Частота развития острого панкреатита в зависимости от вызвавшей его причины

Острый панкреатит	Частота
Алкогольно-алиментарный	40%
Гастрогенный	15%
Билиарный	35%
Послеоперационный	2%
Травматический	2%
Ишемический	5%
Вызванный иными причинами	1%

 

Пожалуйста, добавьте текст, завершающий параграф — параграф не может оканчиваться таблицей.

 

Патогенез

 

Появление болевой симптоматики считается началом заболевания. Это принципиально важный вопрос, так как особенности стадийного течения ОП и тактика его лечения тесно связаны именно с моментом возникновения заболевания.

В отличие от «панкреатической колики», вызванной спазмом протоков поджелудочной железы или временным нарушением оттока сока поджелудочной железы по другим причинам, болевой синдром при остром панкреатите интенсивный, постоянный и не купируется спазмолитиками и анальгетиками, т.е. теми препаратами, которые обычно пациенту до этого помогали.

Начало ОП должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза. Обычно больные хорошо помнят часы и даже минуты появления болей, характерных для острого панкреатита. При переводе больного из одного стационара в другой (например, из центральной районной больницы в областную) началом заболевания следует считать время появления болей при первичном обращении за медицинской помощью.

При сборе анамнеза также следует обращать внимание на наличие у пациента желчнокаменной болезни (ЖКБ), прием жирной и (или) острой пищи и алкоголя.

Имеется несколько патофизиологических факторов, формирующих характерный для острого панкреатита болевой синдром:

1) отек поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки ведут к перерастяжению брюшины, покрывающей поджелудочную железу, и непосредственному раздражению болевых рецепторов чревного сплетения;

2) вследствие пареза кишечника растяжением его стенки раздражаются болевые рецепторы висцеральной брюшины;

3) перитонеальный экссудат, богатый ферментами, непосредственно раздражает болевые рецепторы брюшины.

Из вышеперечисленных патофизиологических факторов третий характерен для деструктивных форм ОП. При отечной форме панкреатита ферментативный экссудат, как правило, не образуется. Описанный болевой симптом не может быть купирован за одни сутки. Если на следующие сутки после поступления больного купировались абдоминальные боли, то у пациента не было ОП, это была «панкреатическая колика» или другое заболевание.

Острый панкреатит имеет следующие фазы течения:

I — ферментативная;

II — реактивная;

III — секвестрации.

I фаза — ферментативная соответствует 1-й неделе заболевания, и в этот период происходит формирование ПН, развитие эндотоксикоза.

Панкреонекроз формируется в среднем в течение трех суток. После этого процесс формирования некроза поджелудочной железы останавливается и в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период формирования некроза поджелудочной железы гораздо короче (24—36 часа). Практический вывод из этого следующий: антисекреторные препараты (гормоны, Н₂-блокаторы, блокаторы протонной помпы и др.) наиболее целесообразно применять именно в этот временной интервал — первые трое суток от начала заболевания, для того, чтобы уменьшить секрецию поджелудочной железы и приостановить процесс формирования ПН. Применение антисекреторных препаратов в более поздние сроки менее эффективно.

При развитии ОП в поджелудочной железе образуются довольно агрессивные вещества (ферменты, цитокины, кинины, нейропептиды, продукты перекисного окисления липидов и другие эндотоксины), которые:

а) выбрасываются в сосудистое русло, а затем депонируются в различных тканях и органах: почках, легких, печени, головном мозге, сердце, кишечнике и т.д.;

б) вместе с лимфой и разрушенными эритроцитами попадают в брюшную полость и забрюшинное пространство в виде ферментативного экссудата. Так как поджелудочная железа располагается ретроперитонеально, то принципиально возможны три варианта распространения ферментативного экссудата:

· преимущественно в брюшную полость — ферментативный перитонит (20%);

· преимущественно в забрюшинное пространство — ферментативный парапанкреатит (50%);

· равномерно в брюшную полость и в забрюшинное пространство — сочетание ферментативного перитонита и парапанкреатита (30%).

На первую неделю заболевания приходится 30% летальных исходов при остром панкреатите («ранняя» летальность), в основном умирают больные тяжелой формой панкреатита. Для больных отечным острым панкретатитом (легкая форма) заболевание на этой фазе заканчивается, отек разрешается. Таким образом, фазовое течение характерно только для больных острым деструктивным панкреатитом (т.е. панкреонекрозом), которые пережили ферментативную фазу болезни.

II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания) характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреатической клетчатке), т.е. реакцией миграции лейкоцитов к очагам деструкции и образования «лейкоцитарного вала». Клинической формой данной фазы ОП выступает перипанкреатический инфильтрат, который, как и другие воспалительные инфильтраты, в дальнейшем или разрешается, или нагнаивается.

III фазу — секвестрации (3-я неделя заболевания и более поздние сроки) — в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке образуются секвестры. Принципиально возможны два варианта образования секвестров:

1) асептическая секвестрация (без нагноения). Для больных этот вариант более благоприятен: мелкие очаги ПН рассасываются, для средних и крупных очагов ПН более характерно кистообразование, так как чем больше объем панкреонекроза, тем выше вероятность деструкции протока поджелудочной железы;

2) септическая секвестрация — инфицирование панкреонекрозов и некрозов парапанкреатической клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клиническими формами данной фазы заболевания выступают гнойно-некротический панкреатит и гнойно-некротический парапанкреатит, которые, в свою очередь, могут осложняться флегмонами и абсцессами забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойным оментобурситом, гнойным перитонитом, сепсисом, свищами желудочно-кишечного тракта и т.д.

Летальность в этой фазе заболевания наибольшая — 70% смертей при остром панкреатите («поздняя» летальность). Больные умирают, как правило, от сепсиса и других осложнений. Для клинической картины характерна новая волна эндотоксикоза, правда, уже инфекционного происхождения.

 

Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии как минимум одного из следующих признаков:

· пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;

· положительный бактериальный посев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

· положительный бактериальный посев отделяемого, полученного при санирующей операции.

 

Таким образом, острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) — это первично асептический некроз поджелудочной железы с последующей воспалительной реакцией в очагах сформировавшегося некроза. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, каждой фазе заболевания соответствует определенная клиническая форма. Поэтому комплекс лечебно-диагностических мероприятий должен быть специфичным для каждой фазы заболевания. «Патологическая программа» ОП реализуется в первые трое суток заболевания, и в дальнейшем клиницисту приходится бороться с ее последствиями.

 

Классификация

Эта классификация острого панкреатита была принята Российским обществом хирургов в 2014 г. Она разработана с учетом классификации Атланта-92 и ее модификаций, предложенных в 2011 г Международной ассоциации панкреатологов и в 2012 г. Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита. Выделяется острый панкератит:

· легкой степени — панкреонекроз не образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается;

· средней степени — имеется одно из местных проявлений заболевания (перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс)), и (или) развиваются общие проявления в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов);

· тяжелой степени — имеется неотграниченный инфицированный панкреонекроз (гнойно-некротический парапанкреатит) и (или) развивается персистирующая органная недостаточность (более 48 часов).

Диагноз при остром панкреатите легкой, средней или тяжелой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.