Клиника и диагностика поясничного остеохондроза.

Поясничный остеохондроз из-за анатомо-физиологических особен­ностей, описанных выше, имеет свои отличия от остеохондроза шейной и грудной локализации и характеризуется следующими признаками:

1. Отсутствие спинальной патологии вследствие того, что спин­ной мозг заканчивается на уровне L5_; редкие исключения возника­ют при поражениях корешковых артерий, вплоть до конусного синдрома.

2. Клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена поражением диска (грыжи, разрыв, нестабильность и т. д.) и в меньшей степени – костными изменениями (остеофиты).

3. На первое место выдвигаются болевой, корешковый и стати­ческие синдромы, а вегетативные нарушения отступают на задний план.

4. Более отчетливо выступает травматический фактор в развитии заболевания.

Поясничный остеохондроз чаще встречается у мужчин. Сама по себе длительность заболевания не всегда является первостепенным показанием к оперативному вме­шательству. Даже при отсутствии специального лечения иногда бывают длительные ремиссии. У некоторых больных начало заболевания или обострение было связа­но с травмой (падение, ушибы, поднятие и перемещение больших тяжестей, вибрация и т. д.). Все авторы, занимающиеся пробле­мами поясничного остеохондроза, указывают на преобладание среди этих больных лиц с большой физической нагрузкой. Из наблюдавшихся нами больных только несколько не занималась физическим трудом (служащие, инже­неры, бухгалтеры, административные работники и другие работ­ники «сидячих» профессий). Подавляющее большинство занимались физическим трудом, иногда тяжелым, связанным с поднятием больших тяжестей и неудобным положением во время работы (бетонщики, каменщики, шоферы, слесари, газосварщики, грузчики, вальцовщики, формовщики, трубоукладчики, водители автотранспорта, штангисты и т. д.).

Болевой синдром. Основной жалобой пациента с поясничным остеохондрозом являются боли. Они могут быть только в пояснично-крестцовой области (люмбалгия), в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу у подавляющего числа больных (люмбоишиалгия) и только в ноге (ишиалгия). Также имелись боли в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Забо­левание почти у всех начинается с возникновения пояснично-крестцовых болей, которые со временем (обычно через 1 – 3 года) на­чинают иррадиировать в нижние конечности (чаще с одной сторо­ны). У половины больных заболевание начинается поясничным «про­стрелом» (люмбаго, или «острый диск»), который появляется вне­запно при попытке поднять тяжесть, в момент резкого наклона или разгибания туловища, и продолжается в течение нескольких су­ток. При этом возникают чрезвычайно сильные боли в пояснице или пояснично-крестцовой области, фиксирующие туловище в со­гнутом положении. Больные не могут пошевелиться, так как лю­бое движение вызывает резкое усиление болей. Мышцы спины очень напряжены (симптом «запертой спины»). Дискография, про­веденная у больных с клиникой «острого диска», показывает, что при этом всегда имеется разрыв задних отделов фиброзного коль­ца, а нередко и грыжевое выпячивание. Подвывихи меж­позвонковых суставов у больных этой группы не встречаются.

Нарушения чувствительности. Такие нарушения в конечности, развивающиеся в зоне болей и характерные для далеко зашедшего заболевания, отмечаются у 53% больных. Чувствительные рас­стройства, как и корешковые боли, являются проекционными, т. е. их локализация не совпадает с очагом местного раздражения. Ги­перестезия имеется только у некоторых больных, чаще наблюдается анестезия от­дельных участков. Более характерным является снижение бо­левой и тактильной чувствительности (гипостезия). Обычно зоны нарушения чувствительности располагаются в виде полос, захва­тывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы. Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области тыла стопы, I пальца (иногда и соседних с ним пальцев) чаще свидетельствуют о компрессии корешка L₅ (диск L_{4 – 5}). Если же эти изменения обнаруживаются по наружному краю стопы и пятки, имеется компрессия корешка S₁ (диск L₅ – S₁).

Симптомы натяжения. Существует много болевых рефлексов натяжения; из них наиболее постоянный симптом Ласега, описан­ный в 1881г. Суть его заключается в появлении боли в вытянутой ноге при ее подъеме. Если в этот момент согнуть ногу в колене, боль исчезает.

