Ферментативная фаза. При остром панкреатите наиболее часто встречается болевой синдром. Боли локализуются в эпигастральной области, левом и правом подреберьях и носят опоясывающий характер. Как уже указывалось, описанный болевой синдром не может быть купирован за одни сутки: если на следующие сутки после поступления больного купировались абдоминальные боли, то имел место не острый панкреатит, а «панкреатическая колика» или другое заболевание.
Другим характерным симптомом острого панкреатита служит неукротимая рвота, не приносящая больному облегчения.
В ферментативной фазе температура тела нормальная или субфебрильная; высокая температура характерна для гнойных осложнений ОП.
Кожа обычно бледного цвета, при выраженном эндотоксикозе появляется гиперемия лица — «нездоровый румянец» на щеках (серотониновая реакция), при гемодинамических нарушениях — цианоз и акроцианоз, при билиарной обструкции (сдавлении холедоха отечной головкой поджелудочной железы или обтурации его конкрементом) — желтуха. При обширном пропитывании геморрагическим ферментативным экссудатом сначала забрюшинной, а затем подкожной клетчатки определяются характерные симптомы: Грея Тернера — пропитывание геморрагическим экссудатом подкожной клетчатки левой боковой стенки живота, Куллена — в области пупка.
Живот при осмотре вздут, болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии, при ферментативном перитоните могут выявляться перитонеальные симптомы: Щеткина — Блюмберга, Керте (напряжение и болезненность в эпигастральной области и по ходу поджелудочной железы), Мейо — Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу). Перистальтика резко ослаблена или не выслушивается.
Для тяжелых форм острого панкреатита характерна тахикардия или брадикардия, снижение артериального давления, тахипноэ, олигурия или анурия.
В анализе крови следует обращать внимание на гемоконцентрацию (повышение уровня гемоглобина), лейкоцитоз со сдвигом влево и лимфопению, гипергликемию, гиперамилаземию, гипербилирубинемию, высокий уровень аспартат- и аланинаминотрансферазы, креатинина, мочевины. Кроме того, возможно появление глюкозурии, протеинурии, гиперамилазурии. Данные признаки помогают верифицировать тяжелый ОП.
Из инструментальных методов показаны ультрозвуковое исследование (УЗИ), рентгенография брюшной и грудной полости, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), электрокардиография (ЭКГ).
В ряде случаев клиническая картина ОП сопровождается появлением перитонеальной симптоматики, что объясняется развитием ферментативного перитонита, который может подтверждаться данными УЗИ (наличие свободной жидкости в брюшной полости). В этих случаях показана диагностическая лапароскопия. При невозможности выполнения лапароскопии показан лапароцентез с последующим исследованием полученного экссудата на активность амилазы.
Основанием для установления диагноза «острый панкреатит» (после исключения другой хирургической патологии) служит сочетание как минимум двух из следующих выявленных признаков:
· типичная клиническая картина (интенсивные, не купируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
· эхографические признаки острого панкреатита: изменение (увеличение) размеров поджелудочной железы, регистрируемое в динамике; снижение эхогенности поджелудочной железы; неровность и нечеткость контура поджелудочной железы;
· гиперферментемия (гиперамилаземия и (или) гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.
Если диагноз «острый панкреатит» устанавливается на основании вышеперечисленных методов, то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для постановки диагноза не требуется.
Следующая важная задача для клинициста — определение степени тяжести ОП. Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе, 2006г.) это ссылка на источник? Пожалуйста, оформите как постраничную ссылку (с библиографической записью источника).
Для оценки по этой шкале определяется наличие следующих признаков:
· перитонеальный синдром;
· олигурия (выделение менее 250 мл мочи за последние 12 часов);
· кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз кожи);
· систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст.;
· энцефалопатия;
· уровень гемоглобина более 160 г/л;
· количество лейкоцитов более 14 · 109 / л;
· уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
· уровень мочевины более 12 ммоль/л;
· ЭКГ-признаки метаболических нарушений;
· вишневый или коричнево-черный цвет перитонеального экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);
· выявление при лапароскопии распространенного ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющегося по фланкам;
· наличие распространенных стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
· отсутствие эффекта от базисной терапии.
