После лабораторного этапа постановки зубов восковую модель будущего протеза проверяют во рту пациента, чтобы проконтролировать правильность выполнения всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза.
Клинический этап проверки постановки искусственных зубов является последним этапом, когда еще можно исправить ошибки или неточности, допущенные на предварительных этапах протезирования.
Проверка конструкции протеза в клинике складывается из:
1) осмотра гипсовых моделей челюстей;
2) правильности постановки зубов в артикуляторе;
3) проверки восковой конструкции будущего протеза в полости рта.
При оценке качества моделей обращают внимание на их целостность: наличие сколов, пор, следов травмирования техническим шпателем, используемым при постановке зубов. При этом следует руководствоваться правилом — лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение.
После осмотра моделей следует тщательно проверить постановку зубов в артикуляторе до того, как восковые базисы с искусственными зубами будут введены в полость рта. Обращают внимание на цвет, размер, фасон зубов, величину резцового перекрытия. Номера цвета, размера и фасона зубов должны соответствовать предварительным записям в наряде на изготовление. Все изменения возможны лишь с учетом мнения врача и пациента, с обязательной регистрацией в наряде и истории болезни.
Необходимо обратить внимание на перекрытие нижних резцов верхними, которое должно быть в пределах 1-2 мм в зависимости от величины используемых зубов. Значительное перекрытие может нарушать фиксацию протеза, отсутствие — ухудшает эстетический оптимум. Следует также избегать большого перекрытия нижних щечных бугров жевательных зубов одноименными верхними. Резко выраженные бугры, особенно клыков, желательно сошлифовывать, чтобы боковые и передние движения нижней челюсти были скользящими. Положение зубов по отношению к вершине альвеолярного гребня должно соответствовать способу постановки искусственных зубов, который выбирает врач соответственно клиническим условиям полости рта на предварительных этапах протезирования. Изменение способа постановки зубов на этапе проверки свидетельствует о грубых врачебных ошибках в планировании протезов. Немаловажным условием стабилизации пластиночного протеза является наличие промежутка между передней группой зубов, т. е. режущие края нижних резцов не должны касаться небной поверхности верхних и находиться на расстоянии 1,5-2,5 мм.
Стабилизация пластиночного протеза — это удержание его на челюсти во время функциональных движений нижней челюсти.
Затем следует проверить окклюзионные контакты боковых зубов как с щечной, так и с нёбной стороны, обратив внимание на моделирование воскового базиса, объемность его краев, плотность прилегания к модели. Все замеченные недостатки устраняют.
Для проверки конструкции протеза в полости рта восковой базис и зубы дезинфицируют, вводят в полость рта и контролируют плотность прилегания воскового базиса к слизистой оболочке протезного ложа как при открытом, так и при закрытом рте. Далее проверяют правильность определения высоты нижнего отдела лица, а также адекватность выбора цвета, формы и размера зубов, их постановку по отношению к средней линии лица и другим ориентирам, взаимоотношение их при центральной и боковых окклюзиях.
Высоту нижнего отдела лица контролируют анатомо-функциональным методом с применением разговорной пробы, если позволяет степень фиксации восковых валиков.
Пациента просят произнести несколько слогов или букв («о», «и», «э», «м», «п»), при этом следят за степенью разобщения валиков. При нормальной высоте нижнего отдела лица это разобщение достигает 5-6 мм. Если разобщение валиков составляет более 5 мм, то высоту нижнего отдела лица уменьшают, если разобщение — менее 5 мм, то ее увеличивают.
Линия, проходящая между центральными резцами, должна совпадать со средней линией лица. При небольшом открытии рта должны быть видны лишь режущие края резцов, а при улыбке передние зубы просматриваются почти до экватора, а в некоторых случаях — до шейки.
При повышении высоты нижнего отдела лица носогубные и подбородочные складки сглажены, контуры лица, и в основном губы, напряжены, во время разговорной пробы возможен стук зубов. Расстояние между зубами в переднем отделе при разговорной пробе будет менее 5 мм. При значительном повышении высоты нижнего отдела лица просвет между зубами может отсутствовать, которые в состоянии физиологического покоя составляет 2-3 мм.
Эту ошибку устраняют следующим образом: если постановка верхних искусственных зубов произведена правильно по отношению к камперовской горизонтали, то снижение высоты нижнего отдела лица следует производить за счет нижних искусственных зубов. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют центральное соотношение челюстей и высоту нижнего отдела лица в частности. После этого верхнюю модель челюсти отделяют от артикулятора, составляют с нижней в новом положении и загипсовывают в артикуляторе. Постановку нижних зубов производят повторно.
