кожа бледная с восковидным оттенком, цианоз слизистых |
Основные принципы лечения первичной асфиксии:
Лечение ребенка, родившегося с асфиксией, начинается в родильном зале с оказания реанимационных мероприятий, причем для принятия решения о начале реанимации не следует ждать одну минуту, достаточно оценить состояние новорожденного по трем основным показателям:
· Характер дыхания.
· Частота сердечных сокращений.
· Цвет кожных покровов.
Реанимация новорожденных с асфиксией проводится в три этапа:
Первый этап.
Цель: освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей.
Мероприятия:
· При рождении головки отсасывание содержимого из полости рта и глотки, затем из носа.
· Быстрое отделение ребенка от матери и помещение его на столик с обогревом (источник лучистого тепла).
· Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой (тактильная стимуляция дыхания).
· Придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик).
· Повторно отсосать слизь из полости рта и носа.
· Провести тактильную стимуляцию дыхания (растирание спинки, похлопывание по подошвам).
· Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов) для решения вопроса о дальнейшем продолжении реанимационных мероприятий. Если появилось ровное дыхание, ЧСС больше 100 ударов в минуту, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если дыхание отсутствует или оно неэффективное, переходят ко второму этапу реанимационных мероприятий.
Второй этап.
Цель: восстановление дыхания.
Мероприятия:
· ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка Амбу. Для ИВЛ используется чаще 60% кислородно-газовая смесь, недоношенным детям – 40%.
· При неэффективности вентиляции легких мешком и маской, необходимо заподозрить развитие осложнений (обструкция дыхательных путей слизью, западение языка, переразгибание шеи, аспирация мекония) Развитие этих осложнений является показанием для проведения эндотрахеальной интубации и подключения к аппарату ИВЛ. Интубация трахеи проводится с помощью ларингоскопа.
· После интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые 20-30 секунд. Если ЧСС в пределах 80-100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту, и не появятся спонтанные дыхательные движения.
· Для стимуляции дыхания могут быть введены внутривенно лекарственные препараты (этимизол или налорфин).
· Если у ребенка ЧСС больше 100 в минуту, появились самостоятельные вдохи, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если ЧСС меньше 100 в минуту, переходят к третьему этапу реанимационных мероприятий.
Третий этап.
Цель: восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.
Мероприятия:
· В сочетании с ИВЛ проводится непрямой массаж сердца (2-пальцами надавливая на нижнюю треть грудины в ритме 120 в минуту на глубину 1,5-2 см). Оценка эффективности проводится по ЧСС и цвету кожных покровов.
· Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, в вену пуповины вводится 0,01% раствор адреналина для стимуляции сердечной деятельности. Продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ.
· Вновь проводится оценка цвета кожных покровов и микроциркуляции, при необходимости введение адреналина можно повторить через 5 минут (всего не более 3-х раз). При неэффективности адреналина, можно ввести допамин.
· Если микроциркуляция не восстановилась (симптом «белого пятна» сохраняется более трех секунд), переходят к инфузионной терапии: 5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4,2% раствор гидрокарбоната натрия (для коррекции кислотно-основного состояния).
· При восстановлении микроциркуляции, появлении сердцебиений и самостоятельных вдохов, ребенка переводят в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение стационара (не прекращая ИВЛ и инфузионной терапии).
Реанимацию проводят в течение 20-25 минут с момента рождения ребенка. Если через 20-25 минут отсутствуют сердцебиение и самостоятельное дыхание, решается вопрос о прекращении реанимации, т.к. высока вероятность тяжелого поражения мозга.
Постреанимационное лечение и уход:
1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
2. В первые дни – холод к голове (для уменьшения потребности клеток головного мозга в кислороде).
3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).
4. Кормление сцеженным грудным молоком:
· При I степени асфиксии через 6-12 часов после рождения из рожка, к груди на 3-4 сутки.
· При II степени асфиксии через 12 часов из рожка, к груди на 4-5 сутки.
· При III степени асфиксии через 24 часа из рожка или через зонд, к груди не ранее 7 суток (по состоянию ребенка).
5. Проводится медикаментозная терапия в соответствии с назначениями врача:
· Продолжение инфузионной терапии.
· Кардиотропные и вазоактивные средства.
· Противосудорожные препараты.
· Мочегонные препараты.
· Симптоматические средства, витамины.
Из палаты интенсивной терапии родильного дома и реанимационного отделения ребенок с II-III степенью асфиксии, а иногда и с I степенью, переводится в специализированное отделение для новорожденных детей для дальнейшего лечения с диагнозом: «Перинатальная энцефалопатия».
Осложнения:
Тяжелое поражение головного мозга с неврологической симптоматикой разной степени тяжести.
Прогноз.
Определяется характером внутриутробного поражения, степенью тяжести и длительностью асфиксии. При I-II степени асфиксии, как правило, прогноз благоприятный. При III степени асфиксии прогноз чаще неблагоприятный, до 50% детей погибают, еще 20-30% - имеют неврологические нарушения.
Профилактика.
1. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери.
2. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции.
3. Профилактика или отказ от вредных привычек, профессиональных вредностей.
4. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода.
5. Своевременная госпитализация беременной при прогнозировании асфиксии плода.
6. Бережное ведение родов.