Если у пациента имеется минимум пять признаков из числа перечисленных, то с вероятностью 95% у него имеется тяжелая форма ОП. Если присутствует от двух до четырех признаков, значит имеет место ОП средней степени тяжести. Если нет ни одного признака или имеется только один из них — больной страдает легкой формой ОП.
Наиболее важно раннее выявление тяжелого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать среднетяжелый или тяжелый ОП, при которых больной подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (легкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.
Для оценки органных и полиорганных дисфункций можно использовать многопараметрические шкалы: SOFA, APACHE II, Ranson.
Реактивная фаза. В реактивной фазе заболевания происходит эволюция некрозов, образовавшихся в самой поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке на предыдущей стадии, т.е. в ферментативной фазе. Данная фаза характеризуется реакцией организма, которая реализуется в миграции нейтрофилов, моноцитов и других фагоцитов к некротизированным тканям и создании лейкоцитарного вала, запуска процесса «переработки и утилизации» некротических тканей, что макроскопически выявляется в виде перипанкреатического инфильтрата. Возможно несколько вариантов исходов данной реакции:
· наиболее благоприятный вариант — резорбция, склерозирование и рубцевание очагов деструкции;
· менее благоприятный вариант — асептическая секвестрация очагов деструкции со вскрытием протоковой системы поджелудочной железы и образованием постнекротической кисты;
· самый неблагоприятный вариант — септическая секвестрация и расплавление очагов деструкции, развитие гнойных осложнений.
Выявление перипанкреатического инфильтрата на второй неделе заболевания свидетельствует о том, что у больного имеет место именно острый деструктивный панкреатит, т.е. панкреонекроз.
Перипанкреатический инфильтрат развивается практически у всех пациентов с панкреонекрозом. Исключение составляют больные, которым в ферментативной фазе заболевания была произведена лапаротомия. В этом случае реактивная фаза редуцируется, и чаще всего практически сразу после ферментативной фазы развиваются гнойные осложнения. Это связано с ятрогенным интраоперационным инфицированием первично стерильного панкреонекроза, особенно после установки в сальниковую сумку тампонов. Во всех остальных случаях у больных острым деструктивным панкреатитом, переживших ферментативную фазу, развивается перипанкреатический инфильтрат.
Клиническая картина ОП в реактивной фазе складывается из двух компонентов — местного и общего:
· местный компонент — перипанкреатический инфильтрат пальпируется в эпигастрии, границы его нечеткие, форма неправильная, болезненность умеренная. Признаками перипанкреатического инфильтрата, выявляемыми при УЗИ, служат сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической клетчатке;
· общий компонент — синдром системной воспалительной реакции (SIRS), который характеризуется субфебрильной лихорадкой и изменениями лабораторных показателей: лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), повышением концентрации фибриногена, С -реактивного белка и др.
Несмотря на наличие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), панкреонекроз в реактивной фазе имеет асептическое течение.
Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных и эхографических показателей.
В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография живота, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трех возможных клинических исходов реактивной фазы:
· резорбция, при которой наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции;
· асептическая секвестрация ПН с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров перипанкреатического инфильтрата при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии;
· септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).
Перипанкреатический инфильтрат и резорбтивная лихорадка — это закономерные признаки реактивной фазы деструктивного панкреатита. При отечном панкреатите этих признаков не бывает.
