Аварии и их классификация. Расследование аварий

 

В России разработано и действует Положение о порядке расследования, классификации и учете аварийных случаев с судами (ПРАС-90), утвержденное приказом Минтранса №118 от 29.12.1989 г. Несколько позже, в 1992 г. вышла Инструкция по применению Положения о порядке классификации, расследования и учета аварийных случаев с судами (ИПРАС-92). В ПРАС-90 и ИПРАС-92 достаточно подробно изложены такие понятия и определения как «аварийный случай», «судно», «мореходные качества», «эксплуатационные ограничения», «навигационная безопасность»; указано на кого распространяется действующее положение, на кого не распространяется; приве­дена классификация аварийных случаев.

ПРАС-90 определяет аварийный случай (АС) как событие с судном, приведшее к бедствию в результате воздействия непреодолимых стихийных явлений природы или экстремально тяжелых гидрометеорологических условий плавания, различных повреждений судна, смещения груза и изменения его физико-технических свойств в процессе морской перевозки, посадки или касания о грунт, повреждения судном береговых сооружений, средств навигационного оборудования, другого судна, потери буксируемого объекта и намотки сетей и троса на винт.

В соответствии с ПРАС-90 учет убытков в случае гибели-судна оценивается по балансовой стоимости на первое число месяца, предшествовавшего кораблекрушению, по стоимости ремонта, спасательной операции или потерянного груза.

Аварийные случаи классифицируются следующим образом:

- кораблекрушение;

- авария;

- аварийное происшествие;

- эксплуатационное повреждение.

Кораблекрушением считается:

- АС, в результате которого произошла гибель судна или его полное конструктивное разрушение, после чего проведение восстановительного ремонта нецелесообразно;

- АС, в результате которого потерян буксируемый судном объект.

Аварией считается:

- АС, повлекший гибель человека. Случай классифицируется аварией, если гибель человека явилась следствием АС. Погибшим считается лицо, скончавшееся на месте аварийного случая или умершее от последствий такового;

- АС с пассажирским судном, в результате которого произошло повреждение судна, приведшее к утрате хотя бы одного из мореходных качеств и/или создавшее препятствие в производственной деятельности в связи с появлением каких-либо эксплуатационных ограничений.

Аварийным происшествием считается:

- АС, в результате которого произошло повреждение судна, приведшее к утрате хотя бы одного из мореходных качеств и/или создавшее препятствие в производственной деятельности в связи с появлением каких-либо эксплуатационных ограничений. Появление хотя бы одного какого-либо эксплуатационного ограничения в результате АС (например, снижение мощности СЭУ, скорости, ограничение района плавания, изменение режима перевозки грузов и т.д.) является одним из учитываемых признаков при классификации АС;

- АС, в результате которого произошло повреждение судном подводного кабеля, подводного трубопровода, СНО, берегового сооруже­ния, приведшее к выводу их из эксплуатации;

- АС, в результате которого судно находилось на мели 24 ч и более, независимо от размера и характера полученных и/или нанесенных повреждений. В случае обнаружения при доковании судна повреждений корпуса, не выявленных водолазным осмотром, произошедших в результате посадки на грунт или после плавания судна во льдах, независимо от времени, прошедшего после указанных событий, необходимо провести расследование по вновь вскрытым фактам, дополнительно характеризующим аварийный случай;

- АС, в результате которого на судне произошло смещение перевози­мого груза и/или изменение его свойств, приведшее к утере хотя бы одного из мореходных качеств. Повреждение груза, потеря палубного груза (каравана леса) без повреждения корпуса и утраты мореходных качеств судна, относятся к коммерческому браку;

- АС, в результате которого произошла намотка тросов и/или сетей на гребной винт или руль, повреждение судном другого судна, создавшее препятствие в производственной деятельности судна (судов) в связи с появлением каких-либо эксплуатационных ограничений.