Нарушение рефлексов. Диагностическая ценность изменений коленною рефлекса весьма незначительна, так как этот рефлекс может быть снижен при поражении не только L₃, но и нижележа­щих поясничных дисков. Большую ценность имеют данные о нару­шении ахиллова рефлекса, характерном как для грыжи L_{4 – 5}, так и L₅ – S_6. Только при полном отсутствии ахиллова рефлекса можно более определенно высказаться о поражении люмбосакрального диска.

Рентгенодиагностика поясничного остеохондроза.

Бесконтрастная спондилография. Межпозвонковый диск не даст никакой тени на рентгенограмме, и о нем можно судить лишь кос­венно по ширине межпозвонковой щели, т. е. занятого им прост­ранства. Поэтому большинство описанных рентгенологических при­знаков остеохондроза отображает в основном фазу далеко зашед­шего поражения диска. Межпозвонковые щели наиболее отчетливо обнаруживаются в средней части поясничного отдела, так как изображаются цент­ральным лучом. В верхней и нижней частях поясничного отдела они перекрываются краями тел позвонков.

Обнаруженные симптомы можно было разделить на две груп­пы: нарушения статики позвоночника (выпрямление лордоза, ско­лиоз, нестабильность) и локальные симптомы.

Наиболее, часто рентгенологические признаки остеохондроза выражаются в нарушении статики позвоночника. Выпрямление по­ясничного лордоза обнаруживается у 72% больных; у них най­дена и клиническая сглаженность поясничною лордоза, у 20% больных имеется поясничный кифоз. Сколиоз выявляется у 70% больных и бывает резко выражен больше чем у половины. Клинически сколиоз обнаруживается несколько чаще. Это связано с тем, что рентгенологическое исследование проводится в горизон­тальном положении, при котором статические нарушения умень­шаются. Статические нарушения часто сочетаются с другими симп­томами, но у больных они бывают единственными рентгенологи­ческими проявлениями остеохондроза.

Характерный признак остеохондро­за – смещение тела смежного позвон­ка при отсутствии дефекта дужек (де­генеративный псевдоспондилолистез). Этот симптом констатирован у 14% больных. Чаще всего сме­щение бывает задним.

На функциональных рентгенограм­мах (с максимальным сгибанием и разгибанием) у большинства больных выявлена патологиче­ская подвижность (нестабильность по­звоночника). В норме переднезаднее смешение по­звонков составляет не более 2 мм.

Бескотрастная рентгенография пояснично-кресцового отдела позвоночника дает возможность подтвердить диагноз остеохондроза. Топический диагноз только на основании бесконтрастной рентгенографии в большинстве случаев поставить не удается. Более того, у многих больных никаких рентгенологических изменений не было выявлено.

Дифференциальная диагностика поясничного остеохондроза.

Дифференциальной диагностике подлежат некоторые заболева­ния, имеющие сходную симптоматику с ишиорадикулярным синд­ромом. При некоторых формах остеохондроза отмечается локали­зация боли в основном в области крестцово-подвздошного сочлене­ния, что дает повод к длительному и безуспешному лечению сакроилеита. В этих случаях на обзорной рентгенограмме можно обнаружить некоторую нечеткость суставной щели. Однако тща­тельное клинико-рентгенологическое исследование (в том числе и дискография) позволяет установить явления остеохондроза с вы­раженными дегенеративными изменениями диска. Сакроилеит как изолированное заболевание (если исключить бру­целлезную и туберкулезную этиологию) встречается чрезвычайно редко.

Наличие овальных уплотнений и боли в области крестцово-позвоночного сочленения бывают поводом для неправильной диаг­ностики нейрофибромы. Эти симметрично расположенные об­разования обычно представляют собой безобидные фибролипомы.

Для поясничного остео­хондроза характерно повыше­ние сосудистого тонуса ниж­них конечностей, причиной ко­торого являются вовлечение в процесс сосудодвигательных волокон, а также рефлектор­ный спазм сосудов под влиянием болевых ощущений. Сни­жение осцилляторного индек­са имеется почти у половины обследованных больных остеохондрозом. Дифференциальная диагности­ка не представляет особых за­труднений, если помнить, что снижение осцилляции харак­терно также для остеохондро­за и, конечно, не является главным признаком эндартериита.

Позвоночник является одной из наиболее частых локализаций опухолей. Чаще всего эти метастазы исходят из рака молочной, предстательной и щитовидной желез.

Нередко первыми проявлениями, заставляющими больного обратиться к врачу, служат не первичная опухоль и ее клинические симптомы, а именно боли в позвоночнике, в частности поясничные. На рентгенограмме наличие метастазов выявляется раньше, чем обнаружена первичная опухоль.