Фаза гнойных осложнений. Формирование секвестров в поджелудочной железе и парапанкреатической зоне и их отторжение начинается к концу второй — началу третьей недели заболевания. Принципиально возможны два варианта развития процесса секвестрации:
1) асептическая секвестрация (без нагноения) — отторжение участков некроза без гнойного расплавления со следующими исходами:
· резорбция, склерозирование, рубцевание деструктивных очагов, если протоковая система поджелудочной железы не вскрывается;
· образование постнекротической кисты (без операции) или свища (после операции) при вскрытии протоковой системы поджелудочной железы;
2) септическое расплавление и секвестрация — инфицирование ПН и очагов парапанкреатической деструкции с развитием гнойно-некротического панкреатита и парапанкреатита.
Известны два основных пути инфицирования ПН: первый — ятрогенный (во время ранней лапаротомии), второй — транслокация патогенной кишечной микрофлоры в зону пораженной поджелудочной железы.
Гной при гнойно-некротическом парапанкреатите, как правило, имеет темно-коричневый или грязно-серый цвет, реже бывает белым. При вскрытии протоковой системы поджелудочной железы определяется высокая ферментативная активность гноя. Часто встречающаяся «ложная» стерильность гноя объясняется наличием в нем неклостридиальных анаэробов. Чаще всего из гноя высевается кишечная флора: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, золотистый стафилококк, стрептококки. В каждом втором случае определяются микробные ассоциации.
Клинической формой ОП в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) выступает инфицированный ПН: отграниченный — панкреатический абсцесс (ПА) или неотграниченный — гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространенности (табл. 19.1).
Таблица 19.1
Классификация гнойно-некротического парапанкреотита по распространенности
| Тип | Описание |
| A | Единичный абсцесс |
| B | Множественные абсцессы |
| C | Сливная некротическая флегмона |
| D | Сливная некротическая флегмона с распространением по клетчатке параколон справа или слева |
| E | Сливная некротическая флегмона с распространением по клетчатке параколон справа и слева |
ГНПП по объему поражения значительно превосходит инфицированный ПН, поэтому на данной стадии заболевания собственно панкреонекроз оказывает гораздо меньшее влияние на патофизиологические процессы развития заболевания, чем гнойно-некротическое поражение забрюшинной клетчатки (парапанкреатической и отдаленной от поджелудочной железы).
Критерии диагностики инфицированного панкреонекроза и ГНПП:
1) клинико-лабораторные проявления гнойного очага:
а) прогрессирование клинико-лабораторных показателей SIRS на третьей неделе острого деструктивного панкреатита;
б) островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие уровни С -реактивного белка, прокальцитонина и др.);
2) по данным компьютерной томографии (рис. 19.1, 19.2) и УЗИ — нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и (или) наличие пузырьков газа;
3) положительные результаты бактериоскопии и бактериального посева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.
Требуются изображения лучшего качества (старая нумерация этих изображений – 19.2 и 19.3)
$$ 19.2.
Рис. 19.1. Компьютерные томограммы больных ГНПП различной степени распространенности: А — тип «С» — гнойно-некротические ткани вокруг поджелудочной железы в пределах сальниковой сумки. Б — тип «D» слева — распространение по паракольной клетчатке слева. В — тип «D» справа — распространение по паракольной клетчатке справа. Г — тип «Е» — распространение по паракольной клетчатке слева и справа
$$ 19.3.
Рис. 19.2. Пузырьки газа в перипанкреатической клетчатке
В случае, когда методами 2 и 3 не удается выявить признаки инфицирования, решение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимается на основании клинико-лабораторного минимума (1а).
Лечение
Ферментативная фаза. Как правило, диагностические и лечебно-тактические ошибки зависят от недооценки тяжести заболевания и потери драгоценного времени, когда еще возможно лечебными мероприятиями купировать развитие патологического процесса. Речь идет так называемом «золотом часе».
После установления диагноза «острый панкреатит» определяется степень тяжести заболевания, т.е. дифференцируется панкреатит средней и тяжелой степени от отечной его формы (легкая степень). Больных острым панкреатитом средней и тяжелой степени целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где производится катетеризация центральной вены, вводится желудочный зонд и устанавливается катетер в мочевой пузырь. Эффективность терапии повышается подключением внутриаортальных инфузий, особенно при эндотоксическом шоке и дыхательной недостаточности, для чего производится трансфеморальная катетеризация аорты.
