Острая печеночная недостаточность

Печеночная кома — клинический синдром, возникающий при тяжелых формах вирусного гепатита в результате усугубления патологического процесса, приводящего к острому массивному нек­розу паренхимы печени, обусловливающему печеночно-клеточную недостаточность.

В настоящее время выделяют три вида печеночной комы:

1) печеночно-клеточная (распадная, эндогенная), возникающая на фоне массивного некроза печени;

2) портокавальная (выпадная, шунтовая), обусловленная нали­чием портокавальных анастомозов;

3) смешанная.

При ВГ развивается печеночно-клеточный вид комы, которая чаще возникает при ВГ В. Гепатит В в поздние сроки беременности

319

в 3,9 % случаев осложняется печеночной комой, у неберемен­ных — в 0,4 %. Причиной этого являются запоздалая диагностика ВГ и несвоевременная госпитализация заболевшей, а также сочета­ние гепатита с гестозом.

При печеночной коме нередко наблюдается смерть плода. Ле­тальность при вирусных гепатитах у беременных в 3—4 раза выше чем у небеременных, и составляет 1,8 %.

Предрасполагающими и провоцирующими факторами развития комы могут явиться ряд медикаментозных препаратов (большие до­зы барбитуратов), оперативные вмешательства.

Патогенез печеночной комы сложен. В крови накапливаются церебротоксические 'вещества, приводящие к угнетению ЦНС. По­ражение клеток печени (дистрофия и некротические изменения) приводят к нарушению обменных процессов, страдают проте-ин-синтезирующие структуры, происходит расстройство энергети­ческого обмена, уменьшается количество АТФ и АДФ, что влияет на активность ферментов (аденозинтрифосфатаз), играющих важ­ную роль в энергетическом обмене клетки и в активном переносе ионов через биологические мембраны. Развивается метаболический ацидоз, связанный с накоплением в крови пировиноградной и мо­лочной кислот. Наблюдается внутриклеточный ацидоз, нарушается проницаемость мембран, усиливается поступление в мозг токсиче­ских веществ и жидкости, развивается отек мозга.

Вначале как ответ на метаболический ацидоз возникает компен­саторная гиперкапния, в итоге развивается респираторный алкалоз, уменьшается потребление кислорода и глюкозы мозговой тканью. Происходит перераспределение электролитов: в межклеточное про­странство выходит калий, а внутрь клетки поступают натрий и ио­ны водорода, что способствует развитию внутриклеточного ацидоза, а во внеклеточном пространстве — алкалоза. Нарушается синтез мо­чевины в печени, возрастает количество аммиака в крови. Происхо­дят изменения эндотелия сосудов печени и других органов, что при­водит к нарушению органного кровообращения, лимфообращения, к подъему портального давления, ухудшению микроциркуляции.

В клинической симптоматике превалируют изменения со сто­роны ЦНС; при тяжелой стадии сознание отсутствует, выражены двигательные нарушения, патологические рефлексы. Отмечаются боли в подреберье, прогрессивно уменьшаются размеры печени; желтуха достигает максимальной интенсивности. Имеются геморра­гии на коже, носовые, желудочные и маточные кровотечения.

Дифференциальный диагноз проводится с диабетической и ур^е" мической комой, коматозным состоянием в связи с геморрагиче-

320

ским инсультом, с надпочечниковой недостаточностью, с отравле­ниями ядами.

Большие трудности представляет дифференциальная диагности­ка ВГ, осложненного печеночной комой, и острого жирового гепа-тоза беременных. Клиника и симптоматология этих заболеваний во многом сходны. Сходны и осложнения: акушерские кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы с развитием синдрома ДВС и др. Точный диагноз может быть поставлен только в результате прижизненной или посмертной биопсии печени, которая позволяет обнаружить изменения в печеночной ткани, типичные для каждой из названных видов патологии.

Лечение печеночной недостаточности является сложным и труд­ным, проводится в специализированном стационаре с обязательным экспресс-лабораторным обследованием в динамике. Исходы лучше, если лечение начинается в прекоме. В общий комплекс включают де-токсикационные средства, глюкокортикостероиды, ингибиторы про-теаз, витамины. Проводится катетеризация периферических или под­ключичной вен с последующим введением препаратов.

С. Л. Подымова (1984) рекомендует следующее: 5 % раствор глюкозы до 3 л/сут. с 300 мг кокарбоксилазы, 500 мкг витамина В₁₂, 180 мг липоевой кислоты вводить в/в со скоростью 20—30 кап./мин. Обязательно проводится кортикостероидная терапия: 150 мг пред-низолона вводится в вену струйно и затем по 90 мг каждые 4 ч. В состав инфузионной терапии включают L-аргинин по 25 мг каж­дые 8 ч или 10 % раствор глутаминовой кислоты по 100—150 мл с той же частотой; при гипер-аммониемии — орницетил (орнитин) в дозе 5—25 г/сут. Показано применение эссенциале по 10 мл каждые 8 ч в/в и цитохрома С до 100 мг в сутки.

Для уменьшения отека мозга в/в капельно вводят 15 % раствор маннита из расчета 1—1,5 г/кг/сут. или 40 мг лазикса; обязателен учет количества выделяемой мочи. Нарушение белковообразова-тельной функции печени предписывает восполнять этот недостаток

 инфузиями альбумина: 5—10—20 % раствор вводят по 100—200 мл 2—3 раза в сутки. Контролируя КОС, возможно вливание 4 % рас­твора бикарбоната натрия в необходимых количествах: 200-400 мл. В процессе комплексной терапии печеночной комы необходимо постоянное наблюдение за состоянием свертывания крови для адек­ватной коррекции: свежезамороженная плазма, контрикал или гор-докс, дицинон, кальция хлорид. Помогает остановить кровотечение из желудка промывание его ледяным изотоническим раствором на­трия хлорида. Как можно раньше необходимо использовать эффе-

                                                                                                                321

рентные методы терапии, в том числе гемоперфузию через взвесь живых изолированных гепатоцитов, фиксированных в различных экстракорпоральных контурах (Маргулис М. С, Ерухимов Е. А., Ан-дрейсан Л. А., 1986).

С профилактической целью назначаются антибиотики, не ока­зывающие отрицательного действия на печень.

Для снятия психомоторного возбуждения применяется ГОМК по 50-120 мг/кг.

Отношение к беременности у женщин с острой печеночной не­достаточностью однозначное — она должна быть прервана!

Глава 10