Эксплуатационным повреждением считается:

- АС, в результате которого произошло повреждение судна или другого судна, или смещение перевозимого груза и/или изменение его физико-химических свойств. При отсутствии утраты мореходных качеств судна и/или создания препятствий в производственной деятельности в связи с появлением эксплуатационных ограничений АС относится к классу эксплуатационных повреждений. Планируемые остановки СЭУ в открытом море для осуществления технического обслуживания или устранения возникшего дефекта, другие мелкие повреждения корпуса, его конструкций, механизмов, систем, устройств и оборудования, не создавшие препятствий для производственной деятельности судна и устраненные силами судового экипажа, к классу эксплуатационных повреждений не относятся;

- АС, в результате которого произошло повреждение судна при правомерных действиях экипажа во время плавания в ледовых условиях, независимо от утраты мореходных качеств судна;

- АС, в результате которого произошло повреждение судна при правомерных действиях экипажа во время плавания в районах или условиях, когда не обеспечивается навигационная безопасность, не­зависимо от утраты мореходных качеств судна;

- АС, в результате которого произошло повреждение судна при пра­вомерных действиях экипажа во время проведения аварийно-спасательных операций, независимо от утраты мореходных качеств судна;

- АС, в результате которого судном нанесено повреждение СНО, не приведшее к выводу его из эксплуатации;

- АС, в результате которого произошло повреждение судна при правомерных действиях экипажа во время проведения швартовных и/или бункеровочных операций в море, не подпадающее под при­знаки, указанные в аварийном происшествии, при условии, что: операции происходили в местах (открытое море, залив, пролив, рейд и т.д.) без участия береговых организаций (лоцманское, буксирное обеспечение);

- АС не вызвал повреждений, приведших к потере мореходных качеств судна (судов);

- АС, в результате которого судно находилось на мели менее 24 ч и при этом не получило повреждений, приведших к утрате хотя бы одного из мореходных качеств и/или создавших препятствие в производственной деятельности в связи с появлением каких-либо экс­плуатационных ограничений. В этом случае капитан судна не освобождается от необходимости предъявить судно Регистру или иностранному классификационному обществу для освидетельствования;

- АС, связанный с незначительным повреждением судном подводного кабеля, подводного трубопровода, берегового сооружения, не приведшим к выводу их из эксплуатации.

После аварийного случая ПРАС-90 обязывает капитана предъявить судно Регистру, а в иностранном порту — иностранному классификационному обществу. После аварийного случая свидетельство о годно­сти судна к плаванию утрачивает силу и судно должно переосвидельствоваться после аварий, посадки на мель и повреждений в ледовых условиях.

Предварительное расследование проводит капитан судна, а классифицирует капитан порта. Эксплуатационное повреждение самостоятельно расследует капитан под надзором судовладельца. Аварийное происшествие расследуется судовладельцем, если нет других заинтересованных сторон. На внутренних водных путях расследование осуществляет судовладелец и орган управления участком ВВП.

Капитан обязан составить донесение судовладельцу и капитану порта, при наличии иностранных интересов — судовладельцу, представительству Министерства транспорта, торгпредству или консульству, а по средствам навигационной обстановки - в Главное управление на­вигации и океанографии (ГУНиО).

Порядок расследования заключается в следующем. Составляется судовой технический акт. Капитан собирает объяснения, составляет заключение и издает приказ. При необходимости участия в расследовании капитана порта капитан судна подает заявление и предоставляет технический акт.

ИПРАС-92 уточняет перечень документов, который дополняют объяснения членов экипажа, результаты осмотра, схема маневрирования, путевые карты, копии радиограмм, фотографии, видеозаписи, курсограммы, сведения о борьбе за живучесть. В иностранном порту оформляется морской протест. ИПРАС-92 требует в течение трех суток после прибытия в порт подачи донесения об аварийном случае и выписки из судовых документов, которые должны быть поданы капитану порта или судовладельцу. Судовладельцу дается на заключение 10 суток, а капитану порта - 20 суток.

Капитан порта устанавливает соответствие судна конвенциям и национальным требованиям, производит навигационный анализ плавания, выясняет условия и обстоятельства аварийного случая, дает оценку действиям причастных лиц.

Судовладельцу представляются: дата, район следования, груз, прогноз погоды, описание аварийного случая, название другого судна или объекта, участвовавшего в аварийном случае, описание загрязнения, данные об осадке судна, курсе, потере осадки, количество и размеще­нии груза, жертвах.