При верификации ОП средней тяжести и положительной клинической динамике в течение первых суток наблюдения больного можно перевести из ОРИТ в хирургическое отделение для дальнейшего лечения. Пациент с острым панкреатитом тяжелой степени должен лечиться в ОРИТ.
В ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита необходимо применять как афферентные лечебные методики, направленные на приостановку процесса формирования ПН (антисекреторная, антиферментная терапия), так и эфферентные методики — для купирования эндотоксикоза. Эндотоксикоз и его осложнения (шок, респираторный дистресс-синдром и др.) становятся основными причинами летального исхода в этот период болезни. Поэтому важнейшая задача для врача-клинициста — удаление эндотоксинов из организма.
Во-первых, необходимо удалить эндотоксины из сосудистого русла:
· длительность эндотоксемии обычно не превышает пяти дней, поэтому применение антиферментных препаратов (гордокс, контрикал и др.) наиболее эффективно в первые пять дней от начала заболевания. Применение ингибиторов протеаз в более поздние сроки менее эффективно;
· как правило, эндотоксины, тем более, связанные с антиферментами, представляют собой довольно крупные молекулы, которые не могут быть выведены почками, и эффективности форсированного диуреза может не хватить, поэтому удалять их из организма следует экстракорпоральными методами детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация, гемодиализ и др.).
Во-вторых, необходимо удалить эндотоксины из брюшной полости и забрюшинного пространства. В настоящее время все отечественные и зарубежные ученые отказались от выполнения ранних лапаротомий: послеоперационная летальность при этом высокая — 25—30%, а больные чаще всего умирают от эндотоксинового шока, закономерно усиливающегося после операции. Другим отрицательным моментом ранней операции было инфицирование брюшной полости и развитие в дальнейшем гнойных осложнений. Альтернативой оперативному лечению ОП в ферментативной стадии заболевания могут служить малоинвазивные вмешательства. Ферментативный перитонит можно лечить с применением таких методик, как санационные лапароскопия и лапароцентез.
Таким образом, в ферментативной фазе острого панкреатита (первая неделя заболевания) лечение должно быть консервативным с элементами «малой хирургии» (лапароскопия, лапароцентез и т.д.). Хирургическое вмешательство, выполняемое путем лапаротомии, показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).
Острый панкреатит легкой степени. Встречаемость этой формы ОП составляет 85%. Пожалуйста, укажите летальность, как в следующих формах.
Панкреонекроза при данной форме ОП не бывает. Морфологическим субстратом заболевания служит отек поджелудочной железы, который сопровождается эндотоксикозом легкой степени.
При лечении легкого ОП перед клиницистом стоят следующие задачи:
· обеспечение функционального покоя для поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря (голод, местная гипотермия, зондирование и аспирация желудочного содержимого, применение антисекреторной терапии);
· детоксикация организма (внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза — минимум 2—3 л/сут);
· устранение спазма гладкой мускулатуры органов ЖКТ (спазмолитики);
· купирование болевого симптома (анальгетики, новокаиновые блокады).
Таким образом, для лечения легкого ОП достаточно проведения базисной терапии, в состав которой входят: голод, зондирование и аспирация желудочного содержимого, местная гипотермия, анальгетики, спазмолитики и внутривенные инфузии не менее 40 мл на 1 кг массы тела пациента, проводимые в режиме форсированного диуреза. При выраженных клинических проявлениях (стойком болевом и диспептическом синдроме) показано применение антисекреторных препаратов (сандостатин, фамотидин и др.), которые используются как для уменьшения панкреатической секреции, так и для терапии сопутствующих острых воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (острый гастродуоденит, острые язвы желудка и ДПК, обострение хронических язв желудка и ДПК и т.д.), часто (в 60—70% случаев) сопровождающих ОП и утяжеляющих его течение. Длительность данного лечебного комплекса составляет от трех до пяти дней.
