Аборт, контрацепция и новые репродуктивные технологии

Вопрос об аборте - это часть вопроса о репродуктивном здоровье и репродуктивных правах человека. Репродуктивное здоровьеотражает очень важный аспект здоровья вообще и предлагает: способность воспроизводить потомство, свободное принятие решений в этой сфере, доставляющее удовлетворение и безопасную половую жизнь. Репродуктивные права призваны создать социальные предпосылки для обеспечения репродуктивно­го здоровья. Репродуктивные права нашли отражение во многих международных документах по правам человека и национальных законодательствах. Важнейшее из этих прав - это право человека на свободное ответственное решение относительно количества своих детей и времени их рождения. Это право становится реальным лишь при доступности женщинам и мужчинам всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из кото­рых в определенном смысле может считаться и искус­ственный аборт.

Женщина рожает то количество детей, которое соответ­ствует условителям и ситуации, в которой она находится. К сожалению, то или другое количество абортов неизбеж­но в современном обществе. Если учитывать социальные реалии, то следует признать, что борьба против абортов как таковых, по меньшей мере, утопична. Борьба с абор­тами в условиях нашей страны предполагает две четко определенные цели: всемерное снижение доли небезопас­ных абортов и совершенствование служб планирования семьи, компетентное применение альтернативных аборту методов контроля над рождаемостью.

Таким образом, нужна «двойная стратегия». В совре­менном обществе женщина должна иметь доступ к сексу­альному просвещению, у нее должен быть выбор средств регулирования фертильности. Но и при наличии этих возможностей при случайной беременности ей должен быть доступен адекватный, гуманный, безопасный и легальный аборт. Вопрос об аборте - это не только вопрос о его опас­ности или безопасности, но и вопрос права женщины.

Контрацепция - это профилактика нежелательной бере­менности. Контрацептивы есть средства контролирования рождаемости, важнейший элемент современной системы планирования семьи. Различают следующие методы кон­трацепции: традиционные (ритмический, прерванный поло­вой акт и др.) и современные (стерилизация, оральные контрацептивы -ОК, внутри маточные средства - ВМС и др.). В начале 90-х гг. показатель применения контрацеп­ции (процент супружеских пар, в которых жены в репро­дуктивном возрасте) в мире в целом в среднем составлял 57% (все методы) и 49% (современные методы), в разви­тых странах - соответственно 71% и 51%, в Восточной Азии (без Японии) — 79% и 79%, в Латинской Америке - 59% и 49%, в Африке - 19% и 15% и т. д. В России более 50% используют традиционные методы контрацепции (оте­чественные методы ВМС — 17% и ОК - 1,7%). Наша страна занимает предпоследнее место по применению современных противозачаточных средств среди развитых стран. Чрезвычайно низкая культура контрацепции в Рос­сии означает также плохую подготовку медицинских ра­ботников в этой области.

Мировоззренческие споры вокруг контрацепции, может быть, менее напряженные, чем вокруг абортов, но в своих крайних выражениях они тоже являются столкновением религиозного и светского подходов. Уже упоминавшаяся выше Энциклика римского папы Павла VI «HUMANAEVITAE» (1968) запрещает использование всех видов кон­трацепции, кроме некоторых традиционных - ритмичес­кого и временного воздержания. В Энциклике папы Иоанна Павла II «VERITATISSPLENDOR» («Благородство исти­ны»), опубликованной в 1993 г., современная контрацеп­ция опять охарактеризована как примеры действий, «прису­щих злу». Аналогичная позиция и у православного автора.

В контексте философии репродуктивного, сексуального здоровья право женщины на доступ к современной кон­трацепции является ее приоритетным правом. Прежде всего, право женщины на контрацепцию коррелирует с ее пра­вом на жизнь. В России в связи с беременностью ежегод­но погибает 2500 женщин - половину этих смертей мож­но было бы предотвратить с помощью эффективных служб планирования семьи. Особенно следует подчеркнуть зна­чение доступной современной контрацепции для женщин «зоны риска» (слишком юные и старше 35 лет). Право женщины на контрацепцию - это также важнейшая состав­ляющая ее права на охрану здоровья.Наконец, если учесть, что в среднем каждая женщина в течение своей жизни около 20 лет испытывает страх перед нежелательной бере­менностью, то право на контрацепцию значит для нее быть свободной от этого страха.

