Сестринский процесс при асфиксии новорожденных.

Возможные проблемы ребенка:

· Нарушение дыхания, апноэ, гипоксия.

· Гипотония мышц.

· Снижение физиологических рефлексов.

· Нарушение двигательной активности.

· Поражение ЦНС и других жизненно важных органов.

· Высокий риск присоединения внутрибольничной инфекции.

· Угроза жизни.

Возможные проблемы родителей:

· Тревога за ребенка при получении информации о заболевании.

· Дефицит знаний о заболевании, трудность осознания и адекватной оценки случившегося.

· Перевод ребенка для дальнейшего лечения в специализированное отделение.

· Разлука с ребенком на период госпитализации.

· Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе.

· Преждевременное горевание.

Сестринские вмешательства:

Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития асфиксии, особенностях течения, возможном прогнозе.
Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии (по возможности, перевести его в отдельный стерильный бокс), поддерживать оптимальный температурный режим, предупреждать его переохлаждение и перегревание, создать возвышенное головное положение в кроватке, использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции.
Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки.
Проводить мониторинг состояния ребенка и медицинское документирование сестринского процесса: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, ЧДД, цвет кожных покровов, отмечать наличие рефлексов, судорог, срыгивания, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов.
Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости, контролировать массу тела, измерять Т^отела каждые 2 часа, проводить смену положений ребенка для профилактики застойных явлений, туалет кожных покровов и видимых слизистых, проводить оксигенотерапию.

6. Своевременно проводить санацию трахеобронхиального дерева для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами.

8. Проводить забор материала для лабораторных скрининг программ.

Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления.

10. Взаимодействовать в бригаде со специалистами, строго выполнять назначения врача.

Убедить родителей в необходимости этапного, комплексного лечения асфиксии, перевода ребенка в специализированное отделение и динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям (после выписки его из стационара).
Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки.

Родовая травма – это травматизация плода во время родов. Частота родовых травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных. У 80% умерших новорожденных выявляются повреждения головного и спинного мозга.

Выделяют:

· Родовую травму и механические повреждения плода.

· Внутричерепную родовую травму (повреждение ЦНС).

По локализации различают следующие виды родовой травмы и механических повреждений:

· Родовая травма и повреждения головы и черепа

· Родовая травма и повреждения позвоночника

· Родовая травма и повреждения других костей

· Родовая травма и повреждения мягких тканей

· Родовая травма и повреждения внутренних органов

· Родовая травма и повреждения нервов

Частота и локализация родовых травм.

Локализация повреждений	Частота, %
Перелом ключицы	51
Кефалогематома	34
Паралич плечевого сплетения	5
Паралич лицевого нерва	1
Перелом плеча	1
Паралич лучевого нерва	1
Повреждения внутренних органов	1
Вдавливание черепа	0,5
Перелом плеча	0,5
Перелом бедра	0,5

Этиология:

Причины и факторы риска развития родовой травмы:

1. Недоношенность

2. Внутриутробная инфекция

3. Гипоксия и асфиксия плода, тяжелый токсикоз беременности

4. Быстрые, стремительные или затяжные роды

5. Диспропорция между размерами таза матери и головки плода (крупный плод, узкий таз у матери)

6. аномалии положения плода или предлежания плаценты

7. Неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).

Клиническая картина.

Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.

Клинические проявления:

· Опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь.

· Отечность часто распространяется за пределы шва черепа и может захватывать одновременно несколько костей, без резкой границы

· В месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов.

· Иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаза.

Родовая опухоль, как правило, рассасывается через 2-3 дня после рождения ребенка.

Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов. Вначале гематома малозаметна, а через 2-3 дня начинает увеличиваться.

Клинические проявления:

· Опухоль чаще односторонняя, очень редко – двухсторонняя, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости.

· Обычно располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной.

· На ощупь опухоль мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы).

· С конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться.

· При рентгенологическом исследовании костей черепа определяется утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).

При массивной кефалогематоме могут развиться анемия, нагноение, гипербилирубинемия.

Основные принципы лечения:

Кефалогематома, как правило, не требует специального лечения. Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения: прикладывание холода к голове, давящая повязка, витамин К, аскорбиновая кислота с рутинном и т.д. При затянувшихся более 10 дней напряженных кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение.

Травмы костей черепа происходят в результате сдавления костей черепа в родовых путях. Переломы бывают линейные и вдавленные. Линейные переломы встречаются чаще, протекают бессимптомно и, как правило, не требуют специального лечения. Вдавленные переломы возникают в результате длительного вдавления костей черепа во время родов при узком тазе женщины или энергичном наложении акушерских щипцов. Они проявляются вдавлением в виде желоба, ложки или воронки на лобных, теменных или височных костях. Функциональных и внутричерепных расстройств, как правило, не бывает. В дальнейшем вдавление костей может остаться на всю жизнь, как косметический дефект.