Острый панкреатит средней степени. Встречаемость этой формы ОП составляет 10%, летальность в данной группе — 15%.
Морфологическим субстратом ОП средней степени служит мелкоочаговый (0,5 см) или среднеочаговый (0,5—1 см) панкреонекроз, которому соответствует, как правило, эндотоксикоз средней степени тяжести.
Перед клиницистом стоят следующие задачи лечения данной формы ОП:
· ингибирование секреции поджелудочной железы и обеспечение функционального покоя органам ЖКТ — голод, местная гипотермия, зондирование и аспирация желудочного содержимого, антисекреторная терапия (сандостатин, фамотидин, омепразол и др.), срок применения — первые трое суток заболевания;
· детоксикация организма (плазмаферез, удаление ферментативного экссудата из брюшной полости при лапароскопии или лапароцентезе, внутривенные инфузии в режиме форсированного диуреза);
· антиферментная терапия; срок применения — первые пять суток заболевания с целью специфической детоксикации организма: цитокиновая блокада и ингибирование протеаз (препаратами гордокс, контрикал) в поджелудочной железе и в других органах и тканях;
· купирование болевого синдрома и спазма гладкой мускулатуры органов ЖКТ.
Длительность лечебного комплекса — три-пять дней.
Острый панкреатит тяжелой степени. Данная форма ОП встречается с частотой 5% и сопровождается летальностью до 50%.
Морфологическим субстратом тяжелого ОП служит крупноочаговый (более 1 см) или тотально-субтотальный ПН, которому соответствует, как правило, эндотоксикоз тяжелой степени.
Перед клиницистом стоят следующие лечебные задачи:
· ингибирование секреции поджелудочной железы (антисекреторная терапия);
· детоксикация организма: плазмаферез, удаление ферментативного экссудата из брюшной полости и из забрюшинной клетчатки при лапароскопии или лапароцентезе, цитокиновая блокада, внутривенные инфузии, проводимые в режиме форсированного диуреза;
· профилактика и лечение осложнений (эндотоксинового шока, респираторного дистресс-синдрома, коагулопатии и др.). Применяются инфузионно-трансфузионная терапия, желательно интрааортальная, антиоксидантная, антигипоксантная, антиферментная терапия;
· коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия;
· нутритивная поддержка (парентеральное питание).
Таким образом, лечебный комплекс при тяжелом ОП наиболее мощный, он требует максимума сил и внимания медицинского персонала.
Принципиально разделение тяжелых больных на два потока.
1. При раннем поступлении больного (в первые сутки заболевания) основные усилия врача направляются на «обрыв» деструктивного процесса до окончательного формирования ПН. Лечебный комплекс включает в себя:
· антисекреторную терапию (сандостатин, фамотидин, омепразол и др.);
· детоксикационные мероприятия (форсированный диурез, плазмаферез и т.д.);
· регионарную (трансаортальную) антиоксидантную, антигипоксантную и антиферментную терапию;
· поддерживающую полифункциональную инфузионную терапию;
· дренирование брюшной полости после лапароцентеза или лапароскопии.
При этом проводится своевременная коррекция ранних осложнений ОП: ферментативного перитонита, плеврита, энцефалопатии, реперфузионного синдрома и др.
Клинические критерии прекращения деструктивного процесса: нормализация гемодинамических показателей, диуреза, уровня «средних молекул» плазмы крови, устранение пареза кишечника и эксикоза. В этом случае на третьи-четвертые сутки необходимо удалить назогастральный зонд, уретральный и аортальный катетеры, дренажи из брюшной полости.
Средняя длительность комплекса «обрывающего» лечения — от трех до пяти суток.