Каковы же собственно медико-этические вопросы здесь? Контрацептивные средства предназначены для массового применения у, как правило, здоровых людей. С точки зрения этического принципа непричинения вреда, все имеющие место при этом осложнения должны оценивать­ся несколько иначе, чем в терапевтической ситуации. Далее. Стопроцентно эффективного контрацептивного средства нет, и бывают случаи, когда женщина принимает гормо­нальные контрацептивы, будучи уже беременной, но не зная об этом. Если возможности произвести аборт нет, возникает еще один вопрос - не нанесен ли уже серьез­ный вред здоровью ребенка? То есть, приходится признать некоторый резон в критике современных методов контра­цепции (как «противоестественных») со стороны религи­озных авторов.

Современные системы планирования семьи предпола­гают эффективные программы полового воспитания, а в некоторых странах и распространение оральных контра­цептивов, презервативов в такой, например, «группе рис­ка», как подростки.

Трансплантология

О важности и своеобразии этических вопросов в транс­плантологии свидетельствует следующий факт: когда зна­менитый российский хирург С. С. Юдин в 1930 г. в Московском институте скорой помощи им. Н. В. Склифософского первое переливание трупной крови (эксперимент был успешным), не только от реципиента, но и от персо­нала скрыли (как врачебную тайну), кто в данном случае был донором.

Донорство крови - самая массовая медицинская прак­тика, связанная с трансплантацией (переливанием крови), которая в настоящее время в нашей стране регулируется Законом РФ «О донорстве крови и ее компонентов», вве­денным в действие в 1993 г. Донором крови может быть каждый дееспособный здоровый гражданин в возрасте от 18 до 60 лет. Донорство — это добровольный акт, оно может быть как безвозмездным, так и платным, недопус­тимо причинение вреда донору при взятии у него крови. Донор подлежит обязательному страхованию за счет госу­дарственных средств на случай нанесения ущерба его здо­ровью при выполнении им донорской функции. Закон предусматривает различные льготы донорам.

Так, донор, сдавший безвозмездно в течение года кровь в суммарном количестве, равном двум максимально до­пустимым дозам, должен иметь в случае необходимости право лечения в течение года в государственных или му­ниципальных учреждениях здравоохранения за счет бюд­жетных средств. А если донор является студентом - то в течение 6 месяцев ему положена надбавка к стипендии в размере 25%. Граждане, награжденные знаком «Почетный донор России», должны иметь целый ряд особых льгот, в частности - бесплатный проезд в общественном транспорте.

Практика трансплантации органов и других тканей (кро­ме зародышевой) в настоящее время регулируется Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей», который тоже вступил в силу в 1993 г. Здесь, прежде всего, разли­чается пересадка органов и тканей от живого донора (ехvito) и от трупа (exmortuo). Круг живых доноров Закон ограничивает: недееспособные лица и лица моложе 18 лет не могут быть донорами; донор должен состоять в генети­ческом родстве с реципиентом. Последнее ограничение не распространяется на доноров костного мозга. В настоящее время из всех органов чаще всего пересаживается почка. Изъятие почки у здорового человека, вероятно, является самым большим отступлением от принципа «Не навреди», что характеризует эту ситуацию как еще одну дилемму с точки зрения биомедицинской этики.

В ряду многочисленных этических вопросов, сопровож­дающих трансплантацию жизненно важных органов от трупов (сердца, печени, легких), главным является уже рассмотренный нами ранее вопрос о смерти мозга. Так как «Инструкция по констатации смерти на основании диагноза «смерти мозга» была принята в СССР только в 1985 г., пересадка сердца у нас началась (если не считать более ранних попыток) в 1986 г., а печени в 1990 г. (такие операции в клинических условиях за рубежом начались соответственно в 1967 и 1968 гг.). Это тем более досадно, что в экспериментальном плане у отечественных ученых в области трансплантологии много приоритетных достиже­ний - достаточно сказать, что южно-африканский хирург Кристиан Бернард, первым произведший клиническую пересадку сердца, до этого проходил стажировку в Москве у выдающегося представителя экспериментальной транс­плантологии доктора В. П. Демихова.

