Дифференциальная диагностика при мозговых комах

Клинические данные	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт
Начало	Внезапное, может предшествовать голов­ная боль	Постепенное, чаще но­чью или утром
Тонус мышц, рефлексы	Тонус мышц и разница в рефлексах (гемипа­рез, гемиплегия), нали­чие патологических рефлексов зависят от локализации патологи­ческого очага в голов­ном мозге	Тонус мышц и разница в рефлексах (гемипа­рез, гемиплегия), нали­чие патологических рефлексов зависят от локализации патологи­ческого очага в голов­ном мозге
Глаза	«Плавающий взор», от­клонение глазных яб­лок в сторону, рого­вичный рефлекс может отсутствовать	Реакция зрачков на свет ослаблена, может быть расходящееся ко­соглазие
Сердечно – сосудистая система	Артериальная гиперто­ния, брадикардия	Может быть артери­альная гипотония, часто аритмия
Кожа	Гиперемирована, горя­чая, акроцианоз	Бледная
Моча	Может быть небольшая альбуминурия, непро­извольное мочеиспус­кание	Не изменена

Тактика и неотложная помощь при синдроме «коматозные состояния»

1. Сбор анамнестических данных у родственников или сопрово­ждающих пациента.

2. Осмотр места происшествия и одежды больного.

3. Объективное обследование больного.

4. Оценка состояния сознания по шкале Глазго.

5. Вызов реанимационной бригады.

6. Оказание неотложной помощи:

Этиотропная и специфическая патогенетическая терапия.

Синдромная терапия при нарушении жизненно важных функций организма:

ü Угрожающие жизни нарушения дыхания.

ü Судороги.

ü Острая сердечно — сосудистая недостаточность, в том числе тяжелые нарушения ритма.

ü Отек мозга.

ü Артериальная гипертензия.

ü Гипертермия.

ü Выведение яда из организма.

ü Организация ухода за больными, находящимися в коме.

ü Транспортировка больных в стационар.

 

Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно, в ходе обследования больного.

Этиотропная и специфическая патогенетическая терапия. Наибо­лее эффективное лечение больных возможно только при условии своевременной диагностики основного заболевания, вызвавшего кому.

Следует подчеркнуть, что особенностью ведения больных, нахо­дящихся в КС, является не установление точного диагноза, а необ­ходимость неотложного купирования патологического синдрома (перевод больного на ИВЛ, поддержание гемодинамики, гипотермическая и противосудорожная терапия).

К этиотропным мероприятиям относятся, например, примене­ние больших доз антибиотиков при бактериальном менингите, гемотрансфузии при анемической коме и др.

Примерами специфической патогенетической терапии могут быть применение инсулина при диабетической коме, в/в введение растворов глюкозы при гипогликемической коме, срочное оперативное вмешательство при тяжелой черепно – мозговой травме. К этой же группе лечебных вмешательств должно быть отнесено применение антидотов при токсических коматозных состояниях (атропин при отравлении ФОС, применение налорфина при передозировке наркотиче­ских анальгетиков и др.).

Синдромная терапия. Как указывалось выше: оксигенотерапия перевод больного на ИВЛ по показаниям, инфузионная терапия при гиповолемии, коррекция КОС и ВЭБ, для снижения АД назна­чают магния сульфат, дибазол, пентамин, арфонад, эуфиллин в обычных дозах. При гипертермии — локальная и общая гипотермия (лед на голову и паховые области, влажное обертывание, в/м введе­ние анальгина (50 % раствор 2—3 мл).

При отеке мозга неотложная помощь заключается во в/в введе­нии 20 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 80 мг лазикса, возможно использование манитола, мочевины, кор-тикостероидов, применение краниоцеребральной гипотермии.

Детальное описание неотложной помощи при различных син­дромах см. в соответствующих главах.

При коматозных состояниях, вызванных отравлениями, прово­дят промывание желудка, форсированный диурез в объеме 4—5 л с введением электролитных смесей, 5 % раствора глюкозы и комплек­са витаминов (С, В₁, В₆, В₁₂), средне- и низкомолекулярных декстранов, гемодеза (300 — 500 мл в/в капельно) с последующим введе­нием диуретиков.

Организация ухода за больными, находящимися в коме, направ­лена на восстановление свободной проходимости дыхательных путей и поддержание гемодинамики:

Положить больного на бок, ввести воздуховод, при тяжелой коме интубировать трахею.

Проводить оксигенотерапию.

Установить и фиксировать в вене катетер большого диаметра для массивной инфузионной терапии.

При необходимости согреть больного, обложив его грелками, укрыв одеялом, переливать теплые растворы.

При гипертермии охладить с применением влажного обер­тывания, использования пузыря со льдом, бутылок с холодной водой.

Транспортировка осуществляется реанимобилем, под контролем жизненно важных функций организма в функционально выгодном положении больного в реанимационное отделение или в палату ин­тенсивной терапии соответствующего коме профиля.