Классификация акушерского перитонита. 2 страница

Фотомодификацию крови можно сочетать с эфферентными ме­тодами элиминационной терапии, к которым относятся плазмафе-рез, гемофильтрация, энтеросорбция. Подробно вопросы примене­ния эфферентных методов лечения в акушерстве изложены в моно­графии В. И. Кулакова [и др.] (1998).

Таким образом, только своевременно начатая комплексная тера­пия перитонита, направленная на различные механизмы его разви­тия, может привести к благоприятному исходу.

Профилактика. Профилактика перитонита является важной задачей акушера-гинеколога. Она должна начинаться еще до насту­пления беременности с лечения эндогенных очагов инфекции и продолжаться во время беременности: лечение вагинитов, санация полости рта, ЛОР-органов.

339

Во время родов правильно регулировать родовую деятельность не допускать продолжительности безводного промежутка более 12 ч, предупреждать большую кровопотерю, снижать акушерский травматизм. Следует сводить к минимуму число влагалищных ис­следований, перед которыми обязательна обработка влагалища ро­жениц 3—4 % водным раствором хлоргексидина биглюконата или пливасептом.

Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно. При затруднении выведения предлежащей части не про­изводить дополнительного вертикального разреза в средней части верхнего края матки. Само извлечение ребенка производить береж­но, чтобы избежать разрывов, идущих вниз по направлению шейки, так как именно в подобных ситуациях наблюдается наибольший процент инфицирования и несостоятельности швов. Фестончатые края раны на матке необходимо иссечь с помощью скальпеля, для того чтобы края разреза хорошо соприкасались. Гемостаз должен быть тщательным.

Корпоральное кесарево сечение может проводиться только по строгим показаниям! Показания к экстраперитонеальному кесареву сечению также должны быть обоснованы.

В настоящее время дискутируются вопросы техники наложения швов на рану матки (однорядный или двурядный, непрерывный или отдельные швы) и необходимости перитонизации. Авторы это­го руководства считают, что двурядный шов на мышцу матки дол­жен накладываться по особым показаниям, например при расши­ренных венах и повышенной кровоточивости. В этих случаях рациональнее прибегать к наложению отдельных швов. В большин­стве случаев лучше использовать непрерывный однорядный шов, который не нарушает кровоснабжения мышечной ткани и способст­вует лучшему заживлению раны. Вопрос о перитонизации раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки решается инди­видуально. При повышенной кровоточивости, потребовавшей нало­жения дополнительных швов, и при малейшем опасении в возмож­ности инфицирования перитонизация раны обязательна.

В клинике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского го­сударственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова используется однорядный непрерывный шов с одномоментной пе-ритонизацией той же нитью. В качестве шовного материала приме­няются синтетические, биологически неактивные рассасывающиеся нити: викрил, дексон, полисорб.

Специфическим методом профилактики гнойно-септических ос­ложнений после кесарева сечения является превентивное введение

340

антибиотиков. Выбор антибиотика определяется широтой спектра действия и, по возможности, отсутствием побочных эффектов. Ро­женицам, имеющим риск развития инфекционных осложнений, во время операции сразу после пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик. В последующем в течение первых суток после­операционного периода добавляют 1—2 инъекции препарата.

Б. Н. Новиков (1999) предлагает использовать аугментин (амок-сициллин с клавулоновой кислотой) по следующей схеме: во время операции 1,2 г аугментина, затем еще дважды по 0,6 г с 12-часовым интервалом. Клиническая эффективность этой схемы — 93 %. Э. К. Айламазян [и др.] (1999) рекомендуют применять цефалоспо-рин IV поколения цефепим по схеме: 1 г в/в во время операции и 1 г в/м через 8 ч. Клиническая эффективность данной схемы — 98 %. Имеет право на существование широко апробированная схема: 2 г клафорана и 100 мл метронидазола однократно после пережатия пуповины.

Для повышения эффективности превентивных мер у женщин с неподготовленными родовыми путями целесообразно в матке ос­тавлять дренажную трубку для предупреждения задержки сгустков крови и возможного лаважа.

