Переломы верхней челюсти: клиника, диагностика, методы иммобилизации

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5 % переломов костей лица. Для более полного понимания данной темы разберем анатомическое строение верхней челюсти и пограничных костей

Вверхняя челюсть является парной костью, располагается в центре лица и связана с другими костями лицевого и мозгового черепа: скуловой, лобной, носа, решётчатой, клиновидной, слёзной.

Различают четыре поверхности тела верхней челюсти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую. На передней поверхности расположено подглазничное отверстие. На подвисочной имеется бугор верхней челюсти, к которому прикрепляется головка латеральной крыловидной мышцы и имеется 3-4 отверстия, через которые в толщу кости входят задние верхние альвеолярные ветви. На глазничной поверхности имеется нижнеглазничная щель, через которую в глазницу входит нижнеглазничный нерв, проходящий в подглазничном канале и отдающий задние, средние и передние альвеолярные ветви. Носовая поверхность соединена с перпендикулярной пластинкой нёбной кости, нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами расположено отверстие верхнечелюстной пазухи. Кпереди от него проходит носослёзный канал, открывающийся в полость носа. Кзади от него проходит большой нёбный канал. В области верхней челюсти различают лобный, альвеолярный, нёбный и скуловой отростки. В теле верхней челюсти расположена верхнечелюстная пазуха, она самая крупная из околоносовых пазух.

Таким образом, верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта. Стенки верхнечелюстной пазухи тонкие. Тем не менее верхняя челюсть способна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы губчатого вещества имеют вертикальный тип строения, а компактное вещество - утолщения в определённых участках, называемых контрофосами.

Выделяют 4 контрофорса: лобно-носовой, скулоальвеолярный, крыловидно-челюстной и нёбный. Они обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и её способность противостоять значительным механическим воздействиям.

 

 

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти

 

При неогнестрельном переломе верхней челюсти его щель проходит вдоль швов, соединяющих её с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них располагается зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще щель перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинической практике сталкиваются не столько с переломом верхней челюсти, сколько с выламыванием её с участками других костей лица и основания черепа. Это обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.

В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Ле Фором в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти.

 

В соответствии с очерёдностью их описания автор выделил: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II) и нижний (Ле Фор III) типы переломов. Согласно этой классификации переломы верхней челюсти являются двусторонними, а щели их проходят симметрично.

 

Этиология

 

Тяжёлая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжёлого предмета на лицо (арматура, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой.

Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади - по направлению действия приложенной силы; вниз - вследствие собственной тяжести отломка, а также за счёт тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типам). Вниз она смещается неравномерно: задние отделы челюсти смещаются больше, чем передние, из-за тяги медиальной крыловидной мышцы.

 

 

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I (верхний тип)

 

Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решётчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний - с передним краем продырявленной пластинки решётчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решётчатой костью и образуют крышу её ячеек. Далее щель перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения c верхнеглазничной и нижнеглазничной щелями, затем - по наружной стенке глазницы, направляется вверх и кпереди до её верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобно-скулового шва, затем - кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела её крыловидного отростка. Также ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа.

 

Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа.

 

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор 1

 

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I. Вид спереди

 

В отломанный костный конгломерат, кроме верхней челюсти, входит бумажная пластинка решётчатой кости, слёзная кость, часть лобной, скуловой и клиновидной кости. Надо отметить, что глазничная поверхность лобной кости, решётчатая кость и тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки.

Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I неизбежно сопровождается переломом основания черепа.

Этот тип перелома можно относить к перелому только верхней челюсти условно, и существующие в литературе термины «черепнолицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть: как перелом костей средней зоны лица.

Перелом по типу Ле Фор I наиболее тяжёлый: превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести.

При сохранении сознания больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затруднённое глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Последние признаки не связаны с травмой головного мозга, а возникают вследствие механического раздражения рефлексогенной зоны задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твёрдым и мягким нёбом.

 При осмотре отмечается выраженный отёк в области век, корня носа, подглазничной, щёчной и височной области. Лицо больного приобретает лунообразную форму. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Хорошо выявляется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков». Иногда отёк конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками. В горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. При перемещении больного в положение сидя (вертикальное) лицо удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Субъективно это сопровождается усилением диплопии. Иногда больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. Открывание рта ограничено. Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, а глазная щель суживается, субъективно - двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением взаимоотношения зубов верхней и нижней челюсти, уменьшением диплопии. Иногда при пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного отдела глазницы) и скуловой дуги.

Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой.

В случае повреждения глазничного нерва (n. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.

Открывание рта сопровождается болезненностью в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Определяется открытый прикус.

При перкуссии зубов верхней челюсти отмечается тупой (низкий) звук. Мягкое нёбо смещается кзади и вниз. Язычок его касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, твёрдое нёбо или последние моляры отмечается болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки).

Надавливание на твёрдое нёбо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При осторожном смещении альвеолярного отростка во фронтальном участке определяется синхронная подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги (зоны перелома). Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством её перелома. Иногда по задней стенке глотки видно источение ликвора (спинномозговая жидкость), которая также может выделяться из полости носа или ушей. Иногда дополнительно происходит разъединение верхней челюсти на две половины. Щель перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных может быть обнаружено кровоизлияние на твёрдом нёбе вдоль средней линии и костная ступенька или рваная рана слизистой оболочки твёрдого нёба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в полость носа.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу часто повреждается зрительный нерв, при этом снижается острота зрения, выпадают поля зрения. При повреждении глазодвигательного (III), блокового (IV), отводящего (VI) или глазничного нерва может частично открываться глаз, появляться сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего углов глазной щели.

При обследовании больных с подозрением на перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга.

Имеются наблюдения, когда верхняя челюсть выламывалась единым блоком с лобной костью (Billet-Vignell, М.Б. Швырков).

На рентгенограмме в прямой проекции у больных с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I щель перелома локализуется в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижается прозрачность верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости.

 

 

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип)

При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идёт вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности её и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней третей). Ломается перегородка носа. Иногда щель перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с повреждением подглазничного нерва.

 

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор 2

 

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II: а - вид спереди; б - вид сбоку

 

 

Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» наиболее достоверно отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.

При переломе по типу Ле Фор II редко бывает перелом основания черепа и повреждение головного мозга.

Пациенты жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережёвывании пищи, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, затруднённое дыхание не только носом, но и ртом, иногда - двоение в глазах, онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда отмечается снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей, проходящих через продырявленную пластинку решётчатой кости.

При повреждении (сплющивании) носослёзного канала возможны жалобы на слезотечение.

При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка, иногда - подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой области. Имеются кровоизлияния в зоне орбиты. Оно более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего века, конъюнктивы и склеры глазного яблока и менее интенсивно или не определяется в области верхненаружного квадранта глазницы. Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты.

Кровоизлияние и отёк век иногда столь выражены, что с трудом удаётся осмотреть глазное яблоко. Пропитывание конъюнктивы кровью значительно, выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счёт смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо больного несколько удлинено за счёт смещения верхней челюсти вниз.

При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация - признак подкожной эмфиземы. Последняя возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти и образовании своеобразного клапана. Это сопровождается созданием отрицательного давления. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожно-жировую клетчатку.

Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой «гусиной лапки».

При пальпации нижнего края глазницы определяется костный выступ - «ступенька». В области корня носа определить её сложно из-за выраженного отёка тканей. В случае повреждения носослёзного канала кроме слезотечения возможно появление крови из слёзных точек.

Открывание рта болезненно, ограничено. Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). При перкуссии зубов верхней челюсти перкуторный звук низкий (тупой). Имеется кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта, соответственно большим и частично малым коренным зубам.

Пальпируется костный выступ в зоне передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня и области бугра верхней челюсти.

Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров.

Мягкое нёбо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней нёбной дужки и мягкого нёба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания её кровью, спускающейся от места перелома в области бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки. Симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости или верхние моляры возникает боль по щели перелома. При определении симптома нагрузки одновременно смещаются вверх костные фрагменты лобного отростка верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяется пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа.

На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух за счёт гемосинуса.

 

 

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип)

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда щель перелома заканчивается в области бугра.

 

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор 3

 

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III: а - вид спереди; б - вид сбоку

 

 

При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда щель перелома проходит через твёрдое нёбо в сагиттальной плоскости.

