Вопросы консервативной терапии поясничного остеохондроза актуальны не только в связи с большим распространением этого заболевания, но и потому, что подавляющее большинство больных с успехом лечатся консервативно.
Иммобилизация позвоночника. Большое значение придается разгрузочным корсетам облегченного типа, которые обеспечивают уменьшение осевой нагрузки на позвоночник за счет перенесения части массы туловища на повздошные кости. Корсет перемещает туловище спереди и снизу, кзади и кверху в направлении к позвоночнику, что особенно благоприятно при сопутствующем отвислом животе. Лицам, выполняющим физическую работу, рекомендуется ношение пояса штангиста.
Облегчение при наружной иммобилизации позвоночника наступает довольно быстро, особенно при люмбалгическом синдроме и явлениях нестабильности. Вместе с тем, ограничивая патологическую подвижность в пораженном сегменте позвоночника, корсет в некоторой степени обездвиживает и здоровые сегменты, приводя к атрофии мускулатуры. Поэтому ношение корсета или пояса не должно быть постоянным и длительным и обязательно сопровождается лечебной гимнастикой и массажем мышц.
Нередко положительный эффект от ношения корсета, без которого больной практически не может обходиться, служит дополнительным показанием к операции, внутренней фиксации пораженного сегмента.
Выраженные и длительно существующие статические нарушения в виде сочетания сколиоза с кифозом, особенно продолжающиеся более 3 – 4 мес, принимают структуральный характер и консервативному лечению обычно не поддаются. В таких случаях ошибкой является назначение корсета, так как он носит разгружающий, а не корригирующий характер.
Режим. Следует считать необоснованными рекомендации некоторых авторов об увеличении подвижности позвоночника «для разминания» в период обострения. Вреден также и длительный покой, который приводит к остеопорозу и к еще большей гипотрофии мышц. Всем больным в период обострения назначается постельный режим на жестком щите под матрасом, что обеспечивает разгрузку пораженного сегмента позвоночника, способствует уменьшению внутридискового давления и уменьшает натяжение корешков. При этом создаются условия для рубцевания разрывов фиброзного кольца. Постельный режим в течение 8 – 10 дней довольно быстро ведет к уменьшению болей, особенно при недлительных сроках заболевания.
Исходя из этого, считается, что в остром периоде больной должен лечиться или в стационаре, или дома, но не амбулаторно, как нередко бывает, когда больной с трудом добирается в поликлинику, чтобы получить физиотерапевтическую процедуру или инъекцию витамина В и стекловидного тела.
Забегая вперед, отметим, что также необходимо воздерживаться от преждевременной выписки больного из стационара на амбулаторное долечивание, если практически отсутствует эффект консервативной терапии. Такое амбулаторное лечение затягивается нередко на месяцы, а больной остается нетрудоспособным. Консервативное лечение в стационаре должно привести к исчезновению или значительному уменьшению болевого синдрома, а через несколько дней после выписки больной должен приступить к своей или облегченной работе, продолжая выполнять рекомендации по профилактике. Если же болевой синдром не купируется, необходимо ставить вопрос об операции.
Вытяжение (тракционное лечение). Является патогенетически обоснованным методом. Т.И. Бобровникова (1966) установила при этом рентгенографически увеличение высоты межпозвонковых отверстий до 4 мм, а межпозвонкового диска – до 3 мм при горизонтальной тракции. Однако разгрузки задних отделов диска можно добиться и сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. Так, угол в 20° приводил к сужению вентральной части межпозвонкового пространства на 1 – 3 мм и увеличению дорсальных отделов на 3 – 5 мм. Отсюда родилась идея сочетать горизонтальное вытяжение с пассивной флексией. Что касается силы вытяжения, то до последнего времени отмечался чисто эмпирический подход к этому вопросу из-за отсутствия данных о состоянии внутридискового давления тенденцией к применению больших грузов. Отрицательное воздействие больших грузов даже при вытяжении по наклонной плоскости выражалось усилением болевого синдрома и напряжением мускулатуры.
Большой практический интерес представляют исследования внутридискового давления в период вытяжения, проведенные Г. Е. Булдаковой, что позволило по-новому взглянуть на механизм тракционного лечения и величину грузов. Выявилась прямая корреляционная зависимость между степенью дегенерации диска, клинической картиной и характером изменения внутридискового давления в момент вытяжения.