Вопрос о согласии на изъятие у трупов органов для последующей трансплантации у доноров, находящихся в состоянии смерти мозга, решается так же, как и аналогич­ный вопрос в случаях аутопсии («презумпция согласия»), «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия по­ставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники... заявили о своем несогла­сии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».

Совсем иной подход, предполагающий обязательность согласия, существует в США. Однако, здесь имеется нема­ло противников такого подхода, которые ссылаются на следующие данные: в 1987 г. только 12% пациентов, явля­ющихся потенциальными донорами органов, дали согла­сие на их последующую трансплантацию, а около 59-100 тысяч человеческих жизней было бы спасено в стране, если бы врачи располагали достаточным числом донор­ских органов. В связи с повсеместным дефицитом донор­ских органов существует очень болезненная этическая проблема критериев отбора реципиентов, которую можно назвать проблемой «права на орган». В некоторых странах подобные вопросы решают больничные этические комитеты.

Другие этические проблемы клинической транспланто­логии мы только назовем: недопустимость купли-продажи донорских органов; этические и социальные аспекты ком­пенсации живому донору, пожертвовавшему свой орган; высокая стоимость операций по трансплантации органов и проблема социальной справедливости в здравоохранении и т. д.

Самоубийство и эвтаназия

Эвтаназия (греч.ей - хорошо и thanatos- смерть) - легкая, хорошая смерть. В современной медицине под эвтаназией понимается преднамеренное прерывание жизни неизлечимого больного пациента, с целью прекращения его страданий. Это может быть «смертельная инъекция», и тогда говорят об активной эвтаназии. В других случаях это может быть прекращение жизнеподдерживающего лечения, на­пример, искусственного питания или искусственного ды­хания (отключение ИВЛ), и тогда говорят о пассивной эвтаназии. То есть, в первом случае речь идет о действии, а во втором - об отказе от действия. Также различают добровольную (на основе «информированного согласия») и недобровольную (например, в отношении новорожденных с тяжелыми уродствами) эвтаназию, а также насильствен­ную, принудительную эвтаназию, какой она была в фашист­ской Германии.

Интерес к проблеме эвтаназии в обществе усилился в последние десятилетия XX в. Произошло это, по крайней мере, в силу двух причин. Во-первых, благодаря успехам современной медицины в целом и интенсивной терапии и реаниматологии, в особенности в обществе все актуальнее становились проблемы терминальных, умирающих боль­ных (раньше мы не встречались, например, с ситуацией, когда больной в хроническом вегетативном состоянии, у которого погибла кора головного мозга, при соответству­ющем лечении и уходе может жить многие годы). Во- вторых, в эти же годы все большее признание получает идеология прав пациента, в контексте которого стали го­ворить, что у человека не только есть право на жизнь, но и должно быть право на смерть.

Во многих странах есть немало сторонников эвтаназии. Например, в США существует организация HemlockSoci­ety, цель которой - легализация добровольной эвтаназии и самоубийства при помощи врача. Эта организация на­считывает более 30 тысяч активных членов. Уместно вспом­нить, что отечественный юрист А. Ф. Кони тоже был сторонником активной добровольной эвтаназии (разумеет­ся, при строго определенных в законодательстве услови­ях). В Голландии медицинские работники в случае осу­ществления эвтаназии не преследуются законом с 1984 г. При этом они не должны нарушить ни одного из 5 усло­вий: психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения; больной действи­тельно хочет умереть и просил об эвтаназии недвусмыс­ленно и неоднократно; решение больного независимое и принято на основе хорошей информированности; все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты; врач, принимающий такое решение, консультируется с колле­гой. На рубеже 90-х годов эвтаназия в Голландии приме­нялась примерно у 1900 человек в год.