При нижнем типе перелома больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережёвывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба (если травмируются нервы, проходящие в крылонёбном канале); неправильное смыкание зубов; затруднённое носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого нёба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого нёба).

При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щёчная и скуловая область), кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица.

При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловиднонижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое нёбо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку (выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отёке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более чётко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется. Симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твёрдое нёбо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии чётко определяемых костных выступов в типичных местах.

Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно сместить предполагаемый отломок вперёд-назад. В зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (в области скулоальвеолярных гребней) можно ощутить подвижность отломка.

При покалывании иглой слизистой оболочки десны отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.

Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Симптом нагрузки, проведённый по описанной выше методике, при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, а подвижность верхней челюсти отсутствует.

На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.

 

Лечение переломов верхней челюсти предусматривает проведение следующих основных мероприятий: 1) хирургическая обработка ран мягких и костных тканей; 2) вправление и закрепление отломков челюстей лечебными шинами или другими методами; 3) медикаментозное и диетическое лечение; 4) организация специального ухода, профилактика осложнений и устранение последствий травмы.

В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи: а) первая помощь на месте происшествия; б) первая врачебная помощь; в) специализированная помощь. Лечение больных с переломами верхней челюсти следует проводить в стоматологических стационарных отделениях республиканских, областных и городских больниц, в институтских клиниках и в исключительных случаях в центральных районных или межрайонных больницах при наличии там врачей офтальмологов, оторингологов и невропатологов. Среди врачей стоматологического отделения должны быть не только стоматологи-хирурги, но и стоматолог-ортопед, и зубной техник. Только тогда можно обеспечить как квалифицированное обследование, так и специализированное лечение.

Первая помощь при переломах верхней челюсти на месте происшествия заключается в наложении повязки на раны для остановки кровотечения и предупреждения асфиксии у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Больных с повреждениями верхней челюсти, отнесенными к разряду легких (первая группа), при отсутствии потери сознания, хотя бы и кратковременной, можно направить в ближайшее лечебное учреждение, где имеется стоматологическое отделение или даже кабинет. Здесь уточняют характер повреждения, а иногда оказывают первую врачебную и даже специализированную помощь, особенно при повреждениях зубов. Однако при подозрении на повреждение стенок верхней челюсти, особенно проникающих в гайморову пазуху, после осмотра и оказания помощи больных направляют в стоматологические стационарные отделения.

При оказании первой помощи больным второй и третьей групп, т. е. при повреждениях средней тяжести и тяжелых, надо в первую очередь обратить внимание на признаки черепно-мозговой травмы (потери сознания, рвота и т. д.). Этим пострадавшим повязки накладывают только в лежачем положении (для остановки кровотечения и предотвращения дальнейшего загрязнения ран) и принимают меры для предотвращения асфиксии. Для этого больного укладывают на бок — на сторону повреждения или даже лицом вниз (с валиком под лоб) и в таком же положении эвакуируют в лечебное учреждение. Для остановки кровотечения и закрытия ран применяют обычные ватно-марлевые повязки или пакет индивидуального пользования. При этом накладывают круговые повязки с подбинтовыванием нижней челюсти. Последняя, прижимаясь к поврежденной верхней челюсти, в какой-то мере удерживает отломки от смещения. Лицам, которые сопровождают пострадавших, следует внимательно следить за ними в пути, чтобы заметить появление рвоты и предупредить удушье. Для временной иммобилизации отломков могут быть наложены и специальные транспортные повязки, приготовленные из марли. При этом, конечно, нельзя забывать о возможных кровотечениях в полость рта и глотки из разрывов слизистой оболочки и костей. Кровь, вытекающая даже маленькими струйками, при потере сознания постепенно аспирируется и заполняет дыхательные пути, что может привести к тяжелой аспирационной асфиксии.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает стабильную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюсти, введение противошоковых средств, противостолбнячной сыворотки и некоторые другие мероприятия. Для этого необходимо тщательно осмотреть больного, снять и заменить повязки. Остановку кровотечения осуществляют в большинстве случаев путем перевязки сосудов в ране. Производят туалет кожи вокруг ран и ран в полости рта, удаляют сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и осколки зубов. Полость рта промывают слабым раствором перманганата калия или фурацилина. В отдельных случаях удаляют зубы, которые удерживаются лишь на мягких тканях, и накладывают швы на раны слизистой оболочки полости рта, языка и кожи лица. После этого накладывают асептическую повязку на лицо с подбинтовыванием нижней челюсти. Если нижняя челюсть не повреждена, то этого вполне достаточно для транспортной иммобилизации верхней челюсти. Если же имеется перелом нижней челюсти, то необходимо наложить стандартную транспортную повязку, жесткую подбородочную пращу, укрепляемую на опорной головной повязке. О всех проведенных вмешательствах делают соответствующую запись в сопроводительных документах. По выведении больного из шока и восстановлении сознания, он может быть эвакуирован в стационарное стоматологическое отделение городской или областной клинической больницы в сопровождении медицинского работника (фельдшер, медицинская сестра). При этом сопровождающие должны быть проинструктированы о возможных осложнениях в пути и мерах помощи при них, в основном при возникновении кровотечения и развития асфиксии.