Родовая травма и повреждения позвоночника проявляются растяжением, вывихами, разрывами позвоночника или его связок, спинного мозга и его оболочек, корешков, отрывом тела позвонков от диска. В случаях тяжелой травмы образуются массивные кровоизлияния в окружающие ткани, отмечаются разрывы оболочек и размозжение вещества спинного мозга. Переломы позвоночника чаще локализуются в области VI-VII шейных позвонков.

Клинические проявления зависят от наличия и массивности кровоизлияний, отека, уровня и степени повреждения и сдавления спинного мозга:

· При повреждении верхне-шейного отдела спинного мозга: поперхивание при глотании, снижение небного и глоточных рефлексов, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.

· При повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга: вялые параличи верхних конечностей.

· При повреждении грудного отдела спинного мозга: вялые параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).

При этом виде родовой травмы прогноз, как правило, неблагоприятный.

Родовая травма и переломы других костей.

Наиболее частый вид родовых переломов – перелом ключицы, который встречается с частотой 11,7:1000 новорожденных детей, реже – перелом плечевой и бедренной костей, еще реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени.

Клинические проявления перелома ключицы:

· Беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни.

· Припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы.

· Более глубокая шейная складка на стороне повреждения, чем на здоровой стороне.

· Отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения.

· Крепитация и деформация ключицы при пальпации.

· Отсутствие рефлекса Моро на стороне повреждения.

Переломы ключицы по типу «зеленой веточки» (поднадкостничные) имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными:

· Двигательная активность и рефлекс Моро сохранены.

· Смещения осколков не отмечается.

· В дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.

Основные принципы лечения:

· При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).

· При переломах без смещения: бережное пеленание, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.

· Динамическое наблюдение ребенка ортопедом.

Клинические проявления перелома плечевой и бедренной кости:

· Перелом часто сопровождается смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани.

· Отсутствие свободных движений конечности на стороне повреждения.

· Отсутствие рефлекса Моро.

· Повреждение соответствующего нерва.

Лечение ортопедическое.

Родовая травма и повреждение мягких тканей.

При повреждении мышц чаще встречается травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы с развитием кривошеи. Реже повреждаются трапециевидная, дельтовидная и жевательные мышцы.

Клинические проявления повреждения мышц:

· В месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции.

· При повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы головка ребенка наклонена в больную сторону, а лицо повернуто в здоровую – «кривошея».

Основные принципы лечения кривошеи:

· Создание корригирующего положения головы с помощью валика или ортопедического воротника.

· Местное применение сухого тепла или согревающих компрессов.

· Проведение физиотерапии (электрофорез с йодистым калием).

· Комплексы массажа, ЛФК.

Родовая травма и повреждение внутренних органов встречается редко. Чаще они происходят при стремительных родах, при узком тазе женщины, при применении акушерских пособий. Встречаются следующие повреждения внутренних органов:

· Разрывы внутренних органов: селезенки, печени, почек.

· Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку.

· Кровоизлияния в легкие.

Клинические проявления обычно появляются на 1-2 день жизни ребенка в виде симптомов внутреннего кровотечения:

· Состояние тяжелое.

· Ребенок апатичен, плохо сосет грудь.

· Кожные покровы становятся резко бледной окраски.

· Выражены тахикардия и тахипноэ.

Основные принципы лечения:

При разрыве печени и селезенки необходимо своевременное хирургическое лечение.

Раннее выявление и своевременное лечение при родовой травме и повреждении внутренних органов снижают уровень неонатальной смертности.

Родовая травма и повреждение нервов могут иметь центральное и периферическое происхождение. Наиболее часто встречаются паралич лицевого, диафрагмального нервов и нервов плечевого сплетения.

Клинические проявления паралича или пареза лицевого нерва:

· Веки полностью не смыкаются.

· Сглаженность носогубной складки на стороне повреждения.

· Рот при плаче оттягивается в здоровую сторону.

Обычно прогноз благоприятный, восстановление нарушенных функций происходит через 2-3 месяца. При параличе лицевого нерва по центральному типу прогноз зависит от степени тяжести и прогноза внутричерепной родовой травмы.

Клинические проявления паралича или пареза плечевого сплетения:

· Опущение плеча.

· Вялое свисание верхней конечности, рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, суставах кисти, кисть развернута кнаружи («симптом кукольной ручки»).

· Рефлексы вялые.

· Мышечный тонус снижен.

Восстановление функций может наступить в течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет.