И все-таки в современном мире гораздо больше пока противников эвтаназии. ВМА приняла «Декларацию об эвтаназии» в 1987 г.: «Эвтаназия, то есть акт преднамерен­ного прерывания жизни пациента, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, является неэтичной...». Точно такая же позиция закреплена в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». Так, ст. 45 «Основ...» гласит: «медицинскому персоналу запрещается осуществление эв­таназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержа­нию жизни».

Несомненно, дискуссия об эвтаназии, по крайней мере, в обозримом будущем будет продолжаться и, может быть, усиливаться. Ее сторонники делают акцент на поиске гу­манного выхода из тех конкретных ситуаций, когда боль и страдания умирающего человека не удается уменьшить до переносимого уровня и когда больной добровольно и осознанно просит помочь ему умереть. Противники же эвтаназии делают больше акцент на социальных сторонах проблемы: разрешение убивать больных медицинским ра­ботникам подорвет нравственную основу медицины; мо­жет возникнуть еще одна форма ятрогении - больные будут бояться врачей; утверждения о гуманности эвтана­зии могут маскировать недостаток усилий общества по развитию паллиативной медицинской помощи и возмож­ны ошибки в диагнозе, наконец, возможны злоупотреб­ления.

Поддерживаемое медицинским работником самоубийство.

В современной медицине есть сторонники позиции, со­гласно которой было бы гуманным, чтобы медицинские работники способствовали самоубийству умирающего боль­ного, принявшего осознанное добровольное решение уйти из жизни (например, предоставляя медикаменты, инфор­мацию о смертельной дозировке и т. д.). При этом они считают, что такой путь реализации права человека на смерть этически предпочтительнее, чем эвтаназия.

Главным пропагандистом практики медицинского по­собничества при самоубийстве безнадежно больного явля­ется американский врач (в прошлом патологоанатом) Джек Кеворкян, прозванный «доктор-смерть». Он создал «Отель Танатос» - микроавтобус, внутри которого находится «ап­парат для самоубийства». Это две капельницы (одна с лекарством, а другая со смертельным средством) и пере­ключатель. Оставаясь один на один с этим аппаратом, больной может сам произвести себе «смертельную инъек­цию». С июня 1990 г. Дж. Кеворкян содействовал наступ­лению смерти нескольких неизлечимых больных. Несколь­ко раз он привлекался к судебной ответственности и вся­кий раз был оправдан. Его спасала юридическая тонкость: он больного не убивал, а что предоставил свой аппарат, так ножи и веревки тоже ведь продаются свободно. В 1995 г. в одном из штатов Австралии (Северные Территории) был принят «закон об эвтаназии». По сути дела, это тоже медицинское содействие самоубийству неизлечимого боль­ного. Здесь доктором Филиппом Нейцше разработан более сложный прибор: после окончательного решения больного уйти из жизни он нажимает кнопку «Enter», и через 30 се­кунд компьютеризированная машина вводит сначала обез­боливающее, а затем быстродействующий яд.

В «Заявлении о самоубийстве с помощью врача» ВМА (Марабелла; Испания, 1992) сначала обращается внимание на важный клинический аспект обсуждаемой проблемы: в состоянии пациентов, намеревающихся принять решение о самоубийстве, нередко характерным является депрессия (что следует принимать во внимание, рассматривая вопрос о добровольности принятия ими такого решения). В ко­нечном же счете позиция ВМА здесь такова: «Самоубий­ство с помощью врача, подобно эвтаназии, является не­этичным и должно быть осуждено медиками».

Вопросы для контроля усвоения материала

1. Дайте понятие биоэтики.

2. Перечислите новые репродуктивные технологии.

3. Назовите современные формы медицинского вмешательства в репродуктивную способность человека.

4. Раскройте понятие о трансплантологии.

5. Охарактеризуйте понятие эвтаназии.

 

 

Лекция № 10