Наиболее простой способ – вытяжение по наклонной плоскости массой собственного тела с приподнятым головным концом кровати и фиксацией мягкими кольцами за подмышечные впадины. Продолжительность вытяжения 4 – 6 ч в сутки в течение 3 – 4 нед. Вытяжение массой собственного тела нередко сочетают с кифозированием для ликвидации лордоза. С этой целью применяют провисание при помощи установки Перла (Регl, 1960). Больного укладывают на жесткой постели на спину. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, голени фиксированы к установке. После ее смещения кверху, таз и поясница больного провисают. Эту процедуру повторяют 2 раза в день по 30 – 40 мин. Ношение корсета после вытяжения обязательно. Указанные методы вытяжения трудно дозировать, и они не всегда легко переносятся больными. Кроме того, требуется немало физических усилий со стороны обслуживающего персонала. Не выдерживает критики предлагаемое некоторыми авторами вытяжение по наклонной плоскости – в положении лежа на животе с приподнятым ножным концом кровати и фиксацией мягкими петлями за голеностопные суставы.
Больные легче переносят дозированное вытяжение грузами в горизонтальной плоскости. Грузы крепят к специальному тазовому поясу. Фиксации верхней половины туловища достигают специальным лифчиком или мягкими кольцами за подмышечные впадины. Применяют грузы от 8 кг с постепенным увеличением (ежедневно по 2 кг) до 26 кг и последующим уменьшением их до первоначальной величины. Продолжительность сеанса вытяжения 30 – 40 минут.
Как уже указывалось, для избирательной декомпрессии задних отделов диска необходимо искусственно кифозировать поясничный отдел позвоночника. С этой целью усовершенствована специальная кровать. У ножного конца кровати помещается подставка, на которую кладут согнутые под тупым (или прямым) углом бедра и голени больного, лежащего на спине. Верхний отдел туловища фиксируют за подмышечные области специальными костыльниками, которые вставляют в соответствующие пазы в зависимости от роста и комплекции больного. Тазовый пояс фиксирует поясничную область и таз больного к подставке, передвигающейся на колесиках по рельсам. Вытяжение осуществляется тросом, соединенным с подставкой и грузами (через блок). При максимальной тяге грузами в 26кг подставка передвигается на 5 – 6 см. Для расслабления поясничной мускулатуры в подставке на этом уровне имеются четырехугольное отверстие и ниша, куда заранее вставляют электрогрелку температуры 50 – 60 °С. Больного укладывают на грелку за 15 мин до начала вытяжения.
Подводное вертикальное вытяжение в клиниках осуществляется в круглом облицованном плитками бассейне в теплой воде (36 – 37°С). К стенкам бассейна фиксированы две установки ЦИТО, позволяющие осуществлять раздельную тракцию поясничного отдела позвоночника. Установка ЦИТО состоит из двух крепящихся к стенке бассейна штанг, головодержателя в виде двух изогнутых коромысел с поролоновыми прокладками и двух подлокотников. Кроме того, в состав комплекта входит резиновый пояс с кольцами для подвешивания грузов с различной массой (симметрично). С помощью инструктора-методиста на больного надевают резиновый пояс, подвешивают грузы и застегивают головодержатель. Для безопасности в воде применяют дополнительно «поясок-страховку», который присоединен одним концом к резиновому поясу, а другим – к стенке бассейна.
Лечебная гимнастика. Применяется с целью восстановлена нормального тонуса мышц; улучшения лимфо- и кровообращения в пораженном сегменте и больной конечности, укрепления мышцы спины брюшного пресса и конечностей, устранения нарушения осанки. В первом периоде курса ЛФК основу составляют упражнения, направленные на расслабление мышц находящихся в состоянии защитного напряжения и улучшения анатомических взаимоотношений структур позвоночника, что способствует уменьшению болевого синдрома. Исключение осевой нагрузки на позвоночник достигается использованием исходных положении лежа (на спине, на боку, на животе) и стоя на четвереньках. Еще эффективнее разгрузка позвоночника при выполнении гимнастических упражнений в воде. Во втором периоде курса главная цель – повышение стабильности позвоночника. Для этого применяются рефлекторные и изометрические упражнения, способствующие укреплению мышц спины и живота без увеличения подвижности. Кроме того, целесообразно использовать упражнения на самовытяжение и более энергичные приемы массажа с обязательным ношением корсета или широкого пояса. ЛФК назначается всем больным. В остром периоде занятия проводятся индивидуальным методом в палате (в кровати) а после острого периода – групповым методом в специальном зале (кабинете).
Массаж. Назначается для восстановления нормального тонуса (обычно гипотрофированных мышц нижних конечностей) и уменьшения мышечных контрактур в поясничной области. Массируются весь поясничный и нижнегрудной отделы, ягодичная область, а также нижняя конечность на стороне поражения. Массаж должен применяться ежедневно по 20 – 30 мин. В первые дни лечения массаж должен быть осторожным (поглаживание, слабое разминание). По мере стихания острых явлений массаж проводят более энергично. Благоприятные результаты дает подводный массаж, осуществляемый струей воды под давлением 2,5 атм, через прослойку воды в течение10 – 15мин. Курс лечения 10 – 15 сеансов.