У женщин, склонных к тромбофилии, параллельно с профилак­тикой инфекционных осложнений необходимы меры предупрежде­ния ТЭЛА. За 2—4 ч до операции и в течение 7 дней послеопераци­онного периода в подкожную клетчатку живота вводят 0,3 мл (2850 ME) фраксипарина.

Если операция кесарева сечения производится по жизненным показаниям (угрожающий разрыв матки, преждевременная отслой­ка нормально расположенной плаценты и т. д.) на фоне хориоам-нионита, то она должна заканчиваться экстирпацией матки с маточ­ными трубами.

10.2. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

По литературным данным, опухоли яичника при бере­менности встречаются нередко — у 0,15—1,3 % беременных. Гисто­логическая структура их разнообразна: могут быть выявлены почти все виды опухолей, но преобладают зрелые тератомы (40—50 %) и эпителиальные опухоли (до 50 %), нередки и ретенционные кисты (по данным некоторых авторов, их частота достигает 30 %). Спо­собность озлокачествляться присуща опухолям яичника и при бере­менности. S. N. Joshi, D. G. Limb (1985) среди 15 беременных с опу­холями у одной женщины выявили малигнизированную муциноз-

341

ную кисту. У 7 женщин имелась дермоидная киста, 4 были оперированы по поводу перекрута ножки.

Мы наблюдали рак яичника у 5 беременных, причем у 2 из них он оказался метастатическим, в одном случае — с перекрутом нож­ки. Как известно, ножку яичника составляют собственная и подве­шивающая связки, мезоовариум, делающие яичник подвижным. При значительном удельном весе опухоли связки удлиняются, дли­на ножки может достигать 15 см и более. Чрезмерная подвижность яичника может привести к перекруту ножки, в который вовлекается и маточная труба, образуя «хирургическую ножку».

Перекрут ножки опухоли яичника при беременности чаще всего связывают с какими-либо резкими движениями женщины, физиче­ским напряжением, усиленной перистальтикой кишечника, смеще­нием опухоли соседними органами, но он нередко наступает и в покое, во сне. Перекрут чаще всего наступает у много рожавших женщин с дряблой брюшной стенкой, особенно после 14 нед. беременности, когда матка оттесняет опухоль в свободную брюшную полость, где условия для перекрута более благоприятны. Способствует перекру­ту и уменьшение матки после родов. Как ни удивительно, перекрут ножки может наступить и при значительных размерах опухоли. Частота данного осложнения вне и во время беременности пример­но одинакова (14—15 %).

Клиническая картина при перекруте ножки опухоли яичника во многом зависит от того, насколько быстро он произошел и на сколько градусов совершился. Перекрут ножки проявляется клини­чески только при возникновении в ней расстройств кровообраще­ния, тяжесть которых не всегда параллельна степени перекрута. Иногда при небольшом перекруте (на 90—120°) клиника заболева­ния оказывается выраженной; а при более значительном — скудной. При частичном перекруте ножки клинические проявления могут быть незначительными и кратковременными и исчезать без лече­ния — иногда при смене положения тела. При перекруте на 270° сдавливаются легко сжимаемые вены, приток же крови может со­храниться. Постепенное нагнетание крови в опухоль ведет к пропи­тыванию ее кровью. Из-за обширных кровоизлияний по поверхно­сти опухоль приобретает темно-багровый цвет. В брюшной полости накапливается геморрагическая жидкость. Кровопотеря может быть весьма значительной, увеличиваясь иногда при наступающем раз­рыве капсулы до 1,5—2 л. При полном, тем более многократном, пе­рекруте ножки кровоток прекращается, что быстро приводит к ее некрозу, а затем и к развитию перитонита. В редких случаях опухо­ли способны «отшнуровываться». Кровоснабжение их в таких слу­чаях берет на себя припаявшийся сальник.