ИПРАС-92 устанавливает формы документов, предоставляемых капитаном:

форма 1 - технический акт;

форма 2 - заявление капитана;

форма 3 - справка об убытках;

форма 4 - акт расследования;

форма 5 - протокол опроса;

форма 6 - аварийное заключение и образец аварийной карты, которые должны храниться в Центральном научно-исследовательском институте морского флота (ЦНИИМФ) и в Морской ин­спекции;

форма 7 - журнал учета аварийных случаев.

Крупные аварии расследуются комиссией Департамента морского транспорта.

Итак, многие положения ПРАС-90 противоречат требованиям вышедшего намного позднее Международного кодекса проведения расследований аварий и инцидентов на море. Кроме этого, отдельные положения ПРАС-90 устарели. ИПРАС-92 дополняет и уточняет как процедуру расследований аварийных случаев с судами, так и представления результатов расследования. В частности ИПРАС-92 требует пре­доставления выкопировки фрагмента карты с нанесенными траекториями и положением судов во время аварии.

Это требование в современных условиях легче всего выполнить, используя фрагменты электронной карты и проигрывания процесса движения судов с помощью компьютерного навигационного тренажера, в частности с помощью редактора электронных карт SIMEDIT и тренажера маневрирования и швартовки судна MMSIM, который разработан и используется для учебных целей на кафедре Управления судном Санкт-Петербургского государственного университета водных коммуникаций.

В качестве регионального документа в России разработано Положение о классификации, расследовании и учете транспортных происшествий на внутренних судоходных путях в Российской Федерации (Приказ Минтранса РФ №69 от 16.08.1994). Это Положение распространяется на суда всех ведомств в период их нахождения на ВВП РФ.

Транспортные происшествия на внутренних водных путях подразделяются на аварии и эксплуатационные происшествия. О транспортном происшествии капитан обязан безотлагательно сообщить в ближайший линейный отдел судоходной инспекции, а также диспетчерскому аппарату порта или района и судовладельцу. В течение суток капитан должен со­ставить в трех экземплярах «Акт транспортного происшествия» по установленной форме. Подразделения Государственной речной судоходной инспекции должны провести расследование: для пассажирских судов - в течение пяти суток, а для остальных судов — в течение десяти суток.

Все транспортные происшествия на внутренних водных путях регистрируются в Государственной речной судоходной инспекции бассейна, а также владельцами судов и гидротехнических сооружений в специальных журналах.

Проблема аварийности обуславливается двумя основными причинными факторами: действиями экипажа (человеческий фактор) и надежностью функционирования техники (технический фактор). В идеальном варианте правильные действия экипажа и хорошее состояние судна сводят на нет возможность возникновения аварийных ситуаций.

Исторически международное морское сообщество подходило к безопасности на море имея в виду, в основном, техническую сторону вопроса. Традиционным считалось применение технических и технологических решений в целях повышения безопасности и сведения к мит нимуму последствий аварий и инцидентов на море. Соответственно, стандарты безопасности были ориентированы на требования к конструкции и оборудованию судов. В частности, принятие Международной конвенции по охране человеческой жизни на море (СОЛАС-74) определило порядок освидетельствования судов, спасательного и прочего оборудования, конструкций, механизмов и т.д. Суда оснащались современными техническими средствами навигации и связи, радиолокационными станциями и средствами автоматической радиолокационной прокладки, электронными картографическими и навигационно-информационными системами и т.п. Однако, как отмечается в документах ИМО, «несмотря на технические новшества, серьезные аварии и инциденты продолжают происходить».

Анализ аварий и инцидентов на море, произошедших за последние 30 лет, вынудил международное морское сообщество постепенно отойти от одностороннего подхода, сфокусированного на технических требованиях к конструкции и оборудованию судна, и обратить внимание на тот подход, который пытается признавать роль человеческого фактора в безопасности на море и более полно обращается к нему в рамках всей морской отрасли. Этот анализ общего характера выявил, что в условиях участия человека во всех аспектах деятельности на море, включая проектирование, изготовление, управление, эксплуатацию, техническое обслуживание и ремонт, почти во все аварии и инциденты на море вовлечен человеческий фактор. Число аварийных случаев, связанных с человеческим фактором, стабильно удерживается на уровне 70-80%.

