Вопрос 4. Астматический статус. Клиника в зависимости от стадии астматического статуса. Неотложная помощь.

Астматический статус – это состояние удушья, обусловленное стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, которая поддерживается длительное время и не поддаётся обычным методам лечения.

Причинами АС могут быть обострение хронического инфекционного процесса в лёгких, нарушения приёма глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон) и др.

Важным компонентом развития статуса является выраженный спазм гладкой мускулатуры бронхов и закупорка их вязкой стекловидной мокротой.

По степени тяжести разделяют на 3 стадии астматического статуса.

· Стадия компенсации, стадия бронхообструкции. Больной в сознании, поведение адекватное. Отмечается умеренная одышка, экспираторного характера, тахипноэ до 40 в 1 минуту, акроцианоз, потливость, умеренная тахикардия, АД может быть слегка повышено. В лёгких аускультативно выслушивается жесткое дыхание с удлинённым выдохом, рассеянные сухие хрипы.

· Стадия декомпенсации, стадия «немого легкого». Сознание сохранено, но в результате гипоксии и гиперкапнии больной становится раздражительным, возбуждённым или, наоборот, апатичным, вялым, заторможенным. Развивается цианоз кожи и слизистых, вены набухшие, лицо одутловатое. Выраженная тахикардия, АД снижается. Дыхание шумное, с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, свыше 40 в 1 минуту, резкая одышка. Аускультативно – количество хрипов уменьшается, дыхание резко ослабленное, появляются участки, на которых дыхание совершенно не выслушивается – «немое лёгкое».

· Стадия гипоксической или гиперкапнической комы. Сознание отсутствует. Дыхание поверхностное, очень ослабленное. Критическое падение АД до 0, вплоть до остановки сердечной деятельности.

Интенсивная терапия при астматическом статусе

1. Симпатолитики (адреналин, эуспиран, солутан, астмопен, беротек, сальбутамол) не имеют существенного значения в лечении статуса.

2. Эуфиллин – бронхолитик, вводят в/в струйно 2,4 % – 10 мл на физиологичеком растворе – 10 мл в течение 5 минут. В дальнейшем эуфиллин вводят капельно, разведя на 400 мл физиологического раствора 20 мл в течение 2 – 3 часов.

3. Глюкокортикотикоидные гормоны – преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон, от 1 до 3 мл,которые обладают противоотёчным и спазмолитическим действием.

4. Санация трахеобронхиального дерева и разжижение мокроты. Содовые ингаляции, вибрационный массаж, лаваж трахеобронхиального дерева с помощью бронхоскопии в тяжёлых случаях или через интубационную трубку.

5. Ингибиторы протеолитических ферментов – способствуют уменьшению отёка слизистой бронхов. Контрикал до 100 тыс. ЕД в сутки (гордокс, трасилол, цалол, пантрипин)).

Интубация трахеи и проведение ИВЛ.

ЛЕКЦИЯ № 6

Реанимация и интенсивная терапия при утоплении,

странгуляции, гипо – и гипертермии

План занятия

1. Утопление.

2. Странгуляция (повешение, удушение).

3. Гипо – и гипертермия.

Утопление.

Утопление – вид механической асфиксии, при которой морская или пресная вода попадает в дыхательные пути.

Различают 3 вида утопления:

· Первичное (истинное или «мокрое»). Обычно тонущие люди приходят в состояние сильного возбуждения, стараясь удержаться на воде, затрачивают много сил, энергии, истощая свои силы и запас кислорода. Когда же обессиливший человек погружается в воду, у него возникает рефлекторная задержка дыхания, происходит накопление углекислоты в организме, что является причиной непроизвольных глубоких вдохов под водой и попадания её в лёгкие.

· Асфиксическое (сухое), рефлекторное. Происходит в состоянии торможения ЦНС (алкогольное опьянение, ЧМТ). Пострадавший не так активно борется за свою жизнь. При этом не происходит чрезмерного накопления углекислоты и дыхательный центр находится в состоянии торможения и форсированных вдохов не бывает. Но небольшое количество воды всё же попадает в трахею и возникает стойкий ларингоспазм. Затем гипоксия и остановка сердца.

· Вторичное (синкопальное). В результате чрезвычайно сильного эмоционального потрясения и страха в момент катастрофы наступает рефлекторная остановка сердца, и, как правило, остановка дыхания, поэтому в лёгких обнаружить жидкость не удаётся.

При истинном или «мокром» – различают утопление в пресной и в морской воде.

При утоплении в пресной воде она, попав в альвеолы, быстро всасывается в кровеносное русло, так как концентрация соли в альвеолах меньше, чем в сосудистом русле. Попав в сосудистое русло жидкость, вызывает разжижение крови (гемодилюция) и разрушение эритроцитов (гемолиз). Возникает тяжёлая гипоксия и ацидоз. Может наступить фибрилляция сердца. Возникает отёк легких с выделением кровавой мокроты.

При утоплении в морской воде, которая богата поваренной солью, жидкая часть крови устремляется в альвеолы, вызывая клиническую картину отёка лёгких. Развиваются перегрузка правых отделах сердца и нарушение сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца. При этом из дыхательных путей выделяется стойкая, «пушистая» пена.

Интенсивная терапия.

· Восстановление проходимости дыхательных путей – очистить полость рта от грязи, тины, воды с помощью салфетки, намотанной на палец или отсоса. При первой же возможности удалить воду из желудка.

· Немедленно начинают ИВЛ – «изо рта в рот» и закрытый массаж сердца.

· Пострадавшего необходимо транспортировать в стационар, даже если восстановилось самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, так как в дальнейшем может развиться отёк лёгких, сердечнососудистый коллапс и почечная недостаточность.

· При ознобе необходимо тщательно растереть кожные покровы, обернуть пострадавшего в тёплые сухие одеяла.

· Если в стационаре не восстановилось самостоятельное дыхание и продолжается отёк лёгких, то показана интубация трахеи и ингаляция 100% кислородом.  В желудок заводят зонд для эвакуации, скопившейся в нём жидкости и застойного содержимого.

· Введение мочегонных средств – лазикс, фуросемид.

· При гипопротеинемии показано переливание белковых препаратов (альбумин, протеин, плазму).

· Если отёк лёгких возник на фоне артериальной гипертензии, показано введение ганглиоблокаторов ( пентамин, бензогексоний, арфонад).

· Показано введение больших доз глюкокортикоидов- преднизолон 150 мг в сутки, гидрокортизон до 1500 мг в сутки.

· Для борьбы с двигательным возбуждением и с целью защиты мозга от гипоксии, показано введение седативных средств и антиоксидантов – седуксен, реланиум, ГОМК, барбитураты, препараты НЛА.

· Раннее назначение антибиотиков для профилактики аспирационной пневмонии