342

При любом сроке беременности быстрый и полный перекрут ножки яичника сопровождается яркой клинической карти­ной — всегда ясно, что произошла какая-то абдоминальная катаст­рофа. Сходно проявляется перекрут любого другого органа брюш­ной полости (неизмененной маточной трубы, параовариальной кис­ты, гидросальпинкса, жирового подвеска или части большого сальника), различить их до операции практически невозможно (Grismendi G. L. [и др.], 1994).

В то же время клиническая картина заболевания при перекруте ножки кистомы отличается большим разнообразием: в ней могут преобладать симптомы внутреннего кровотечения перитонита, си­мулирующие острый аппендицит или холецистит, клиническую не­проходимость. Острые боли в подчревной области или по всему жи­воту, обусловленные ишемией и сдавлением нервов в органе, натя­жением брюшины, могут сопровождаться симптомами шока, обмороком, тошнотой и рвотой. Кожные покровы становятся блед­ными, появляется холодный пот. Пульс учащается и слабеет. При­веденная картина нередко дополняется напряжением мышц брюш­ной стенки, ее болезненностью, иногда настолько выраженной, что может возникнуть подозрение на прободение гастродуоденальной язвы.

В целом, диагноз острого перекрута ножки любого подвижного образования органов брюшной полости основывается на таких при­знаках, как внезапное появление болей, сопровождающихся рвотой, а также на обследовании брюшной полости и оценке состояния ге­ниталий.

При постепенном развитии перекрута клиническая картина ме­нее выражена. Боли нарастают постепенно, присоединяются рвота, учащение пульса, небольшое повышение температуры тела, появля­ются симптомы раздражения брюшины. Симптомы острой кишеч­ной непроходимости могут возникать не только при ущемлении петли кишечника перекрученной опухолью, но и при переходе вос­палительного процесса на стенку кишки (Семенова И. И., Старовой-тов В. А., 1995).

При бимануальном исследовании сбоку от матки может прощу­пываться болезненное, иногда довольно быстро увеличивающееся в размерах образование (определяется при повторном исследовании). За счет перекручивания связок и их укорочения иногда определяет­ся смещение матки в сторону перекрута с оттеснением опухоли кверху. При больших сроках беременности опухоль удается прощу­пать не всегда. Иногда она начинает пальпироваться спустя ка­кое-то время, увеличившись в размерах. Существенную помощь в

343

установлении диагноза может оказать выяснение из анамнеза факта нахождения у женщины опухоли яичника, а также использование ультразвукового сканирования, при котором могут быть выявлены даже небольшие опухоли, прикрытые беременной маткой. Этот ме­тод обязательно используется в клинике, особенно при подозрении на острый аппендицит или заболевание почек.

В первую половину беременности постановка диагноза может быть облегчена с помощью лапароскопии (Tarras H. M., Moore R D 1997).

Срочное чревосечение должно следовать сразу же за подтвер­ждением диагноза. Разрез должен быть только срединный (онколо­гическая настороженность). Во время операции следует соблюдать большую осторожность — может легко вскрыться капсула опухоли с попаданием инфицированного содержимого в брюшную полость. Разделение сращений нужно производить под контролем зрения и лучше острым путем. Ножку опухоли пересекают между зажимами, а затем отдельно прошивают связки яичника и маточный отдел тру­бы. Вопрос об оставлении ниппельного дренажа для введения анти­биотиков решается индивидуально. Вопрос о кесаревом сечении, как правило, не возникает.

10.3. НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ УЗАА АЕЙОМИОМЫ МАТКИ

Лейомиома матки является нередким осложнением бере­менности, родов и послеродового периода, встречаясь в 0,2—2,5 % случаев. В то же время у женщин с лейомиомой в 2—6 % наблюде­ний выявляется беременность. Свыше 70 % женщин с лейомиомой и беременностью имеют возраст старше 30 лет, причем половина из них — первобеременные.

Наступление беременности возможно при любой локализации узлов. У большинства женщин лейомиома матки не влияет на тече­ние беременности, родов и послеродового периода и бывает выяв­лена случайно при эхографии. Однако возникающие у 40 % женщин осложнения нередко весьма опасны для жизни матери и плода. Ча­ще всего они связаны с нарушениями питания опухоли, которые от­мечаются у четверти беременных. В 7—10 % случаев развивается некроз узла лейомиомы.

