1. Основной: сахарный диабет типа 1, продолжительность – 6 лет, стадия декомпенсации, с кетозом; Осложнения: ретинопатия I степени, нефропатия III степени, периферическая сенсорно-моторная полинейропатия; сопутствующий: ветряная оспа;
2. Режим – боксированное отделение; диета – стол №9А; инсулинотерапия – увеличить потребность в инсулине на 20%; дезинтоксикация – пить дегазированную минеральную воду; обработка сыпи – бриллиантовый зеленый; при t >38,5 – жаропонижающие средства.
3. ПМК I степени.
4. Декомпенсация в течение последних 3-4 месяцев (норма до 7%).
5. Врач скорой помощи не правильно привез больного ветряной оспой в соматическое отделение, правильно поступил врач приемного отделения, отправив пациента в боксы.
6. – ретинопатия I – нормализация углеводного обмена;
- нефропатия III – ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) не более 5 мг на ночь 6-9 мес. под контролем микроальбуминурии до ее устранения;
- полинейропатия – витамины группы В + альфа-липоевая кислота (мильгамма, тиогамма, берлитион, нейромультивит);
- гепатопротекторы – корсил, эссенциале;
- для диагностики кардиоваскулярной нейропатии – бифункциональное мониторирование сердечного ритма и АД;
- контроль за состоянием глазного дна, УЗИ брюшной полости, неврологом.
Задача № 50
Витя М., 13 лет, обратился с жалобами на головные боли, носовые кровотечения, избыточный вес, “растяжки” на коже, малые размеры полового члена.
Из анамнеза известно, что рожден от беременности, протекавшей на фоне гестационного диабета, анемии, нефропатии. Масса при рождении 4350 г. На естественном вскармливании до 1 месяца. До 1 года развивался с паратрофией, с задержкой нервно-психического развития. Из перенесенных заболеваний: фебрильные судороги на фоне частых ОРВИ, в 5 лет – сотрясение головного мозга. Наследственность отягощена по ожирению у отца, по сахарному диабету типа 2 у бабушки по линии матери. Имеют место алиментарные нарушения (любит сладкое) и гиподинамия.
При осмотре: избыток веса 82%, Х-образное искривление ног, гиперпигментация складок на коже, на бедрах, пояснице, животе яркие багровые стрии, подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен по абдоминальному типу, ЧСС 92 в мин., АД 150/90 мм рт.ст., тоны сердца ослаблены, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, положительные симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера, Ах1Р2V0L0F0, тестикулы: правая в мошонке не более 2 мл, левая не пальпируется, половой член 4 см, погружен в жировую клетчатку.
Задание:
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Оцените состояние углеводного и липидного обменов.
3. Оцените половое развитие и проведите дифференциальную диагностику его нарушения.
4. Назначьте лечение.
5. Выберите тактику ведения крипторхизма.
6. Проведите беседу о будущем здоровье пациента.
Эталон ответа №50
1. Основной: Синдром инсулинорезистентности (абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия, гипер- и дислипидемия), осложнения: ожирение III степени (вес +82%), адипозогенитальная дистрофия (ложная или истинная?), вегетодистония с артериальной гипертензией, нарушение толерантности к глюкозе (гликемия 6,0-8,4), сопутствующие: левосторонний крипторхизм, ДЖВП по гиперкинетическому типу, ПМК I степени.
2. Нарушение толерантности к глюкозе, как фактор риска сахарного диабета типа 2; атерогенные изменения липидного обмена;
3. Синдром неправильного пубертата, тестикулы допубертатные, для решения вопроса о характере адипозогенитальной дистрофии – проба с хорионическим гонадотропином по уровню тестостерона;
4. Режим – общий + физические нагрузки; диета – стол №8 + разгрузочные дни; медикаментозная терапия: метформин (сиофор 500, 850) на ночь от 6 мес. до 2 лет, курсы ноотропов, сосудистых препаратов, витамины группы В, альфа-липоевая кислота, спиролактон (верошпирон), гепатопротекторы, ингибиторы АПФ;
5. Лечение у эндокринолога хоригонином, при отсутствии эффекта консультация уролога-андролога;
6. Мотивировать на постоянное лечение, учитывая возможность прогрессирования ожирения, развития сахарного диабета типа 2, нарушения полового развития до развития гипогонадизма, атеросклероз и т.д.
ЗАДАЧА 51
Девочка 5 дней родилась от 1 беременности, протекавшей с легким токсикозом в первой половине, роды в срок. Масса тела при рождении 3100, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. К груди приложили в первые 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения в роддоме удовлетворительное. Масса тела на 4 сутки составила 2950г. На 5 сутки появилось нагрубание молочных желез.
При осмотре на 5 день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активна, масса тела 3000 г. Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный, кожные покровы розовые.На коже лица, больше на крыльях носа, переносице, имеются беловато-желтые мелкие узелки, на коже груди и живота - крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены (до 2 см) больше слева. Там же отмечается гиперемия и отек, при надавливании выделяется беловато-молочная жидкость. Пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, тоны громкие ритмичные, ЧСС 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из под реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул зеленоватого цвета со слизью, непереваренными комочками. Моча красного цвета.
Задание
1. Назовите пограничные состояния, которые наблюдаются у данного ребенка?
2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?
3. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Когда будет необходим осмотр хирурга?
4. О каком хирургическом заболевании следует думать при данной клинической картине?
5. Какова хирургическая тактика лечения?
6. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать выявленные пограничные состояния?
7. Проведите беседу с мамой по вскармливанию ребенка и дайте рекомендации по уходу за новорожденным при выписке.
8. Назовите сроки наблюдения врачебного, сестринского персонала в 1 месяц жизни в детской поликлинике.