2. При позднем поступлении больного тяжелым ОП (на вторые-третьи сутки заболевания), в стадии уже сформировавшегося ПН, комплекс консервативного лечения направлен на устранение тяжелого эндотоксикоза, плазмопотери, полиорганной недостаточности, эндотоксинового шока и включает стабилизацию гемодинамики, компенсацию плазмопотери, введение реологически активных веществ и дренирование брюшной полости после лапароцентеза или лапароскопии (по показаниям);
Параллельно с этим следует проводить специфическую детоксикацию антиферментами. После проведения перечисленных мероприятий необходимо осуществить сеанс плазмафереза с последующим введением плазмозаменителей или плазмы. Повторные сеансы плазмафереза (в среднем, для каждого больного тяжелым ОП необходимо 2—3 сеанса) обязательно завершаются плазмотрансфузией.
Детоксикация должна потенцироваться форсированным диурезом. После проведения детоксикационных процедур необходимо наладить полифункциональную поддерживающую терапию, направленную на устранение осложнений (респираторного дистресс-синдрома, печеночно-почечной недостаточности, острого психоза, коагулопатии, эндотоксинового шока и др.).
Применение антисекреторных препаратов в данном случае менее эффективно, чем в ранние сроки (первые сутки заболевания), так как ПН к этому времени, как правило, уже формируется.
Средняя длительность описанного лечебного комплекса — пять суток.
Реактивная фаза заболевания. У подавляющего числа пациентов лечение ОП в реактивной фазе консервативно. Лапаротомия на второй неделе течения деструктивного панкреатита выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить малоинвазивными вмешательствами.
Состав лечебного комплекса:
· продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям;
· лечебное питание (стол № 5 при среднетяжелом ОП) и (или) нутритивная поддержка (тяжелый ОП);
· системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III—IV поколений или фторхинолоны II—III поколений в сочетании с метронидазолом; препараты резерва — карбапенемы);
· иммунотерапия.
Фаза гнойных осложнений. При развитии гнойных осложнений ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого выступает санация пораженной забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства — ГНПП или абсцесс поджелудочной железы. Операция включает вскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов служит некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными (лапаротомия), так и малоинвазивными методами (дренирование под контролем УЗИ, мини-лапаротомия с помощью набора инструментов «Мини-ассистент», санационная ретроперитонеоскипия) (рис. 19.4, 19.5). Структура гнойников (преимущественно жидкостные или секвестральные) и степень их распространенности варьируют в широких пределах.
Требуется изображение лучшего качества. Старая нумерация изображения — 19.4
$$ 19.4.
Рис. 19.3. Чрескожное дренирование под ультразвуковым наведением различными способами. Методика Сельдингера: А — игла с проводником введена в полость гнойника. Б — введение бужа по проводнику. Методика дренирования стилет-катетером: В — в полость гнойника введено устройство для дренирования полостных образований (УДПО, В.Г. Ившин), Г — введен дренаж 12 Fr, получено гнойное отделяемое. Д — схема дренирования ГНПП — установка как минимум двух дренажей. Е — Общий вид больного после дренирования ГНПП (тип «D» слева).
Рисунок 19.4
Рис. 19.4. Некрсеквестрэктомия с помощью набора инструментов «Мини-ассистент»:
а — общий вид операционного поля; б — секвестр удален из сальниковой сумки; в — общее количество удаленных во время операции секвестральных тканей
При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или ГНПП следует отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под эхографическим наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). При неэффективности малоинвазивного дренирования операцией выбора становится санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальные сроки выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией — четвертая-пятая недели заболевания.
При прогрессировании ГНПП могут развиваться следующие осложнения: дигестивные свищи (желудочный, дуоденальный, тонкокишечный, толстокишечный и др.), аррозионные и (или) желудочно-кишечные кровотечения, перитонит, сепсис и др. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью малоинвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
· парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, введенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания;
· системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений;
· иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей.
Пожалуйста, добавьте текст, завершающий параграф и (или) главу — параграф не может оканчиваться перечнем.
