Кариес в стадии пятна. Патанатомия. Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы лечения. Показания к реминерализующей терапии.

Начальный кариес (стадия пятна).

ü могут иметь место жалобы на чувство оскомины.

ü На холодовой раздражитель, как и на действие химических агентов (кислое, сладкое), поражённый зуб не реагирует.

ü Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением её нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого, светло-коричневого, тёмно-коричневого пятен с чёрным оттенком.

ü Процесс начинается с потери блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки зуба рядом с десной.

ü Поверхность пятна гладкая, острие зонда по ней скользит. Пятно окрашивается раствором метиленового синего.

ü Пульпа зуба реагирует на ток силой 2-6 мкА.

ü При трансиллюминации оно выявляется независимо от локализации, размеров и пигментированности.

ü Под влиянием ультрафиолетовых лучей в области кариозного пятна наблюдается гашение люминесценции, свойственное твёрдым тканям зуба

 

Диагностика

ü Очевидные различия имеют пятна при кариесе и эндемическом флюорозе. Кариозное пятно обычно единичное, флюорозные пятна - множественные. При флюорозе пятна жемчужно-белые, на фоне плотной эмали - молочного цвета, локализуются на так называемых "иммунных участках" - на губных, язычных поверхностях, ближе к буграм и режущим поверхностям зубов, строго симметрично на одноимённых зубах правой и левой стороны, и имеют одинаковую форму и окраску.

ü Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях зубов, в области фиссур и шеек зубов. Даже если они образовались на симметричных зубах, отличаются как формой, так и местом расположения на зубе.

ü Кариозные пятна сочетаются с другими стадиями кариеса, а для флюороза характерна выраженная устойчивость к кариесу. В отличие от кариеса, флюорозные пятна особенно часто обнаруживаются на резцах и клыках, зубах, устойчивых к кариесу. Диагностике помогают окрашивание зубов раствором метиленового синего: прокрашивается только кариозное пятно

ü Необходимо дифференцировать от гипоплазии эмали. При гипоплазии видны стекловидные пятна белого цвета на фоне истончённой эмали. Пятна располагаются в виде "цепочек", опоясывающих коронку зуба. Такие цепочки бывают одиночными, но могут располагаться по несколько на разных уровнях коронки зуба.

ü Идентичные по форме пятнистые поражения локализуются на симметричных зубах. В отличие от кариозных пятен, гипопластические не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями. Формируется гипоплазия ещё до прорезывания зуба, её размеры и окраска в процессе роста зуба не изменяются.

 

Лечение. Белое или светло-коричневое пятно является проявлением прогрессирующей деминерализации эмали. При потере части ионов кальция и фосфора в благоприятных условиях гидроксиапатит может путём диффузии и адсорбции этих элементов из слюны восстанавливается до исходного состояния. При этом может также происходить новообразование кристаллов гидроксиапатитов из адсорбированных зубными тканями ионов кальция и фосфата. Реминерализация возможна только при определённой степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то она способна соединяться с ионами кальция и фосфата. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита. При начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации.

Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа:

§ перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла;

§ из гидратного слоя на поверхность кристалла;

§ с поверхности кристалла гидроксиапатита в разные слои кристаллической решётки – внутрикристаллический обмен.

Если первый этап длится минуты, то третий - десятки дней.
Известно, что фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба способствует восстановлению её структуры. фтор способствует ускорению осаждения в эмали кальция в виде фторапатита, характеризующегося весьма стойкой стабильностью и устойчивостью к действию агрессивных факторов пол рта

Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными метода-ми, в результате чего происходит восстановление поверхностного слоя поражённой эмали. Создан ряд препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали зуба. Наиболее широкое распространение получили 10% раствор глюконата кальция, 2% раствор фторида натрия, 3% раствор ремодента, фторсодержащие лаки и гели.

----До сегодняшнего дня остаётся популярной методика восстановления эмали по методу Леуса - Боровского.
Поверхность зубов тщательно очищают механически от зубного налёта щёткой с зубной пастой. Затем обрабатывают 0,5-1% раствором перекиси водорода и высушивают струёй воздуха. Далее на участок изменённой эмали накладывают ватные тампоны, увлажнённые 10% раствором глюконата кальция на 20 минут, тампоны меняют через каждые 5 минут. Затем следует аппликация 2-4% раствора фторида натрия на 5 минут. После завершения процедуры не рекомендуется принимать пищу в течение 2 часов. Курс реминерализующей терапии состоит из 15-20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. Эффективность лечения определяют по исчезновению или уменьшению очага деминерализации. Для более объективной оценки лечения может быть использован метод окрашивания участка 2% раствором метиленового синего. В конце курса лечения рекомендуется использовать фтористый лак, который наносят на тщательно высушенные поверхности зубов кисточкой, разовая доза не более 1 мл, обязательно в подогретом виде.

--- аппликации 1-2% гель фторида натрия на 3% агар-агаре. После профессиональной чистки зубов разогретый на спиртовке гель кисточкой наносят на высушенные зубы. Через 1-2минуты он застывает в виде тонкой плёнки. Курс лечения 5-7 аппликаций.

