Этапы сестринского процесса

Первый этап: обследование пациента или оценка ситуа­ции - процесс сбора информации о состоянии здоровья па­циента, подтверждение ее достоверности.

Цель обследования - собрать, обосновать и связать полу­ченные данные о пациенте для создания о нем информацион­ной базы.

 

Методы обследования пациента

Субъективное – основано на ощущениях пациента и его эмоциях, это реакция пациента на состояние своего здоровья

Объективное – данные осмотра, наблюдения, измерения

 

1. Субъективные данные медсестра выявляет на вербаль­ном (адекватность ответов на вопросы) и невербальном (зри­тельный контакт) уровнях.

Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Пол­ноценность информации будет зависеть от умения сестры рас­положить пациента к необходимой беседе.

Субъективная информация - это представления пациента о состоянии его здоровья.

Субъективное обследование медсестра начинает с паспорт­ных данных о пациенте, затем выявляет его:

1. жалобы - то, что заставило человека обратиться к мед­помощи;

2. анамнез жизни, болезни — историю возникновения той или иной проблемы в здоровье; медсестра подробно рас­спрашивает пациента об удовлетворении основных жизнен­ных потребностей человека;

3. социологические данные (взаимоотношения в семье, коллективе, финансовый статус, окружающая среда, в кото­рой пациент живет и работает);

4. интеллектуальные данные (речь, память, оценка ком­муникативных способностей);

5. данные о культуре (этнические, культурные ценности);

6. данные о духовном развитии (духовные ценности, от­ношение к религии, привычки, убеждения и обычаи).

Источники информации:

■ сам пациент (наиболее достоверный источник);

■ члены семьи, родственники;

■ медперсонал;

■ коллеги, друзья;

■ медицинская документация.

2. Объективная информация - это данные, которые полу­чает медицинская сестра в результате осмотра, наблюдения, измерения (физикального обследования). К ним относят:

■ психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка, спо­собность принимать решения);

■ физические данные - осмотр пациента, оценка морфо­логических и функциональных особенностей с использо­ванием методики пальпации, перкуссии, аускультации.

3. Дополнительные исследования: лабораторные и инстру­ментальные (рентген, эндоскопия, УЗИ) методы.

Первый этап сестринского процесса - обследование:

Субъективное

ощущения, эмоции

Интервью - расспрос

Дополнительные

жалобы

анамнез жизни

анамнез болезни

расспрос по системам

лабораторное исследование

эндоскопическое исследование

рентгенологи ческое исследование

проверка, группировка данных

сестринская документация

Объективное

видим, измеряем

непосредственноеное

пальпация

перкуссия

аускультацияя

 

На основе субъективных и объективных данных сестра со­поставляет каждую из 10 потребностей (по адаптированной модели сестринского ухода В. Хендерсон) с реальной возмож­ностью пациента удовлетворять ее самостоятельно или же он испытывает дефицит самоухода.

Значит, 1-й этап определяет направление сестринской по­мощи.

Второй этап сестринскогопроцесса: анализ и интерпретация полученных дан­ных опациенте - это выявление реальных и потенциальных проблем пациента, которые должна разрешить или устранить медсестра в силу своей профессиональной компетенции. В других странах этот этап называют «сестринский диагноз», что не может быть оправдано в нашей стране, поскольку диаг­ностикой и лечением заболеваний занимается врач.

Проблема пациента - это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья (т. е. сестра делает выводы,которые и становятся проблемами - предметами сестринско­го ухода).

Сестринская проблема - это продуманный вывод, основан­ный на анализе информации, полученной при обследовании. То есть врач ставит свой диагноз по патологическому процес­су, а сестра определяет проблему по реакции пациента на бо­лезнь или состояние здоровья.

 

2 этап СП: определение потребностей и выявление проблем

Определение проблем

Установление факторов, способствующих или вызывающих развитие проблем

Выявление сильных и слабых сторон пациента

Сестринская история пациента

 

 

Таким образом, медицинская сестра, проводя обследова­ние, анализирует данные, выявляет нарушенные потребнос­ти и определяет проблемы пациента.

Пример возможных нарушенных потребностей молодой де­вушки: после операции по поводу аппендэктомии 23-летняя пациентка испытывает трудности в осуществлении личной ги­гиены.

Цель этапа:

1) определение проблем, возникающих у пациента;

2) установление факторов, способствующих или вызыва­ющих развитие этих проблем;

3) выявление сильных сторон пациента, которые способство­вали бы предупреждению или разрешению его проблем.

Пациент сам часто осознает наличие проблем и потребность в помощи, но существуют проблемы, о которых он не дога­дывается и которые могут быть выявлены только медсестрой.

Третий этап: определение целей сестринского вмешательства, т. е определение вместе с пациентом желаемых результатов ухода.

В некоторых моделях сестринского дела этот этап носит название планирование.

Под планированием надо понимать процесс формирования целей (т.е. желаемых результатов ухода) и планирования сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.

Четвертый этап: планирование объема сестринских вмешательств и реализация (выполнение) плана сестринских вмешательств (ухода).

В моделях, где планирование относиться к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана.

Планирование включает в себя:

1. Определение типов сестринских вмешательств.

2. Обсуждение с пациентом плана ухода.

3. Знакомство других с планом ухода.

Реализация - это:

1. Выполнение плана ухода в установленные сроки.

2. Координация сестринских услуг в соответствии с согласованным планом.

3. Координирование ухода с учетом любого предоставляемого, но не запланированного ухода или запланированного, но не предоставляемого ухода.

Пятый этап: оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

V этап - включает в себя:

1. Сравнение достигнутого результата с запланированным.

2. Оценку эффективности запланированного вмешательства.

3. Дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты.

4. Критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода.

В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.

 

 

Вопросы для контроля усвоения материала

1. Дайте определение понятию «сестринский процесс».

2. Назовите цель, этапы сестринского процесса.

3. Раскройте субъективный метод обследования пациента.

4. Охарактеризуйте объективный метод обследования пациента.

5. Дайте оценку эффективности сестринского процесса.

 

Лекция № 9