Частое увеличение узлов лейомиомы во время беременности, особенно в I триместре, объясняется не только ростом опухоли, но и отеком тканей. При этом отмечают их сдавление снаружи (осо­бенно при низко расположенных узлах) и изнутри (растущим плод-

344

ным яйцом). Кроме того, с прогрессированием беременности на­блюдается смещение окружающей узлы мышечной ткани, через ко­торую проходят сосуды, что также вызывает нарушение кровообращения, лимфооттока.

Клинические проявления нарушения кровоснабжения опухо­ли зависят от того, что преобладает — нарушение оттока или прито­ка, и от степени нарушения питания узлов. Резкие степени наруше­ния питания чаще встречаются во II и III триместрах беременности и особенно в послеродовом периоде. Они приводят к частичному или полному некрозу опухоли, проявляясь возникновением резких «ишемических» болей, местными перитонеальными симптомами. Присоединение инфекции может вызвать гнойное расплавление опухоли с развитием перитонита, особенно опасного при разрыве ее капсулы.

При нарушениях оттока крови может произойти кровоизлияние в опухоль или ее капсулу, разрыв которой приводит к внутреннему кровотечению. Внезапные резкие боли, болезненность одного из уз­лов, рвота, задержка стула и газов, симптомы раздражения брюши­ны являются достаточным основанием для того, чтобы поставить диагноз. Иногда к клинической картине присоединяются симптомы внутреннего кровотечения, острой кишечной непроходимости. Сходную картину болезни вызывает перекрут ножки подбрюшин-ного узла (Семенова И. И., Старовойтов В. А., 1995; Mickel J. [et al.], 1995). Боли в животе у беременных с лейомиомой матки наблюда­ются не только при некрозе узла. Они возникают при сдавлении ок­ружающих тканей атипично расположенным узлом, при раздраже­нии прилегающего к подбрюшинному узлу участка париетальной брюшины, при перерастяжении покрывающей узел брюшины. В не­которых случаях растяжения наступает разрыв проходящих в кап­суле кровеносных сосудов с внезапным внутренним кровотечением (Renuka Т. [et al.], 1998).

Методы ультразвукового сканирования облегчают выявление трудно прощупываемых узлов, уточняют их состояние, способству­ют правильной оценке ситуации

Нарушения питания узла лейомиомы, сопровождающиеся боля­ми, всегда сочетаются со снижением кровенаполнения матки, что, в свою очередь, приводит к повышению ее возбудимости и сократи­тельной активности. Весьма полезным представляется профилакти­ческое применение у беременных с узлами любой локализации спазмолитических (но-шпа, папаверин, баралгин) и токолитических (партусистен, гинипрал, ритодрин) средств, улучшающих кровооб­ращение.

345

Боли при нарушениях питания узла нередко бывают несильны­ми и ликвидируются при соответствующем лечении (покой, приме­нение спазмолитиков, болеутоляющих и т. п.).

Общий принцип ведения беременных с лейомиомой матки учитывая, что среди них преобладают первобеременные старшего возраста, заключается в максимально возможном консерватизме, стремлении отложить хирургическое решение вопроса до времени, когда плод станет жизнеспособным. В более ранние сроки операцию надо производить по весьма строгим показаниям, всегда помня, что данная беременность может оказаться последней. В плановом по­рядке оперируют женщин со значительными размерами узлов и бы­стрым их ростом, с узлами, которые могут быть причиной привыч­ного невынашивания. Некроз опухоли и ее инфицирование, разрыв капсулы, перекрут ножки подбрюшинного узла, ущемление в малом тазу служат показаниями к срогной операции. Показанием к опера­ции являются также продолжительные, не поддающиеся купирова­нию боли, так как в основе их также лежит некроз с возможным развитием его осложнений.