Основными причинами аварийных случаев на море остаются:

- низкий уровень дисциплины;

- недостаточная компетентность экипажей судов;

- ошибки судоводителей;

- старение флота;

- игнорирование судовладельцами современных требований по обеспечению безопасности мореплавания;

- отсутствие систематической проверки знаний, умения и навыков командного состава судов;

- слабая теоретическая подготовка назначенных лиц, курирующих вопросы обеспечения безопасности мореплавания, незнание ими требований международных конвенций и национальных руководящих документов по безопасности мореплавания;

- низкая требовательность Морских Администраций при проведении контрольно-надзорных функций в данной сфере и др.

Ошибки судоводителей проявляются в оценке обстановки и принятии правильного решения, в контроле за навигационным и иным оборудованием, наблюдении за обстановкой, решениях по управлению судном и др.

Исследования показывают, что возможна следующая классификация причин ошибок судоводителей:

- профессиональные качества - отсутствие соответствующих знаний, неумение применять теоретические знания на практике, отсутствие необходимых навыков, отсутствие достаточного опыта работы по специальности;

- психофизиологические качества - недостаточная скорость и точность реакций, отсутствие способности к действиям в условиях временного дефицита деятельности, неспособность управлять своим функциональным состоянием;

- физические и физиологические качества - недостаточное развитие общефизических качеств, сниженная переносимость статических и динамических физических нагрузок, низкая устойчивость к действию дестабилизирующих факторов;

- интеллектуальные качества — недостаточная быстрота, точность и объем внимания, неустойчивость внимания, непрочность и неточность процесса запоминания, медленное переключение, сниженные продуктивность и помехоустойчивость мышления, недостаточный уровень развития абстрактно-логического и наглядно-образного мышления;

- личностные качества - неадекватная самооценка, недостаточная способность адаптации к различным условиям профессиональной деятельности, эмоциональная неустойчивость, низкий уровень волевой саморегуляции, неразвитость чувства долга и личной ответственности.

ИМО считает, что высокий стандарт профессиональных знаний экипажа имеет жизненно важное значение и, следовательно, сего­дняшний уровень знаний должен быть повышен. С этой целью в 1995 г. была пересмотрена Международная конвенция о подготовки и дипломировании моряков и несении вахты (Конвенция ПДМНВ-78). Главная цель Конвенции — создание унифицированных международных стандартов подготовки моряков, повсеместное признание морских дипломов, независимо от того, в какой стране эти дипломы выдаются.

В 1991г. были приняты резолюции А.68Щ7) «Процедуры контроля за эксплуатационными требованиями по безопасности судов и пре­дотвращению загрязнений» и А.682(17) «Региональное сотрудничест­во по контролю судов и сливов с судов», обеспечившие основные на­правления проверки судов, включая способность экипажа судна вы­полнять необходимые обязанности. В 1993 г. эти резолюции были заменены более жесткими резолюциями А,740(18) «Промежуточное ру­ководство по оказанию помощи государствам флага судна» и А.742(18) «О процедурах контроля» (взамен А.681). В ноябре 1995 г. 19-я сессия Ассамблеи ИМО снова обновила резолюции, приняв А.788(19) «Руко­водство по внедрению Международного кодекса по управлению безопасностью (МКУБ) Администрациями», А.787(19) «Процедуры кон­троля судов государством порта» и А. 789(19) «Спецификации по функ­циям признанных организаций, действующих от имени Администрации, в отношении освидетельствования и оформления свидетельств».

Однако, становится все более очевидным, что подготовка персонала - только один из аспектов, учитывающих человеческий фактор. Имеются и другие, способствующие авариям и инцидентам на море, которые должны быть поняты, исследованы и приняты в расчет. Примерами этих факторов, применительно к морской отрасли, являются: общение, компетенция, культура, опыт, усталость, состояние здоро­вья, осведомленность о ситуации, стресс и условия труда.

