Расстройства основных систем жизнеобеспечения ведет к терминальному состоянию, в котором следует различать предагонию, агонию и клиническую смерть. Предагональное состояние отличается заторможенностью больного, спутанностью сознания, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, АД не определяется, пульс пальпируется только на магистральных сосудах. При агонии отсутствует сознание, АД не определяется, пульс слабый и только на крупных сосудах. Аускультативно определяются глухие тоны сердца, по данным ЭКГ определяются гипоксия и нарушение сердечного ритма. Остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти продолжительностью 3—5 мин. Вслед за этим наступает биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме. После остановки сердца адекватная функция головного мозга при нормальной температуре тела сохраняется лишь в течение 3—5 мин.
Мероприятия сердечно-легочной реанимации должны быть начаты немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания, т.е. клинической смерти. Клиническая смерть — первый период процесса умирания — начинается с момента прекращения кровообращения и дыхания и продолжается до гибели клеток коры головного мозга. Реанимационные мероприятия способны восстановить функцию коры головного мозга. Второй период процесса умирания — это социальная, или теологическая, смерть (децеребрация). Он продолжается с момента гибели клеток коры головного мозга до тех пор, пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения, однако функция головного мозга не восстанавливается. Биологическая смерть — третий период умирания — знаменует наступление необратимых изменений и в коре головного мозга, и в других органах и тканях. Восстановить функции дыхания и кровообращения не представляется возможным. Следовательно, мероприятия сердечно-легочной реанимации могут быть эффективны только в период клинической смерти, которая продолжается не более 5 мин (в обычных условиях).
Признаки клинической смерти:
1) отсутствие сознания — кома;
2) отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная) — асистолия;
3) отсутствие дыхания — апноэ;
4) расширение зрачков и отсутствие реакции их на свет. Другими симптомами являются клонические и тонические судороги, изменение цвета кожного покрова, исчезновение рефлексов.
Реанимационные мероприятия складываются из базового комплекса сердечно-легочной реанимации (СЛР) и специализированной реанимационной помощи. Базовый комплекс сердечно-легочной реанимации должен быть начат немедленно независимо от условий любым медицинским работником, в том числе и стоматологом. Он предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца. Специализированная реанимационная помощь предполагает введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма. Ее проводят врачи специализированной службы.
Сердечно-легочную реанимацию начинают с так называемой механической дефибрилляции: кулаком наносят удар в точку, расположенную по средней линии грудины, на границе верхней и средней ее третей. Восстановление проходимости дыхательных путей должно быть осуществлено с минимальной затратой времени. Обтурация дыхательных путей (частичная или полная) может возникнуть вследствие западения языка, наличия во рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инородных тел, ларинго- или бронхоспазма. Больного надо уложить на спину (на твердую поверхность), запрокинуть голову назад, вывести нижнюю челюсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. После этого следует начать искусственную вентиляцию легких методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие больного по типу изо рта в рот или изо рта в нос, через S-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1 либо РДА-1 (типа «кузнечного меха», или мешок Амбу). В 1 мин проводят не менее 12 искусственных вдохов. Оказывающий помощь располагается у изголовья больного, одну руку подводит под заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб больного так, чтобы можно было указательным (II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и запрокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой рот к приоткрытому рту пострадавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в расправлении грудной клетки больного (рис. 5.1, а, б). Выдох у больного осуществляется пассивно, врач при этом продолжает удерживать голову больного в том же положении. Только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции. Искусственный вдох может быть осуществлен через нос. Тогда следует оставить нос свободным и плотно закрыть рот больному (см. рис. 5.1, б). Из гигиенических соображений рот (нос) больного следует накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. Искусственную вентиляцию легких лучше проводить через S-образную трубку или с помощью специального аппарата (рис. 5.1, в).