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков челюсти ортопедическими, оперативными или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход. Хирургическая обработка ран должна быть одномоментной, радикальной и исчерпывающей при хорошем обезболивании. Для обработки небольших ран применяют инфильтрационное или проводниковое обезболивание, а при тяжелых повреждениях и обширных ранах обработку ран проводят под эндотрахеальным наркозом. Хирургическую обработку необходимо проводить в строгой последовательности: вначале обрабатывают костную рану в глубине раны, затем — в ее окружности и после этого проводят обработку ран мягких тканей. При этом удаляют свободные костные осколки и разрушенные зубы, сглаживают острые углы кости.

При проникающих повреждениях гайморовой пазухи проводят ревизию последней — удаляют осколки кости, в том числе и такие, которые связаны с обрывками слизистой оболочки пазухи, пазуху освобождают от сгустков крови и между пазухой и нижним носовым ходом накладывают достаточно широкое соустье. Вопрос о необходимости тампонирования пазухи (с выведением конца тампона в нижний носовой ход) решают индивидуально, в каждом конкретном случае. Если после удаления костных осколков и кровяных сгустков гайморова полость не заполняется кровью или отмечается лишь «точечное» кровотечение, то пазуху можно не тампонировать. В тех случаях, когда после удаления сгустков пазуха быстро заполняется кровью, необходимо ввести тампон. Гайморовую пазуху тампонируют и в тех случаях, когда одновременно с переломом верхней челюсти имеется перелом скуловой кости со смещением. В этих случаях тампон выполняет двойную роль: для остановки кровотечения и в качестве «подпорки» для репонированной скуловой кости для предотвращения вторичного

смещения. Попытки использовать для этого специальные подпорки или столбики из пластических масс (L. Sazama) распространения не получили из-за частых нагноений ран и других осложнений.

После обработки ран костной ткани приступают к обработке ран мягких тканей. При этом особенно тщательно и бережно надо относиться к тканям в области твердого неба и преддверия полости рта и по возможности необходимо разобщить полость рта с полостью носа или гайморовой пазухой. Для этого иногда необходимо выкроить лоскут слизистой оболочки на ножке в области образовавшегося дефекта, с тем чтобы добиться разобщения полости рта и полости носа.

Обработка ран кожи лица, особенно в области век, крыльев и перегородки носа, а также верхней губы должна быть весьма бережной и экономной. Не следует прибегать к отсечению лоскутов кожи. Они должны быть лишь освежены, уложены на свое место и в дальнейшем фиксированы швами тонкой жилкой с оставлением между швами тонких резиновых выпускников. Швы на края кожных ран накладывают в последнюю очередь — после вправления и закрепления отломков верхней челюсти.

Отломки альвеолярного отростка обычно легко вправляют вручную и закрепляют назубной проволочкой или ленточной шиной с добавлением жесткой подбородочной пращи. Если же в ходе вправления все-таки не удалось добиться нормального смыкания зубов (прикуса), то накладывают шину на нижнюю челюсть, чем обеспечивают межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. Если этого не сделать, то сместившийся отломок становится тугоподвижным и трудновправимым за счет быстрой рубцовой спайки с телом челюсти. Отдельные подвижные зубы могут быть фиксированы проволочными лигатурами или полосками из быстротвердеющей пластмассы.