По данным медицинской службы водного транспорта у 70% плав­состава отмечаются те или иные отклонения в состоянии здоровья. Установлено, что в рейсе заболеваемость судовых экипажей выше, чем на берегу. По данным, выполненных специалистами ЦНИИ имени академика АН. Крылова исследований, 70 - 90% моряков неоднократно обращаются в рейсе за медицинской помощью. Уровень заболеваемости возрастает с увеличением длительности рейса, к концу четвертого месяца — почти в три раза по сравнению с первым. Хроническая патология у моряков, в большинстве случаев, регистрируется в период наивысшей работоспособности (30 - 40 лет), особенно у командного состава. Средний возраст у капитанов, признанных частично или полностью непригодными к работе в море по состоянию здоровья, составляет 40 - 45 лет при стаже работы на флоте 21 год, у штурманов - 35 лет при стаже работы 16 лет. Ведущими заболеваниями являются болезни сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, анализаторного аппарата (слух, зрение), желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.

Человеческие факторы, способствующие авариям и инцидентам на море, можно в широком смысле, определить как действия или ошибки, намеренные или случайные, которые отрицательно воздействуют на работу системы или успешное выполнение конкретной задачи. Понимание человеческих факторов требует изучения и анализа дизайна оборудования и взаимодействия человека-оператора с оборудованием, а также процедур, подлежащих выполнению экипажем.

Вопросу о роли человеческого фактора в авариях и происшествиях на море Комитет по безопасности на море ИМО за последнее десяти­летие уделял все более возрастающее внимание. Вопросы по этой проблеме рассматривались КБМ и в Комитете по защите морской окружающей среды (КЗМС).

В 1996 г. была создана совместная ИМО/МОТ (Международная организация труда) специальная рабочая группа экспертов по человече­скому фактору. Эта группа разработала проект Руководства по расследованию человеческих факторов в авариях и инцидентах на море, который КБМ в 1997 с поручил рассмотреть и доработать Подкомитету по выполнению требований ИМО государством флага судна. Это Руководство не вошло в принятый на 20-й сессии ассамблеи ИМО (1997 г.) «Кодекс проведения расследований аварий и инцидентов на море» [резолюция А.849(20)]

Только в 1999 г. Руководство было одобрено на сессии КБМ и КЗМС и принято в окончательном виде на 21-й сессии Ассамблеи ИМО резо­люцией А.884(21) в качестве поправок к упомянутому Кодексу.

Руководство по расследованию человеческих факторов в авариях и инцидентах на море состоит из четырех разделов и четырех документов (приложений):

1. Введение - цель руководства;

2. Процедуры и техника расследования;

3. Процедуры сообщений;

4. Квалификация и подготовка инспекторов;

Документ 1 - Процедура ИМО/МОТ по расследованию человеческих факторов;

Документ 2 - Сфера расследования человеческих факторов;

Документ 3 - Определение общих терминов по человеческому элементу;

Документ 4 - Избранная библиография требований АНК-ЛОС/ИМО/МОТ и рекомендаций, относящихся к расследованию че­ловеческих факторов в авариях и инцидентах на море.

1. Введение — цель руководства. Отмечается, что суда эксплуатируются в условиях очень динамичной окружающей среды; часто установленный обычный сменный порядок работы людей на судне нарушается приходом в порт, работой в порту и отходом судна. Такой быт, который означает проживание на месте работы в течение продолжительного периода времени, создавая уникальную форму рабочей жизни, почти наверняка увеличивает риск допущения ошибок человеком.

Руководство призвано оказать помощь инспекторам по выявлению особых человеческих факторов, способствующих авариям и инцидентам на море, дать практическую информацию по технике и процедурам систематического сбора и анализа информации по человеческим факторам в ходе расследований. Кроме того, данное Руководство призвано углубить знания всех, связанных с морской отраслью, по проблемам человеческих факторов в авариях и инцидентах на море. Это приведет к принятию соответствующих предупредительных мер мор­ским сообществом, что, в свою очередь, повысит эффективность спасения жизней, судов, грузов и защиты морской окружающей среды, обеспечит улучшение жизни моряков и достижение более эффективной и безопасной эксплуатации флота.

Данное Руководство включает перечень элементов, которые подле­жат рассмотрению инспекторами, и процедуры регистрации и оформления акта по результатам расследования.