Основные принципы лечения:

Ребенок нуждается в специализированном лечении и последующем динамическом наблюдении невропатолога.

Внутричерепная родовая травма – это повреждение ЦНС у новорожденного ребенка во время родов. По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их инвалидизацию. Поэтому внутричерепная родовая травма – проблема не только медицинская, но и социальная.

Причины и факторы риска развития внутричерепной родовой травмы:

К уже перечисленным в начале лекции факторам риска можно добавить следующие:

· Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).

· Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов).

Механизм патологического процесса:

Ведущая роль в возникновении повреждений ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, которая развивается в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и приводит к расстройству мозгового кровообращения плода, отеку мозговой ткани и кровоизлияниям в мозг (под действием механического фактора во время родов) с последующим вторичным деструктивным повреждением мозговых клеток и нарушением функции различных внутренних органов (появляются дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая недостаточность, метаболические нарушения, нарушения иммунитета).

Клиническая картина.

Выделяют четыре периода заболевания:

1. Острый период (первые 1-10 дней).

2. Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).

3. поздний восстановительный период (с 3-х месяцев до 1-2 лет).

4. Период остаточных явлений (после 2-х лет).

В остром периоде в первые 1-3 дня жизни ребенка преобладают симптомы угнетения ЦНС:

· Ребенок вял, пассивен, малоподвижен, подолгу лежит с широко открытыми глазами, периодически тихо протяжно стонет.

· Вяло сосет, плохо глотает.

· Резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы.

· Замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители.

Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:

· Монотонный «мозговой» крик.

· Напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка, гипертонус мышц разгибателей. Ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу.

· Выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (могут быть судороги на сильный раздражитель).

· Физиологические рефлексы повышены, могут возникать спонтанно (например, рефлекс Моро).

Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС:

· Симптомы поражения черепных нервов: птоз, асимметрия лица, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие, симптом «заходящего солнца».

· Асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне повреждения), спастические параличи и парезы.

· Неустойчивая температура тела.

· Дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в минуту), апноэ.

· Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в минуту, гипотензия сменяется гипертензией).

Тяжесть клинической картины зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний. При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период.

В восстановительном периоде происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной (от нескольких месяцев до 2 лет).

Период остаточных явлений (после 2-х лет): у детей часто выявляются

· Гидроцефально-гипертензионный синдром.

· Задержка речевого и умственного развития.

· Эмоциональная лабильность и вегетативные расстройства.

· Психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, ДЦП, парезы, параличи.

· Нарушение полового развития и репродуктивной функции.

· Иммунодефицитные состояния, хронические заболевания.

Прогноз.

Прогноз определяется характером поражения, локализацией патологического процесса, своевременностью и адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка. Возможно полное выздоровление ребенка, но примерно у 20-40% детей, перенесших внутричерепную родовую травму, развивается неврологическая симптоматика разной степени тяжести.

Основные принципы лечения внутричерепной родовой травмы:

В остром периоде:

1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.

2. В первые дни – холод к голове.

3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).

4. Кормление сцеженным грудным молоком через назогастральный зонд или из рожка (по состоянию ребенка). К груди прикладывают не ранее 5-6 суток, даже если кровоизлияние «не состоялось».

5. Лекарственные препараты:

· Противосудорожные: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол.

· Сосудоукрепляющие: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.

· Дегидратационные: маннитол, лазикс и т.д.

· Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.

· Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.

· Симптоматические: сердечные препараты и т.д.

В раннем восстановительном периоде:

Лекарственные препараты:

· Стимулирующие трофические процессы в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.

· Ноотропные препараты: ноотропил, аминалон, пантогам, пирацетам и т.д.

· Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, трентал, стугерон, циннаризин.

В позднем восстановительном периоде к вышеперечисленным средствам добавляются физиотерапия, массаж, ЛФК.

В периоде остаточных явлений – повторные курсы восстановительной терапии.

Профилактика.

7. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери.

8. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции.

9. Профилактика вредных привычек, профессиональных вредностей.

10. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода.

11. Квалифицированное, бережное ведение родов и оперативных вмешательств.

Диспансерное наблюдение ребенка с внутричерепной родовой травмой и асфиксией осуществляется в детской поликлинике врачом-педиатром и невропатологом, при необходимости привлекаются для консультирования ребенка другие специалисты. Длительность диспансерного наблюдения невропатолога 2 года, в случае формирования стойкой неврологической симптоматики – до передачи во взрослую сеть. Детям в периоде остаточных явлений проводятся курсы восстановительной терапии, санаторно-курортное лечение и т.д. При полном выздоровлении ребенок снимается с учета после комплексного обследования, не ранее 2-х летнего возраста.