При переломах тела верхней челюсти для лечебной (постоянной) иммобилизации отломков можно с успехом применить стандартный комплект Збаржа (рис. 31). Этот комплект состоит из стальной внутриротовой проволочной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками, четырех соединительных стержней и восьми соединительных зажимов или хомутиков (по два на каждый соединительный стержень).

комплект Збаржа

Рис. 31. Стандартный комплект Збаржа.

Внутриротовая часть проволочной шины представляет собой двойную незамкнутую дугу, которая припасовывается к зубному ряду со щечной и небной стороны. Подгонку шины осуществляют с помощью крампонных щипцов и плоскогубцев в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями зубного ряда больного. При этом излишки проволоки срезают. Существенное значение имеет правильная припасовка шины, особенно в переднем отделе, чтобы внеротовые стержни шины располагались примерно на уровне клыков и симметрично. Затем внутриротовую часть шины фиксируют к зубам проволочными лигатурами, причем

в некоторых местах (там, где это позволяет прикус) накладывают перекидные лигатуры через жевательные поверхности или в межзубных промежутках. Это необходимо для того, чтобы в дальнейшем шина не внедрялась в десневой край. После закрепления шины на зубах накладывают опорную головную повязку, которая образована двойной тесьмой из плотной материи и узкими тесемками, пришитыми к верхнему краю широкой (основной) тесьмы. Соединяясь между собой при помощи шнура, эти тесемки образуют круг, размеры которого можно менять в зависимости от размеров черепа.

Затем производят вправление отломков верхней челюсти, причем основным ориентиром служит состояние прикуса (при неповрежденной нижней челюсти). После вправления отломков внеротовые стержни назубной шины соединяют с опорной головной повязкой при помощи четырех вертикальных стержней и соединительных муфт — по два стержня на каждой стороне лица. Для этого иногда (при наличии большого отека мягких тканей) внеротовые стержни необходимо развести в стороны, а вертикальные несколько изогнуть. В тех случаях, когда удовлетворительного сопоставления отломков по прикусу достичь не удалось или же при наличии одновременно и перелома нижней челюсти на последнюю накладывают обычную проволочную или ленточную шину с зацепными петлями и соединяют шины между собой резиновыми кольцами. Изменяя направление тяги отдельных колец, уже в ближайшие несколько дней удается добиться хорошего сопоставления отломков по прикусу. Продолжительность фиксации отломков верхней челюсти при помощи стандартного комплекта Збаржа колеблется в пределах 2 1/2—3 нед, а при наличии перелома нижней челюсти — до 4—5 нед. Для хорошей фиксации отломков верхней челюсти, особенно при наличии малого количества зубов (беззубая челюсть или большое число зубов выбито) можно использовать небную пластинку из быстротвердеющей пластмассы с внеротовыми стержнями, которые фиксируют к опорной головной матерчатой или гипсовой повязке. Для этого можно использовать детали от внеротового аппарата для закрепления отломков нижней челюсти Рудько.

Необходимо отметить, что головная гипсовая повязка в качестве опорной вообще предпочтительнее, чем все другие повязки, так как при этом обеспечивается более стабильное закрепление отломков верхней челюсти и больной может спать при любом положении головы. Матерчатые повязки, к сожалению, часто «сбиваются» или сползают на лоб или затылок во время сна, а вместе с ними смещаются и шины с отломками. За последние 25—30 лет предложен ряд модификаций шин для закрепления отломков верхней челюсти, в частности можно указать на шину - гребень Орлова, аппараты Петрова, Шур, Осипова и др. Все они обладают как положительными, так и известными отрицательными свойствами, широкого распространения не получили и промышленностью не выпускаются.

Шина Аржанцева

Серийно промышленностью не выпускается.

