процесса при нагрузке голос ухудшается к концу рабочего дня, недели, семестра и может улучшаться даже после непродолжительного голосового покоя: по утрам, после выходных дней, отпуска.
К фонопедическим упражнениям обычно приступают после завершения медикаментозного лечения. Цель занятий — торможение неправильного и воспитание правильного навыка голосоведения. Поэтому в начале лечения больному рекомендуют ограничить голосовую нагрузку, иногда даже назначают режим молчания.
При первой встрече с больным логопеду важно определить причинно-следственный фактор, вызвавший образование узелков. Необходимо также разъяснить больному механизм развития заболевания, основные тактические моменты восстановительного лечения, вселить в него уверенность в успехе при условии изменения манеры фонации и повседневного соблюдения основных правил гигиены голоса. При работе с детьми следует привлекать к занятиям родителей, чтобы они не только контролировали количество повторений упражнений, а создали ребенку дома спокойную обстановку, не требующую формирования голоса. Следует максимально ограничить игры со звукоподражанием животным, машинам, самолетам и т. п., постоянно разъяснять ребенку важность выполнения требований логопеда. *
А. Митринович-Моджеевска (1965) указывает, что восстановление фонации заключается в отработке звучания фонемы, слова, фразы с точки зрения ритма, напряженности и высоты на базе явлений созвучия и резонанса. Последние воспитываются на основе кинестезии и ощущений колебаний.
Все упражнения больные должны выполнять голосом средней громкости. Известно, что сила голоса находится в квадратичной зависимости от плотности смыкания голосовых складок и подскладочного давления. При увеличении громкости в 2 раза требуется увеличить подскладоч-ное давление и плотность смыкания складок в 4 раза, что противопоказано при узелках. Однако утрированно тихим голосом упражнения также выполнять не стоит, хотя бы потому, что в быту и на работе больной не сможет общаться совсем тихим голосом.
100
С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова
Подготовкой к проведению непосредственно голосовых упражнений является координация дыхания. Еще L. Luchsinger (1959) отметил у больных с узелками ослабление функции дыхательных мышц. Занятия в кабинете лечебной физкультуры по постановке костоабдоминального дыхания позволяют укрепить межреберные мышцы, наладить ритм дыхания и соотношение вдох—выдох. На основе последних воспитывается ощущение правильной «опоры» [Митринович-Моджеевска А., 1965]. «Опора» — это специальный термин для определения произвольного удлинения фазы выдоха благодаря контролю напряжения дыхательных мышц. От «опоры» зависит полнота звучания голоса, поскольку она непосредственно связана со степенью давления воздуха на голосовые складки во время фонации. «Опора» регулирует давление воздуха в под-складочном пространстве. При правильной «опоре» ни в коем случае не должно возникать ощущение перенапряжения мышц голосового аппарата.
Е.А. Лукьянова (1979) рекомендует вырабатывать ощущение «опоры» на удлиненном выдохе сквозь почти сомкнутые губы (произносится как бы звукосочетание пфф) при постепенном подъеме диафрагмы. При этом больной контролирует ладонями, располагающимися на передней поверхности живота и ребрах, движения диафрагмы и ребер при трехфазном дыхательном цикле: вдох—выдох (диафрагма поднимается) — пауза (диафрагма расслабляется). Упражнения можно выполнять лежа, сидя и стоя на 3—4 раза многократно (до 10— 12 раз) в течение дня.
Непосредственно голосовые упражнения начинают с произнесения фонемы м ненапряженным голосом на мягкой атаке и «опоре». При этом больной должен сохранять позу, при которой расслабляются наружные и внутренние мышцы гортани: плечевой пояс расслаблен, подбородок, плечи и руки опущены. Упражнение делают 3 раза по 8—10 раз в течение дня. Возможны его модификации, выполняемые в положении сидя, стоя и на ходу на три шага. При правильном выполнении упражнения в аналогичной манере произносят и фонему к. Позднее упражнения повторяют, держа голову в обычном положении.
После этого переходят к произнесению в той же манере парных слогов и слов, начинающихся на л» и к с ударением