Сердечно-легочная реанимация
Наружный массаж сердца. Высокоэффективным способом искусственного поддержания кровообращения является наружный, или закрытый, массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной и позвоночником, можно искусственно поддерживать кровообращение, выталкивая кровь из полостей сердца в крупные сосуды. Для эффективного проведения закрытого массажа сердца пострадавшего следует уложить на твердую основу. Врач, находясь сбоку от больного, кладет свою ладонь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца выше мечевидного отростка, у места прикрепления ребра к грудине), а другую руку держит над первой под прямым углом (рис. 5.2). Пальцы рук не должны касаться грудной клетки. Энергичным толчком, позволяющим сместить грудину к позвоночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее можно судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной или бедренной артерии. Затем врач расслабляет руки, не отрывая их от грудины больного, при этом полости сердца заполняются кровью. У взрослых людей количество искусственных систол должно быть не менее 80—100 в 1 мин. Через каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают на несколько секунд для определения признаков восстановления самостоятельного кровообращения. Появление пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. В этот момент массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до появления самостоятельного дыхания.
Сердечно-легочная реанимация
Наружный массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если помощь оказывает один человек, то через каждые два искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол с интервалом в 1 с. При наличии двух человек один из них проводит искусственное дыхание, другой — массаж сердца. Через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол (соотношение 1:5). В момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца (рис. 5.3). В противном случае воздух не будет в достаточном объеме поступать в легкие пострадавшего. Если через 5 — 7 мин эффективного закрытого массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показано проведение дефибрилляции.
Сердечно-легочная реанимация
Методика дефибрилляции требует осторожности во избежание поражения током окружающих. Один электрод располагают под правой лопаткой больного, а другой с силой прижимают над верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. При нанесении электрического разряда никто не должен прикасаться к больному. Дефибрилляцию осуществляют серией разрядов импульсного тока. Ее начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напряжение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ. Если первый разряд оказался неэффективным, необходимо интубировать больного, начать внутривенную инфузию. Внутривенно, внутритрахеально или внутрисердечно вводят 1 мг адреналина (при разведении 1:10 000). Вводить адреналин в стандартной дозе нужно каждые 3—5 мин. Если серия разрядов после введения адреналина не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг струйно с переходом на инфузию в дозе 2 мг/кг. Затем проводят новую серию разрядов до восстановления деятельности сердца. После 10—15-минутной остановки сердца внутривенно следует ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1 мэкв/кг. Затем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг) и повторяют электрические разряды. При неэффективности повторного введения лидокаина показано использование других антифибрилляционных препаратов внутривенно:
магния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1—2 мин, через 5—10 мин возможно повторное введение;
орнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг;
?-адреноблокатора анаприлина (обзидан, пропранолол) 0,5—1,0 мг струйно в течение 5 мин. Возможно введение метрополола, эсмолола;
кордарона (амиодарон) по 150—500 мг за 5— 10 мин. Повторное введение возможно через 10—15 мин. Поддерживающая инфузия в дозе 25-50 мг.
По показаниям вводят другие препараты: кальция хлорид или кальция глюконат — при гипокальциемии; калия хлорид — при исходной гипокалиемии; атропина сульфат — при брадикардии, асистолии [Блинов А.В., Иванов Г.Г., Востриков В.А., 1998]. Адреналин повышает амплитуду фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Натрия гидрокарбонат улучшает эффект лекарственной терапии. Кальция хлорид улучшает сократительную способность миокарда. Атропина сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улучшает предсердно-желудочковую проводимость.
Признаками эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, восстановление глазных рефлексов и рефлексов с верхних дыхательных путей, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, возобновление самостоятельного кровообращения, спонтанного дыхания, возвращение сознания. После восстановления кровообращения следует продолжить искусственную вентиляцию легких и инфузию антиаритмических препаратов в поддерживающих дозах, при введении которых была устранена фибрилляция желудочков. Продолжая интенсивную терапию, следует бороться с гипоксией, ацидозом, провести коррекцию обменных процессов и электролитного баланса, поддерживать функцию эндокринной системы, печени, почек, проводить профилактику гипоксического отека мозга. Если мероприятия сердечно-легочной реанимации по истечении 40 мин не дали эффекта, их следует прекратить. Восстановление функции коры головного мозга, как правило, не происходит после 20 мин безуспешных реанимационных мероприятий.