Объем операции у беременных различен: от энуклеации отдель­ных узлов миомы до экстирпации матки. Следует стремиться к наи­более щадящей операции, но при этом необходимо четко представ­лять и связанные с ней опасности: в частности, значительную частоту прерывания беременности в послеоперационном периоде. У бере­менных не следует стараться удалить максимальное количество уз­лов, а ограничиться удалением поверхностно лежащих, изменения которых и послужили поводом к операции. Профилактика прерыва­ния беременности состоит не только в бережном проведении опера­ции (стараться не выводить матку в рану, не применять излишних усилий, проводить тщательный гемостаз), но и в ИТ, направленной на сохранение беременности. После операции женщины нуждаются в тщательном ведении на всех этапах беременности, родов и после­родового периода. Следует помнить о возможности у них разрыва матки.

Оставление при щадящих операциях инфицированных тканей капсулы с тромбированными сосудами грозит возникновением тромбоэмболии и септических осложнений, что особенно часто бы­вает при сочетании кесарева сечения с энуклеацией узлов миомы.

В настоящее время одновременно с производством кесарева се­чения допустимо удалять узлы, имеющие ножку; при необходимо­сти энуклеации множественных и глубоко расположенных узлов следует производить надвлагалищную ампутацию матки, по воз­можности сохраняя часть эндометрия.

346

10.4. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит является самым частым из хирурги­ческих заболеваний органов брюшной полости, составляя при бере­менности около 90 % всех случаев «острого живота». Среди жен­щин, больных аппендицитом, встречается до 3—3,5 % беременных. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько вы­ше, чем у остальных женщин. Распределение частоты заболевания по срокам беременности неравномерно. Свыше 60 % заболеваний приходится на первую половину беременности, причем большинст­во из них на I триместр. В последующем частота аппендицита оста­ется примерно равной, снижаясь к концу беременности. Аппенди­цит в родах встречается редко.

Предложено немало классификаций острого аппендицита. У бе­ременных чаще всего различают простую (катаральную) и деструк­тивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы заболевания. Все эти формы являются стадиями развития единого процесса. Для их возникновения при прогрессирующем течении за­болевания вне беременности необходимо определенное время: для катарального аппендицита — 6—12 ч, для флегмонозного — 12—24 ч, для гангренозного — 24—48 ч, позднее может наступить и перфора­ция отростка. У беременных процесс в целом протекает так же.

Результаты лечения аппендицита существенно ухудшаются по мере отдаления проведения операции от начала приступа. Напри­мер, летальность среди оперированных позднее 48 ч от начала забо­левания в 7 раз выше, чем среди оперированных до 6 ч.

По имеющимся данным, 20—24 % беременных с острым аппен­дицитом поступают в больницу спустя 48 ч от начала заболевания, что выше соответствующих показателей вне беременности. Поэтому неудивительно, что у беременных, особенно в поздние сроки, ган­гренозный аппендицит встречается в 5—6 раз, а перфоративный в 4—5 раз чаще, чем у небеременных.

Летальность при остром аппендиците в нашей стране не превы­шает 0,3 %. У беременных она в 6—10 раз выше. За рубежом леталь­ность среди беременных с острым аппендицитом достигает 2,5—3 %. Нарастая со сроком беременности, она в последнем триме­стре в 4 раза превышает летальность в ранние сроки. При перфора-тивном аппендиците летальность среди беременных возрастает в 10—30 раз. А. Н. Стрижаков [и др.] (1999) указывают, что среди бе­ременных, оперированных с подозрением на аппендицит, в 14 % случаев выявлена перфорация червеобразного отростка. Среди больных с подтвержденным диагнозом перфоративный аппендицит

347

выявлен в 25—45 % наблюдений. Эти данные указывают на явное неблагополучие с выявлением и лечением острого аппендицита у беременных, что подтверждается показателями материнской смертности. По данным тех же авторов, материнская смертность, отсутствующая при неосложненном аппендиците, достигает 16,7 % при перфорации и перитоните.