Следует особо остановиться на модификации шины для иммобилизации отломков верхней челюсти Аржанцева (рис. 32). Ее суть заключается в том, что иммобилизация достигается при помощи назубной пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, универсальных шарниров из аппарата Рудько и двух стержней с пластинкой и штангой. Пластмассовую небную пластинку прочно скрепляют со штангами и головной гипсовой повязкой с помощью универсальных шарниров. Таким образом, все звенья предложенной конструкции в отдельности хорошо известны стоматологам, они выпускаются промышленностью, в описанной комбинации они представляют собой оригинальный и надежный способ иммобилизации отломков верхней челюсти. Иногда возникает необходимость в дополнительной фиксации отломков твердого неба, а также лоскутов слизистой оболочки твердого и мягкого неба. Это достигается либо при помощи небной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, либо при помощи проволочной шины с распорочной спиралью в области твердого и мягкого неба (рис. 33). Кстати, такие шины очень удобны при переломах альвеолярных отростков с частичными дефектами кости и повреждениях мягких тканей неба при условии, что отломки вправляются легко.

Проволочные шины с распорочной спиралью на небе

В тех случаях, когда по каким-либо причинам описанные выше ортопедические методы закрепления отломков верхней челюсти применить невозможно или нежелательно (наличие рваных ран кожи на своде черепа или даже его повреждение, ожог головы и др.), то прибегают к оперативным или оперативно-консервативным методам фиксации отломков. Чаще всего при этом применяют методы Фальтина — Адамса, Федерспилля, Макиенко и др. Их суть заключается в основном в следующем. Назубные шины, наложенные на верхнюю челюсть, закрепляют не к головной опорной повязке (посредством соединительных устройств), а соединяют при помощи тонких проволочек с неповрежденными костями черепа — скуловыми и лобными.

Иногда применяют и так называемый внутри-внеротовой способ Роу и Килли, когда проволоки, прикрепленные к назубной шине, затем выводят наружу (через прокол мягких тканей лица) и соединяют со специальными металлическими стержнями, укрепленными на головной гипсовой повязке. К чисто оперативному может быть отнесен только метод Макиенко, которая предложила закреплять отломки верхней челюсти при помощи стальных спиц Киршнера (см. ниже). Однако и при этом методе коррекцию прикуса осуществляют с помощью назубных проволочных шин, иногда в сочетании с подбородочной пращой.

Метод Фальтина —Адамса. Накладывают назубные проволочные или ленточные шины с зацепными петлями на обе челюсти и устанавливают отломки в правильное положение по прикусу с помощью межчелюстной фиксации резиновыми кольцами. Затем проводят инфильтрационную анестезию кожи и подлежащих тканей по верхненаружным краям орбит (чуть ниже бровей) с правой и левой стороны. Тупо и остро выделяют орбитальный край лобной кости с обеих сторон и бором на небольших оборотах проделывают по одному отверстию на краях орбиты. После промывания раны через проделанные отверстия проводят по одной проволочной лигатуре с каждой стороны. Затем с помощью специальной иглы (можно использовать толстые иглы от систем для переливания крови, но без канюли) концы проволочных лигатур проводят под скуловую дугу над бугром верхней челюсти и несколько кзади от него и выводят в полость рта по переходной складке на уровне второго премоляра или первого моляра верхней челюсти с обеих сторон. Затем отломки верхней челюсти (вместе с нижней челюстью) прижимают кверху и выведенные в полость рта проволочные лигатуры закрепляют к проволочной шине, наложенной на зубы верхней челюсти (рис. 34). Излишки проволочных лигатур срезают, а в тех местах, где проволочные лигатуры выстоят из мягких тканей (в области переходной складки), вокруг них накладывают круговые турунды из йодоформной марли. По истечении 272—3 нед после остеосинтеза пересекают одну из проволочных лягатур с каждой стороны и осторожным подтягиванием удаляют проволочные лигатуры из тканей через полость рта, не прибегая к повторным разрезам кожи и подлежащих тканей в области, где эти лигатуры были наложены.

Метод Федерспилля. Этот метод оперативным можно назвать лишь условно, так как после наложения назубных шин с зацепными петлями к ним прикрепляют тонкие стальные проволоки, которые через толщу щек выводят на кожу лица и закрепляют к выступам (петлям, стержням) на опорной гипсовой головной повязке. Этот метод является, несомненно, самым простым, но он требует наложения гипсовой повязки, что в ряде случаев нежелательно. К этому способу относится и метод Брауна—Мак-Довелла. Его сущность заключается в том, что в толщу верхней челюсти (через скуловые кости) ввинчивают специальные штифты, которые затем фиксируют также к опорной головной повязке.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20.