---3% раствор ремодента для аппликаций: поверхности зубов тщательно очищаю механически зубной щёткой с пастой. Затем зубы обрабатывают 0,5% раствором перекиси водорода, высушивают струёй воздуха. Далее на участки изменённой эмали накладывают ватные тампоны, смоченные реминерализующим раствором ремодента на 20-25 минут, тампоны меняют через каждые 4-5 ми-нут. Курс лечения 15-20 аппликаций.

Лечение кариеса в стадии белого пятна складывается из следующих этапов:

1. Очистка поверхности зуба от налета.

2. Проведение реминерализующей терапии.

Пелликула, мягкий зубной налет и зубная бляшка препятствуют поступлению в эмаль необходимых макро - и

микроэлементов, затрудняют процессы реминерализации эмали зуба. Всем пациентам, не взирая на возраст, необходимо

провести тщательную профессиональную гигиену полости рта: удалить зубной налет, провести шлифование и

полирование всех поверхностей зубов, пломб щетками с абразивными пастами, резинками, штрипсами до ощущения

гладкости зубов пациентом (языковый тест). Качество проведения профессиональной гигиены врач-стоматолог

определяет с помощью стоматологического углового зонда или ватного жгутика, которые должны скользить по

поверхности зуба.

При деминерализации (частичная потеря минеральных веществ) в эмали образуются свободные микропространства, но

сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации. Повышенная проницаемость эмали в стадии пятна

обуславливает проникновение в участок дименирализации ионов кальция, фосфатов, фторидов из слюны или

реминерапизующих растворов с образованием в ней кристаллов гидроксиапатита и заполнением микропространств

кариозного очага в эмали.

Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа:

1 - перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла;

2 - из гидратного слоя на поверхность кристалла;

3-е поверхности кристалла гидроксиапатита в различные слои кристаллической решетки - внутрикристаллический обмен

.

Первый этап длится минуту, а третий - десятки дней. Фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба

способствует восстановлением ее структуры. Установлено, что фтор способствует ускорению осаждения в эмали кальция.

Реминерализующую терапию кариеса в стадии белого пятна осуществляют различными методами, в результате чего

происходит восстановление поверхностного слоя пораженной эмали. В настоящее время создан ряд препаратов, в состав

которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали. Наиболее широкое

распространение получили 10 % раствор глюконата кальция,2 % раствор фтористого натрия, 3 % ремодент, фторсодержащие лаки и

гели.

---Методика восстановления эмали Леуса-Боровского.

Поверхность зубов тщательно очищают механически от зубного налета щеткой с пастой. Затем обрабатывают 1 %раствором перекиси

водорода и высушивают струей воздуха. Далее на участок измененной эмали накладывают ватныетампоны, увлажненные 10 %

раствором глюконата кальция на 20 минут, тампоны меняют через каждые 5 минут. Затемследует аппликация 2 - 4 % раствором

фторида натрия на 5 минут. После завершения процедуры не рекомендуетсяпринимать пищу в течение 2 часов. Курс

реминерализирующей терапии состоит из 15-20 аппликаций, которые проводятежедневно или через день. Эффективность лечения

определяется по исчезновению или уменьшению размера очагадеминерализации. В конце курса лечения рекомендуется использовать

фтористый лак, который наносят на тщательно высушенную поверхность зуба кисточкой, обязательно в подогретом виде.__----Для проведения реминерализующей терапии Пахомовым был предложен ремодент. В состав сухого препарата ремодента

входит кальций 4,35 %, магний 0.15 %, калий 0,2 %, натрий 16 %, хлор 30 %. органические вещества 44.5 % и др.

Выпускается в виде белого порошка, из которого готовят 1-2-3 % растворы.Особенностью ремодента является то, что в его составе

практически отсутствует фтор, а противокариозное действиесвязано с замещением вакантных мест кальция и фосфата в кристаллах

гидроксиапатита и образованием новыхкристаллов. Лечение ремодентом проводится следующим образом: поверхности зубов

тщательно механически очищаютот зубного налета, затем обрабатывают 0,5 % раствором перекиси водорода, высушивают струей

воздуха. Далее научастки измененной эмали накладываются ватные тампоны, увлажненные реминерализирующим раствором на 20-

25минут, тампоны меняются каждые 4-5 минут. Курс лечения 15-20 аппликаций.

---- антибактериальном эффекте лазерноговоздействия при лечении кариеса. При кариесе в стадии белого пятна очищают поверхность

зубов от налета,высушивают, изолируют от слюны. Затем с помощью ватных шариков обильно смачивают эмаль 15 % раствором

глюконата кальция, после чего воздействуют светом гелийнеонового (140-160 мВт/см - 1,5 мин.) или инфракрасного (80 -

100 Гц при максимальной мощности 1,5 мин.) лазера на каждый зуб. После этого поверхности эмали покрываютсяфторлаком и

производится повторное воздействие лазерным светом в тех же параметрах. Об эффективности лечениясудят по уменьшению размеров

пятна и снижению интенсивности окрашивания. Количество сеансов на курс лечениясоставляет от 5 до 15 в зависимости от размера и

степени очаговой деминерализации эмали.