Потеря детей при остром аппендиците у матери во многом зави­сит от тяжести ее заболевания и составляет в среднем 5—7 %. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют 2—17 %, при перфоративном — 20—50 % (Стрижаков А. Н. [и др.], 1999). При деструктивном аппендиците у матери перинатальная смертность в 11—12 раз выше, чем при простом. Во второй полови­не беременности потери детей в 5 раз выше, чем в первой половине. Особенно опасно развитие перитонита, при котором погибает боль­шинство (90 %) детей.

Очевидно, что у беременных роль ранней диагностики острого аппендицита особенно велика, ибо от нее в конечном счете зависит прогноз для матери и плода.

Диагностика острого аппендицита у беременных основыва­ется на тех же симптомах, что и вне беременности. Характерными признаками являются внезапность заболевания, возникновение бо­лей сначала в эпигастрии, затем смещение их в правую подвздош­ную область, учащение пульса, появление рвоты, локальной болез­ненности при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. В дальнейшем присоединяются симптомы раз­дражения брюшины, защитное напряжение мышц и другие аппен­дикулярные симптомы.

Чрезвычайное разнообразие клинической картины острого ап­пендицита еще более усугубляется у беременных. То, что обычно принято считать классической картиной заболевания, при беремен­ности чаще всего является свидетельством запущенности процесса.

Клинические проявления аппендицита во многом зависят от па-тологоанатомических изменений в отростке, а также от его располо­жения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалительный про­цесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не зависят от его локализации и выража­ются в изменениях самочувствия больной, пульса, температуры, по­явлении болей в эпигастральной области и рефлекторной рвоты, нарастании лейкоцитоза. При переходе воспаления на брюшину, сначала висцеральную, а потом и париетальную, локализация отро­стка оказывает существенное влияние на клинику болезни, создавая трудности в дифференциальной диагностике. В этой фазе заболева-

348

 

ния имеется болезненность в правой подвздошной области или вы­ше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения маткой слепой кишки и отростка. Симптомы раздражения брюши­ны и защитное напряжение мышц брюшной стенки у беременных нередко отсутствуют или слабо выражены. При запаянности отрост­ка старыми сращениями (у ²/₃ беременных в анамнезе имеются при­ступы аппендицита), при атипичной локализации (например, ретро-цекальной) или при перемещении его за матку воспалительный процесс может долго не переходить на париетальную брюшину. В этих случаях все симптомы могут быть стертыми и появляться поздно — уже при генерализации инфекции в брюшной полости. Развитие перитонита происходит легче в поздние сроки беременно­сти, при которых условия для ограничения процесса ухудшаются. Беременность изменяет реактивность организма, поэтому о тяжести заболевания могут свидетельствовать не столько местные, сколько общие его проявления (нарастание частоты пульса, значительное повышение температуры тела, учащение рвоты, нарастание лейко­цитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево). Нередко обраща­ют на себя внимание вздутие живота, затруднение дыхания, выра­женная одышка.

Диагностика острого аппендицита в начальные сроки беремен­ности мало отличается от диагностики у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им нередко не уделяют должного внимания. Поэтому тошноту и рвоту при аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе — угрожающему аборту, перерастяжению брюшины, круглых связок и даже так называемому «псевдо-аппендикулярному синдрому» (Савельев В. С, Савчук Б. Д., 1986). Под последним по­нимают периодически возникающие приступы острых болей пре­имущественно в нижних отделах живота, сопровождающиеся болез­ненностью при пальпации живота и небольшим лейкоцитозом (без нейтрофильного сдвига и при нормальной температуре тела). Жен­щины с подобной клиникой должны быть госпитализированы для дообследования и наблюдения в динамике.

Существенно влияет на диагностику то обстоятельство, что при беременности ряд диагностических признаков аппендицита могут быть использованы только с оговорками. Это касается нередко встречающихся у беременных запоров, тошноты, рвоты, обычного физиологического лейкоцитоза. Поэтому большое значение прида­ется не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейко-грамме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляется раньше, чем возрастает ко-

349

личество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови воз­растает при сопоставлении их с частотой пульса. Частота пульса выше 100 уд/мин в сочетании с лейкоцитозом выше 12,0 • 10⁹/л—14,0 • 10⁹\л даже на фоне нормальной температуры тела может свидетельство­вать о деструктивном аппендиците. Исключительно важно произво­дить повторные исследования крови, которые позволяют судить о динамике процесса.