При ошибке в постановке верхних зубов, особенно когда не соблюдена протетическая плоскость, необходимо вновь изготовить прикусные валики для верхней и нижней челюстей и вновь определить центральное соотношение челюстей. Далее производят повторную постановку зубов.
При понижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставлены правильно, поступают следующим образом: на нижний зубной ряд накладывают разогретую полоску воска и производят переопределение центрального соотношения челюстей, доводя высоту до нормы. Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, то необходимо переопределить соотношение челюстей с применением новых верхних и нижних прикусных валиков.
Кроме проверки правильности определения центрального соотношения челюстей контролируют плотность контактов искусственных зубов. Если между отдельными зубами-антагонистами отсутствуют контакты, то их восстанавливают.
После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного моделирования восковых базисов и замены их на пластмассовые.
Проверка конструкции полных съемных протезов - очень важный и ответственный этап работы. В этот период проводится оценка качества выполнения работы на всех предыдущих клинических и лабораторных этапах изготовления протезов и имеется возможность внести необходимые исправления.
Проверка конструкции протеза складывается из:
1) проверки постановки в окклюдаторе (артикуляторе);
2) осмотра моделей челюстей;
3) проверки воскового протеза в полости рта.
При проверке постановки в окклюдаторе или артикуляторе обращают внимание на:
1) цвет, размер и форму зубов;
2) величину резцового перекрытия (следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более чем на 1-2 мм, т.к. это может нарушить функцию протеза);
3) положение зубов по отношению к альвеолярному гребню;
4) все окклюзионные контакты боковых зубов - как с вестибулярной, так и с небной стороны.
После этого обследуют рабочие модели челюстей, на которых будут изготовлены базисы протезов. Модели требуют тщательного осмотра. Их бракуют, если они имеют трещины, смазанность контуров, дефекты на поверхности, соответствующей протезному ложу и его границам. Следует руководствоваться правилом, что лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение.
При проверке воскового протеза в полости рта можно выявить ошибки, допущенные при определении центрального соотношения челюстей.
Существует 5 основных групп таких ошибок.
1. Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение).
При завышении высоты нижнего отдела лица выражение лица больного несколько удивленное, носогубные и подбородочная складки сглажены; при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов; щель во фронтальном участке - менее 5 мм, отсутствует просвет (2-3 мм) при физиологическом покое.
Устраняют ошибку следующим образом. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый окклюзионный валик или взять базис с окклюзионным валиком, на котором определялось центральное соотношение челюстей, и переопределить заново. В случае если расстановка верхних зубов проведена неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), окклюзионные валики изготавливаются и для верхней челюсти. Затем вновь определяют центральное соотношение челюстей и делают расстановку зубов.
При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд укладывают разогретую полоску воска и проводят переопределение центрального соотношения челюстей с доведением высоты до нормы. Можно на нижнюю челюсть изготовить новый восковой базис с окклюзионным валиком. Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, необходимо переопределить центральное соотношение челюстей со старыми верхним и нижним валиками, которые находятся у техника.
2. Фиксация нижней челюсти не в центральном соотношении, а в переднем, заднем или боковом (правом, левом).
Наиболее частой ошибкой при определении центрального соотношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении (передняя окклюзия). При проверке конструкции протеза наблюдаются прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественное бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами, завышение прикуса на высоту бугорков боковых зубов.
Устраняют ошибку переопределением центрального соотношения с новым окклюзионным валиком в боковых участках нижней челюсти, а фронтальную группу оставляют для контроля.
Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения возможно при «разболтанном» суставе. При проверке обнаруживается прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, завышение прикуса на высоту бугорков. Данную ошибку устраняют переопределением центрального соотношения челюстей с новым окклюзионным валиком на нижней челюсти.
Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти вправо или влево (боковая окклюзия), можно обнаружить бугорковое смыкание на противоположной смещению стороне, завышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения. Исправить ошибку можно путем переопределения центрального соотношения челюстей с новым нижним окклюзионным валиком.
3. Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием окклюзионных валиков к протезному ложу (модели).
К таким ошибкам приводит неравномерное сдавливание окклюзионных валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Причинами этого могут быть нетщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномерный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. В клинике такая ошибка проявляется в отсутствии контакта между жевательными зубами с одной или обеих сторон. Исправляют ошибку наложением пластинки несильно разогретого воска в области жевательных зубов и переопределением центральной окклюзии.
4. Фиксация центрального соотношения челюстей с одновременным раздавливанием базиса или окклюзионного валика.
Эта ошибка возникает в тех случаях, когда окклюзионные валики не укреплены проволочной арматурой и альвеолярная часть на ниж-
ней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на модели видно их неплотное прилегание. В клинике эта ошибка проявляется в виде завышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в области фронтальных зубов. Исправляют ошибку переопределением центрального соотношения при помощи новых валиков, часто с жесткими базисами.
5. Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.
При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (II степень атрофии на нижней и III - на верхней челюсти) во время фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться вперед или назад верхний или, гораздо чаще, нижний восковой базис с окклюзионным валиком. Клиническая картина - такая же, как и при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или заднем соотношении.
Исправление ошибок проводится повторным переопределением центрального соотношения челюстей при помощи валиков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае является целесообразным, т.к. они устойчивы на челюстях, не деформируются и не смещаются, как восковые.
Если при проверке конструкции протезов ошибки обнаружены и исправлены, от окклюдатора (артикулятора) отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом положении.
Проверка восковой конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на модели. Небный валик, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка, если он гипертрофирован, следует покрыть изоляционной фольгой для исключения их контакта с базисом протеза.
После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного моделирования восковых базисов и замены их на пластмассу.
Требования, предъявляемые к полным съемным протезам:
1. Край протеза и его толщина должны быть объемными и точно соответствовать границам клапанной зоны, которая фиксируется толщиной краев функционального оттиска, т.к. это обеспечивает фиксацию протеза на челюсти.
2. Вестибулярный рельеф базиса должен быть сконструирован с таким расчетом, чтобы восстановить форму губ, щек и нижнего отдела лица в целом.
3. Конфигурация неба протеза должна повторять конфигурацию протезного ложа. Необходимо создать переход от режущих краев фронтальных зубов до линии «А» - это важно для правильного произношения зубных звуков: Т, Д, Л, Н, Ц. Конфигурация небного свода и угол наклона его передней стенки, протяженность дистального отдела, небный валик и небные складки слизистой оболочки оказывают большое влияние на звуковой поток речи. Конфигурация небного свода в протезе может улучшать или ухудшать голос.
4. Для обеспечения прочности базиса протеза важно, чтобы его толщина не имела резких переходов.
5. Небная часть базиса верхнего протеза должна быть тонкой - не толще 1 мм (на прочности протеза это не отражается).
6. Внутреннюю поверхность протеза на нижнюю челюсть делают вогнутой для свободного расположения языка.
Проверка восковой композиции конструкции протезов
При такой расстановке зубов зубные дуги выглядят суженными или, наоборот, широкими, при этом передние зубы при ортогнатическом прикусе располагаются или веерообразно, или слишком отвесно. Перекрытие больше чем на одну треть фронтальными зубами верхней челюсти фронтальных зубов нижней челюсти приводит к неустойчивости протезов. Бывают случаи неправильного подбора размера, цвета и формы зубов.
Размер жевательных зубов, особенно на нижней челюсти, имеет важное значение. Слишком широкие зубы суживают язычное пространство, языку становится тесно, при этом боковые поверхности языка травмируются.
Жевательные зубы с резко выраженными буграми препятствуют свободному скольжению зубных рядов. Такие зубы ставятся при резко выраженной сагиттальной окклюзионной кривой, во всех других случаях высота бугров должна быть умеренная.
Все перечисленные выше недостатки должны быть исправлены на восковых базисах.
Возможны неправильности в постановке зубов, неплотный контакт или щель между зубами (при проверке шпатель свободно проходит между зубами). Такая постановка получается при работе с плохим артикулятором или при неправильном определении центральной окклюзии. Эти недочеты устраняют путем повторного определения центральной окклюзии, закрепления по новому модели верхней челюсти в артикуляторе и перестановки зубов.
Для этого вынимают коренные зубы, на их место накладывают размягченный воск и просят больного плотно сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии. Затем отбивают верхнюю модель, приставляют модель с базисом к нижнему зубному ряду, приклеивают воском и перегипсовывают с базисом к нижнему зубному ряду, приклеивают воском и перегипсовывают в артикуляторе. После этого переставляют зубы и их постановку снова проверяют во рту. Необходимо проверить форму протезов, гребневидные отростки, их размеры и точное прилегание к окружающим мышцам.
Особое внимание обращают при проверке на моделирование у подъязычных отростков. Эти отростки лучше моделировать из пчелиного воска без примеси парафина. Они мягче, и врач легко их разогревает «а пламени. Затем базисы с зубами вводят в рот и просят больного производить различные движения языком (вверх, вперед и в стороны) для того, чтобы подъязычные отростки приняли нужную форму, тогда покрывающий их язык не будет стеснен в движениях при жевании и речи. Это также служит дополнительным средством стабилизации и фиксации протеза.
После окончательной проверки постановки и конструкции протезов последние загипсовывают в кювету обратным способом для последующего процесса формовки пластмассой и полимеризации. Эти этапы проводят, как обычно, применяя ту же технологию, что и при изготовлении протеза при частичных дефектах зубного ряда.