Контрольные вопросы
1. Какова встречаемость острого панкреатита в настоящее время?
2. Какая современная классификация острого панкреатита вам известна?
3. Что такое некротический панкреатит?
4. Чем отличаются отграниченный и неотграниченный инфицированный панкреонекроз?
5. Какие признаки гнойных осложнений острого панкреатита вам известны?
6. В чем разница между псевдокистой поджелудочной железы и перипанкреатическим инфильтратом?
7. Какие фазы острого панкреатита существуют и чем они характеризуются?
8. На чем основывается диагностика и тактика лечения острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания?
9. Как верифицировать перипанкреатический инфильтрат и каковы основные принципы его лечения?
10. Какова тактика лечения гнойных осложнений острого панкреатита?
Тестовые задания
19.1. Летальность при остром панкреатите составляет:
а) 10—15%;
б) 45—50%;
в) 3—6%;
г) 15—25%.
19.2. В настоящее время выделяются следующие степени тяжести острого панкреатита:
а) легкая и тяжелая;
б) тяжелая и нетяжелая;
в) легкая, средняя и тяжелая.
19.3. Псевдокиста поджелудочной железы образуется:
а) на 1—2 неделе;
б) на 2—3 неделе;
в) на 3—4 неделе;
г) на 4 неделе и позже.
19.4. Утверждение, что гиперферментемия выступает признаком тяжести острого панкреатита:
а) верно, это высокоинформативный признак тяжести острого панкреатита;
б) неверно, это один из признаков острого панкреатита, но он не указывает на степень тяжести заболевания.
19.5. Основной принцип лечения острого панкреотита в ферментативной фазе:
а) лечение должно быть консервативным с применением минимально инвазивных вмешательств;
б) лечение должно быть хирургическим;
в) лечение должно быть хирургическим в сочетании с интенсивной терапией.
19.6. В ферментативной фазе острого панкреатита показаны следующие операции:
а) только санационная лапароскопия или лапароцентез;
б) резекция поджелудочной железы;
в) панкреатодуоденальная резекция.
19.7. Операция, при которой происходит удаление девитализированных тканей при инфицированном панкреонекрозе:
а) резекция поджелудочной железы;
б) некрэктомия;
в) некрсеквестрэктомия.
19.8. Наиболее информативный метод определения объема панкреонекроза: Это рассматривалось в главе?
а) УЗИ;
б) МСКТА;
в) ангиография;
г) допплерография.
19.9. Принцип лечения острого панкреатита в реактивной фазе:
а) лечение должно быть хирургическим в сочетании с интенсивной терапией;
б) лечение должно быть консервативным;
в) лечение должно быть хирургическим.
19.10. Этот орган служит основным источником транслокации микрофлоры и развития гнойных осложнений при остром панкреатите:
а) желудок;
б) тонкая кишка;
в) толстая кишка;
г) легкие;
д) почки.
Рекомендуемые источники
Основной
1. Толстой, А. Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы / А.Д. Толстой. — СПб., 1997.
Дополнительные
2. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) / С.Ф. Багненко, А. Д. Толстой, В. Б. Краснорогов [и др.] // Хирургия. — 2005. — № 7.
3. Филин, В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы / В. И. Филин. — Л.: Медицина, 1982.
4. Хирургическая панкреатология / под ред. С. Ф. Багненко, А. А. Курыгина, Г. И. Синенченко. — СПб.: Речь, 2009.
5. Хирургические проблемы неотложной гастроэнтерологии / под ред. Г. И. Синенченко, С. Ф. Багненко, А. А. Курыгина, Ал. А. Курыгина. — М.: ГИС, 2009.
6. Хирургия острого живота / под ред. Г. И. Синенченко, А. А. Курыгина, С. Ф. Багненко. — 2-е изд. — СПб.: ЭЛБИ, 2009.
7. IAP/APA Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis // Pancreatology. — 2013. — № 13.