Следует особенно подчеркнуть, что симптомы раздражения брюшины при остром аппендиците в поздние сроки беременности встречаются не столько реже, сколько позднее, чем у небеременных, нередко уже при перитоните. Из этого необходимо сделать вывод, что при беременности для подтверждения диагноза острого аппен­дицита не следует дожидаться появления перитонеальных симпто­мов. Изучение симптомокомплексов, послуживших основанием к операции у 206 наблюдаемых беременных, показало, что по началь­ным проявлениям острого аппендицита оперируют лишь 28,3 % женщин: в I половину беременности 41,4 %, а в поздние сро­ки — 14,5 % больных. Выжидание «полноты» клинической картины может быть весьма опасным, особенно во второй половине бере­менности: при появлении симптомов раздражения брюшины пер-форативный аппендицит был выявлен у каждой 6-й женщины, при появлении защитного напряжения мышц — у каждой 3-й.

К запоздалости хирургического лечения у беременных приводит не только выжидание «полноты» клинической картины заболева­ния. Аппендицит в своем развитии проходит несколько фаз, и каж­дая из них проявляется весьма своеобразно. По нашим данным, в «эпигастральной» фазе аппендицит нередко принимают за пище­вое отравление, гастрит, рвоту беременных, холецистит и даже пре-эклампсию. Нередко только миграция болей облегчает диагностику.

Следует учитывать также, что в зависимости от локализации от­ростка воспалительный процесс в брюшной полости может приво­дить к непосредственному или опосредованному интоксикацией по­ражению других органов, что проявляется клинической картиной пиелонефрита, выкидыша, преждевременных родов, реже — кишеч­ной непроходимости, преждевременной отслойки плаценты и т. п.

О возможности сочетания аппендицита с проявлениями других заболеваний надо помнить всегда. Если у больной с подозрением на аппендицит появляются признаки пиелонефрита или начавшегося аборта, то это не исключает возможности наличия острого аппен­дицита.

Таким образом, дифференциальная диагностика острого аппен­дицита при беременности поздних сроков может сопровождаться

350

значительными трудностями. Вопросы дифференциальной диагно­стики хорошо освещены в руководствах по хирургии, поэтому на­помним только, что при симптомах заболеваний мочевыделитель-ной системы надо помнить о возможности ретроцекального аппен­дицита и проверять соответствующие симптомы, производить при необходимости урологическое обследование, включая хромоцисто-скопию и катетеризацию мочеточника, а также УЗИ почек и моче-выводящих путей. Если и после этого обследования подозрение на аппендицит сохраняется, больную следует оперировать. Присоеди­нение явлений угрожающего или начавшегося прерывания беремен­ности, являющегося закономерным следствием прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости, может существенно затруднять диагностику острого аппендицита. В родах симптомы аппендицита могут стихнуть, отойти на задний план, и только в по­слеродовой период выявляются грозные признаки разлитого пери­тонита.

При обследовании больной следует обращать внимание на вто-ричность появления схваток, несоответствие болевой реакции ха­рактеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменения­ми шейки матки. Весьма подозрительно сочетание схваткообразных и постоянных болей в животе, преимущественно в нижних отделах или в правой его половине, наличие там даже небольшой болезнен­ности.

При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит должно настораживать любое необычное или недостаточно объяснимое присоединение новой симптоматики: многократная рвота, не харак­терная для беременности поздних сроков, лейкоцитоз выше 12,0 • 10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тахикардия, повышение температуры тела, иногда озноб, нетипичные зоны бо­лей, появление болезненности и гипертонуса матки, болей при сме­щении ее в любую сторону, а также болезненность при пальпации влагалищных сводов. Боли при движении правого бедра чаще всего являются признаками генерализации процесса. Выжидание класси­ческой картины острого аппендицита опасно вообще, тем более оно опасно у беременных.