.........Восстановительный период у детей после стоматологических операций имеет специфические особенности, обусловленные локализацией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешательства. После оперативного вмешательства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркотиков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, слизи, кровянистого отделяемого или крови.
После операции или наркоза ребенка обычно укладывают горизонтально на бок или на живот. Грудные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с приподнятым головным концом. Не следует допускать, чтобы ребенок длительно находился в каком-либо одном положении, так как это ухудшает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и способствует развитию инфекционных осложнений.
К возможным осложнениям послеоперационного периода относятся нарушения дыхания и газообмена, сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация.
Реанимация в поликлинике. При любых стоматологических вмешательствах независимо от вида обезболивания возможны самые непредвиденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый коллапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергического шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситуациях необходимо срочное и последовательное проведение реанимационных мероприятий.
Обморок — это внезапное проявление малокровия головного мозга, которое выражается в потере сознания и расстройстве чувствительности. В большинстве случаев причиной обморока является остро развившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок имеет три последовательные стадии:
предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);
нарушение сознания (падение артериального давления, брадикардия до 40—50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют, подкожные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30— 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;
стадия восстановления.
Профилактика. Необходимо создать спокойную обстановку в отделении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздражения каротидного синуса, освободить от одежды, стесняющей дыхание.
Лечение. Для улучшения кровоснабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, запрокинуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спирта. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вводят 10 % раствор кофеина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин — 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Обеспечивают покой, наблюдение.
Коллапс — проявление острой сосудистой недостаточности кровообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Происходит резкое снижение тонуса сосудов, вследствие чего появляется несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Значительная часть крови выключается из системы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия.
У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот, вялость, адинамичность.
Профилактика коллапса при местной анестезии: 1) адекватное обезболивание; 2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении; 3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные заболевания и др.).
Лечение. Ребенку следует придать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать понюхать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор кофеина, кордиамин, коразол в возрастной дозировке.
Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возникновение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяжелые органические изменения в отличие от обморока, который может купироваться без посторонней помощи и не оставить никаких последствий. В случае коллапса стоматологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено.
В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического генеза, и количество их ежегодно увеличивается. Осложнения, возникающие при лечении данной категории детей, могут носить угрожающий жизни больного характер. Аллергические реакции могут вызывать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и материалы.
Аллергическая реакция медленного типа может выражаться в появлении кожного зуда, мелкоточечной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов.
Аллергические реакции, возникающие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по предупреждению развития анафилактического шока.
Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедленного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллергической реакцией гиперчувствительности немедленного типа является анафилактический шок. Частота развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения.
Анафилактический шок на стоматологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Клинические варианты анафилактического шока: 1) кардиоваскулярный (основной признак — резкое снижение артериального давления); 2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспазма, отека гортани); 3) церебральный (резкая головная боль, возбуждение, судороги, потеря сознания); 4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота).
В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарственных препаратов чувства жара, беспокойства, возбуждения, кожного зуда, общей слабости, покраснения лица, крапивницы, кашля, затрудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:
немедленно прекратить вмешательство местного характера;
уложить больного на кушетку — голову повернуть набок, ноги приподнять;
очистить полость рта;
ввести внутримышечно 0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина;
одновременно вызвать бригаду скорой помощи;
до прибытия специалистов постоянно проводить контроль за артериальным давлением, пульсом, дыханием;
если состояние больного после введения адреналина не улучшается, необходимо внутривенно ввести следующие препараты:
преднизолон 30—120 мг или дексаметазон, 2 % раствор супрастина (1—2 мл), 0,1 % раствор тавегила (2 мл), при затруднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфиллина (5—10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повторить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл).
Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Высокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментозной аллергией.
Такие больные должны быть проконсультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболивания. При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местноанестезирующие препараты и противопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведение местного проводникового обезболивания 1 % раствором димедрола или супрастина (до 3 мл).