2. Процедуры и техника расследования. Излагается системный подход и приводится описание поэтапного подхода в процессе исследования любого типа аварии или инцидента на море. Предлагается следующий поэтапный порядок действий:

1) сбор данных о происшествии;

2) установление последовательности событий;

3) выявление опасных действий (решений) в сложившейся опасной ситуации и детализация каждого из них;

4) выявление типа ошибки или нарушения;

5) выявление скрытых факторов;

6) выявление потенциальных проблем безопасности и выработка рекомендаций по ее обеспечению.

Этап 1 является определяющим для дальнейшего анализа, так как предусматривает тщательный сбор и получение всей информации, со­путствующей аварии или инциденту. Вначале ведется поиск ответов на простейшие вопросы «что, кто, когда», а затем переходят к более сложным — «каким образом и почему». В результате, в большинстве случаев вырисовывается совокупность условий и обстоятельств происшедшего.

Предлагается модель системного анализа, предусматривающая рассмотрение четырех компонентов:

- человеческого;

- технического;

- организационно-технологического;

- природоокружающего.

Самый ценный и гибкий компонент в модели - это человеческий элемент. Каждая личность обладает своими способностями и имеет ограничения, будь они физические, психосоциальные, физиологичес­кие или психологические. Рассматриваемое лицо взаимодействует с другими лицами с учетом таких факторов, как управление, контроль за исполнением, взаимоотношения в экипаже и общение.

Технический компонент представлен техническим оборудованием как частью транспортной системы. Он включает проектирование рабочих мест, рукоятки управления и контроля, места для сидения и т.д.

Организационно-технологический компонент включает организацию и процедуры несения вахты, наставления» характер перечня контрольных проверок, карты, планы, внедряемые компьютерные программы.

Природоокружающая среда включает окружающие человека климатические условия и особенности среды обитания (внутри и вне помещения): температуру, шум, вибрацию, качку и др.

На основании собранных данных на этапе 2 процедуры расследования восстанавливается вся последовательность событий и обстоятельств. Последовательность развития ситуации устанавливается путем изучения информации о событиях и сопровождающих их обстоятельств по отношению к пяти основным элементам производственной деятельности: принимающему решения лицу, линиям управления, предварительным условиям, продуктивности и защите (предохранительным мерам).

На практике первые два этапа могут быть объединены, когда инспектор, собирая данные, фрагментарно распределяет их в определенной последовательности.

На этапе 3 процедуры расследования собранная и систематизированная информация используется сначала для выявления причинно-следственных факторов, т.е. опасных действий (бездействий), решений или условий, послуживших причиной происшествия. Когда они установлены, основное внимание уделяется определению причин возникновения рискованных действий (бездействий), решений или опасных условий.

Некоторые рискованные действия и решения могут быть выявлены на первых двух этапах процедуры расследования. При этом действие, непосредственно предшествующее происшествию, принимается за начальную точку в расследовании.

Этап 4 процедуры расследования предусматривает определение типа допущенной ошибки или нарушения. Он начинается с постановки простого вопроса: «Что было ошибочным или неверным в действии или решении и вызвало опасную ситуацию?». Необходимо определить, была ли ошибка или нарушение непреднамеренным или намеренным действием: «Намеривалось ли лицо произвести это действие?».

Если ответ на этот вопрос отрицателен, тогда это — непреднамеренное действие, т.е. действие, совершаемое без умысла, заранее обдуманного намерения; это ошибка в выполнении.

Если же ответ на этот вопрос положителен, тогда это действие намеренное. Намеренные действия - это действия, выполняемые сознательно согласно плану, предписанию, инструкции, уставу и т.п., но результат их оказался нежелательным из-за ошибок, заложенных в peгламентациях.