Приводим показания и противопоказания к тракционному лечению при поясничном остеохондрозе.
Показания:
1. Остеохондроз с резким дискалгическим синдромом («люмбаго»,
острый разрыв диска) – и предпочтительно подводное вытяжение.
2. Остеохондроз с обострением люмбоишиалгического синдрома
(вертебральные и корешковые нарушения) – предпочтительно
подводное вытяжение.
3. Остеохондроз с хронической люмбалгией и люмбоишиалгией –
подводное или «сухое» вытяжение.
4. Посттравматический остеохондроз (главным образом после
неосложненных компрессионных переломов позвоночника) –
подводное или «сухое» вытяжение.
5. Вторичный остеохондроз на почве: а) статических нарушений
(сколиозы, укорочение конечности); б) аномалий: разное или «сухое»
вытяжение.
6. Рецидив грыжи диска после перенесенной операции на позвоночнике –
предпочтительно подводное вытяжение.
Противопоказания:
1. Остеохондроз с синдромом сдавления конского хвоста, обусловленного
механическими факторами (грыжа диска) или сосудистыми
нарушениями.
2. Деформирующий спондилез с наличием блока остеофитов.
Физиотерапия. Тепловые процедуры, вызывающие глубокую гиперемию тканей (грязевые аппликации, парафин, озокерит, диатермия, горячие ванны), в остром периоде заболевания противопоказаны, так как при этом резко усиливаются боли. С успехом можно применять электрофорез с новокаином на поясничную область по 25 – 30 мин ежедневно (всего 10 – 15 процедур) и ультрафиолетовое облучение. Хорошие результаты дают также токи Бернара, «Луч-58» и индуктотермия. Длительность процедур такая же, как электрофореза.
По миновании острого периода благоприятные результаты были получены после применения гидротерапии (соленые, хвойно-соленые и радоновые ванны), 10 – 15 процедур на курс. Ванны не только оказывают общее воздействие, но и способствуют уменьшению контрактуры поясничных мышц и улучшают кровообращение в нижних конечностях. Эти нарушения связаны со спазмом сосудов и вегетативными расстройствами. Грязелечение противопоказано, так как часто вызывает обострение процесса.
Санаторно-курортное лечение. Рекомендуется при ремиссиях не менее 3 лет подряд с широким использованием бальнеологических факторов – сероводородных, радоновых ванн в сочетании с подводным вытяжением.
В заключение следует подчеркнуть, что комплексное лечение не означает применение всех методов. Подход должен быть индивидуальным, так как шаблон в лечении нередко приводит к неудачам. Консервативная терапия при поясничных остеохондрозах должна быть целенаправленной, учитывающей ортопедические, болевые и реактивные факторы, а также особенности течения и фазы заболевания. Вопрос о последовательности отдельных видов лечения, имеющий важное практическое значение, в литературе освещен мало. Многолетние наблюдение позволили разработать определенную последовательность комплексной консервативной терапии, учитывающей стадию заболевания, по следующей схеме.
Период обострения:
1. постельный режим (6 – 8 дней);
2. болеутоляющие средства (большие дозы анальгетиков 5 – 6
дней);
3. новокаиновые блокады (предпочтительно перидуральные);
4. физиотерапия (токи Бернара, УФО, УВЧ);
5. вытяжение малыми грузами;
6. витаминотерапия;
7. дегидратация;
8. ганглиоблокаторы;
9. седативные средства.
При снижении острых болей:
1. лечебная гимнастика;
2. физиотерапия (индуктотермия, луч-58, ультразвук);
3. гидротерапия (хвойно-соленые, радоновые ванны);
4. вытяжение;
5. массаж мышц спины и нижних конечностей;
6. витаминотерапия;
7. седативные средства.
Понятно, что выработанная схема не всегда может строго соблюдаться. Имеют значение возраст больного, сопутствующие заболевания, индивидуальная «непереносимость» к некоторым лекарственным средствам, например к новокаину. Особенно необходимо учитывать результаты предшествующего лечения.
Оценивая ближайшие результаты комплексного лечения больных поясничным остеохондрозом, можно отметить, что у большинства больных удается ликвидировать болевой синдром. Более скромные результаты достигнуты в устранении статических (главным образом сколиоза) и особенно неврологических расстройств.
По нашим наблюдениям, лечение оказалось эффективным у 67% больных. Трудоспособность восстановлена у 82% больных, однако сюда вошли и те, кто перешел на облегченную работу.