Изучая пограничные состояния человеческого организма, необходимо четко себе представить клиническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диагностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени.
Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление.
Токсический шок — это состояние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестетиков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутреннюю сонную артерию может попасть в головной мозг и вызвать тяжелую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии местные анестетики подавляют проведение возбуждения в сердце и в ЦНС.
Симптомы интоксикации местными анестетиками: головокружение, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы — учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца.
Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблюдение пороговых доз, мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой деятельности у пациентов с факторами риска.
Лечение – при первых признаках интоксикации прекратить введение анестетика, придать больному горизонтальное положение, дают вдыхать нашатырный спирт. Внутривенно вводят 20 мл 40% р-ра глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин – 1 мл), 5 % р-р аскорбиновой кислоты (2-5 мл), сердечные гликозиды – 0,06 % р-р коргликона (0,5-1 мл), 0,05 % р-р строфантина (0,5 мл).
При тяжелой степени интоксикации для снятия возбуждения вводят внутривенно 1-2 мл 1 % р-ра тиопентала-натрия, проводят искусственное дыхание, введение дыхательных аналептиков и сердечных средств, изотонический р-р хлорида натрия (500-1000 мл), кровезаменителей, реополиглюкина (500-1000 мл). Кроме того, необходимо стимулировать диурез (2-4 мл лазикса в/м или в/в).
Профилактика:
при сборе анамнеза выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к анестетику (идиосинкразии);
избегать передозировки анетестика, при длительных и обширных операциях следует применять потенцированную местную анестезию, т.к. требуется меньшее количество анестетика;
избегать попадания анестетика в кровеносный сосуд;
пользоваться свежими растворами;
не вводить анестетик больным натощак, или наоборот, недавно принимавшим пищу;
вводить анестетик медленно.
Местные осложнения после операции удаления зуба.
Луночковые кровотеченияразличают первичные и вторичные, ранние и поздние.
Этиология:общие и местные.
К общим относятся: гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь крови (болезнь Верльгофа, гемофилия); менструации у женщин.
К местным причинамотносятся: разрывы и размозжение мягких тканей, отлом части альвеолы или межкорневой перегородки, наличие грануляционной ткани или гранулемы в лунке (до 70-90 %), инфицирование лунки и распад тромба.
Лечение– при общих причинах больные должны находиться в стационарных условиях и под контролем врачей-стоматологов и гематологов, или общего терапевта и проводить общую противогеморрагическую терапию.
При кровотечении из поврежденной десны, языка, подъязычной области производят ушивание раны.
При кровотечении из костной перегородки (межзубной или межкорневой) кровоточащий участок спрессовывают путем сдавливания кости штыковидными щипцами.
Больным с кровотечением рекомендуется назначать внутрь викасол, 10% раствор хлористого кальция в/в или внутрь в таблетках, инъекции аминокапроновой кислоты.
Радикальным способом остановки кровотечения, а также при неэффективном лечении вышеизложенными способами, является ушивание лунки.
Удаление зубов у больных с гемофилией необходимо проводить только в стационарных условиях – в гематологическом отделении под контролем хирурга-стоматолога или в стоматологическом – под контролем врача-гематолога. У них не рекомендуется ушивать лунку, а проводить тампонаду с гемостатическими препаратами местного гемостатического действия и назначают больным переливание крови, аминокапроновой кислоты, викасола.
Местные осложнения, возникающие во время или после проведения инъекции
К ним относятся: 1. осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов;
осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания.
Ишемия – встречается в области кожных покровов и наблюдается при инфраорбитальной анестезии. Возникает из-за местного спазмирующего действия анестетико-адреналинового раствора на сосуды, отмечается ишемия также в области слизистой оболочки на твердом небе, приводящая иногда к некрозу слизистой оболочки. Лечения не требуется, так как ишемия постепенно проходит по мере рассасывания анестетика.
Осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания
Ранения кровеносного сосудаведет к образованию гематом, необходимо наложить давящую повязку, холод. Гематома может нагнаиваться, тогда необходимо ее вскрытие.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 21.