Далее выясняется тип ошибки или нарушения, который в данном случае объясняет причину происшествия. Существует четыре потенциальных категории ошибок: незначительная, несущественная, заблуждение и явное нарушение. Незначительная ошибка - это не­преднамеренное действие вследствие невнимательности при его выполнении. Несущественная ошибка — это также непреднамеренное действие, выполненное ненадлежащим образом по забывчивости каких-то требований регламента/правил работы или из-за недостатка знаний/навыков. Заблуждение является намеренным действием при отсутствии сознательного нарушения предписанного регламента. Явное нарушение — это намеренно принятое решение и действие вопреки требованиям регламента. В обычной практике люди допускают нарушения, изменяя или игнорируя положения, предусмотренные регламентом их работы, часто из-за плохой организации или недостатка практических навыков. Хотя бывают и одноразовые явные нарушения практики работы, включая и правила безопасности, с целью выполнения той или иной работы. В последнем случае не имеется в виду злой умысел, а только стремление исполнить долг/задачу/работу.

На этапе 5 процедуры расследования особое внимание обращается на вскрытие неявных факторов, стоящих за опасным действием, решением или условием. Основополагающим положением этого процесса является понимание того, что для каждого скрытого фактора может быть несколько причин. Исследования показывают, что происшествия могут иметь большое количество причинных факторов, и что скрытые причины часто находятся вдали от места события. Повторное рассмотрение всех обстоятельств, возвращение вновь и вновь к различным версиям происшедшего, может выявить истинные причины аварии или инцидента.

Завершающим этапом процедуры (этап 6) расследования является обобщение выявленных факторов, снижающих безопасность, и выработка рекомендаций для исправления существующей ситуации;

Результатом происшествия может быть ранение человека, причинение вреда окружающей среде или то и другое вместе. Поэтому основная цель расследования аварии или происшествия заключается в предотвращении повторения подобных происшествий путем выявления причин и выработки рекомендаций по их устранению.

Расследование должно проводиться как можно скорее после происшествия. Качество доказательств, в особенности основанных на ограниченности человеческой памяти, может со временем значительно ухудшаться и расследования, проведенные с запозданием, обычно не так полноценны, как проведенные немедленно после происшествия. Немедленное расследование демонстрирует также приверженность делу всех заинтересованных сторон.

Далее в Руководстве рассматриваются следующие вопросы:

- место происшествия;

- информация свидетелей;

- подкрепляющая информация;

- последовательность расследования;

- выявление фактов;

- проведение опросов;

- выбор опрашиваемых;

- социальные факторы;

- судовая организация;

- условия работы и жизни;

- судовые факторы;

- управление на берегу;

-внешние воздействия и окружающая среда;

- выявление фактов и их анализ;

- действия по повышению уровня безопасности.

3. Процедуры сообщений. Чтобы облегчить поток информации о расследованиях аварий, каждый доклад должен соответствовать базисному формату, приведенному в резолюции Ассамблеи ИМО А.849(20) — Кодексу проведения расследований аварий и инцидентов на море. Доклады представляются в ИМО в соответствии с установленными процедурами. Лица или организации, интересы которых затрагивает доклад, должны иметь возможность высказывать свои соображения по всему докладу или по отдельным его частям до того, как доклад завершен. Окончательный текст доклада должен быть разослан соответствующим, вовлеченным в аварию или инцидент, сторонам и, предпочтительно, опубликован в открытой печати.

4. Квалификация и подготовка инспекторов. Многообразие факторов и условий, способствующих аварии или инциденту на море, требуют обширных знаний и практического опыта при их расследовании. По этой причине вопрос о том, кто должен нести ответственность за расследование и анализ человеческих факторов, становится важным. Опытный инспектор, имеющий специальную подготовку по расследованию аварий на море, является наиболее подходящим лицом для проведения всех расследований, за исключением самых специальных аспектов человеческого фактора. В некоторых случаях большую ценность для расследования может представлять специалист по человече­ским факторам (психолог).

Вопросы для самоконтроля

1. Что понимает ПРАС под аварийным случаем?

2. Что понимает ПРАС под кораблекрушением?

3. Что считается эксплуатационным повреждением?

4. Назовите основные причины аварийных случаев на море.

5. Какие человеческие факторы, способствующие авариям и инцидентам на море?

6. Классифицируйте причины ошибок судоводителей.

7. Перечислите действия капитана судна после аварийного случая.

8. Назначение и содержание «Руководства по расследованию человеческих факторов в авариях и инцидентах на море»?

Литература: [1] стр. 122-145

[8] стр. 44-68

[9] стр. 12-66