1. Пре-постнатальная гипотрофия смешанного характера (эндогенные и экзогенные факторы), II –ой степени тяжести, фаза стабилизации. Рахит II степени, разгар, подострое течение.
2. Клинический анализ крови с определением цветового показателя, общий анализ мочи, бактериальное исследование кала, биохимическое исследование крови с целью оценки белкового, жирового и пигментного обмена; кровь на сахар; определение уровня трансаминаз, K, Na, Ca, P; осадочные пробы; уровень щелочной фосфатазы; сывороточного железа, ОЖСС, коэффицента насыщения трансферина железом; обследование на дисбактериоз.
3. Гипохромная анемия I степени.
4. Питание диетическое, этапное, адекватное состоянию – «гипотрофии II степени». Первым этапом является этап разгрузки, предполагающий половину объема питания, половину объема в виде жидкостей. Смесью выбора может быть «Лактофиндус», «Энфалак» и др. Продолжительность этапа на 5-7 дней. Далее – постепенное расширение питания по этапам: минимального питания; перехода к оптимальному; оптимальное питание; включаются биологически добавки.
5. Пробиотики, ферменты, энтеросорбенты, минераловитаминные комплексы, позже препараты железа. Вит D3 водный раствор в дозе 2000-5000 МЕ ежедневно на 30-45 дней.
6. Принцип высокого профессионализма
7. Реакция Манту.
Задача № 58
Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 г. на грудном вскармливании до2 мес., затем переведен на кормление ацидофильной «Малюткой». С 4 мес. получает манную кашу. Мать носитель вируса гепатита.
С 2 мес. потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность
Объективно: масса тела 7800 г., длинна 63 см. тургор тканей и мышечный тонус снижены. Затылок уплощен. Большой родничок 3х3 см, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка сдавлена с боков, нижняя апертура развернута, выраженная гаррисонова борозда, на ребрах пальпируются «четки». Границы сердца: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС –130 уд./мин.. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание пуэрильное хрипов нет. Живот распластан, при пальпации мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см., селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Статомоторное развитие 6 не сидит, двигательная активность снижена. Зубов нет.
Участковый педиатр порекомендовал матери с целью проведения массажа ребенку частного врача, услуги которого стоят очень дорого, аргументируя тем, что специалист в этой области в поликлинике недостаточно грамотен.
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. В чем причина развития заболевания?
3. Какие изменения костей характерны для острого течения и какие для подострого?
4. Какие изменения в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка?
5. Какие изменения в биохимическом анализе следует ожидать у ребенка?
6. Какие профилактические прививки должен
получить ребенок к этому возрасту?
7. Оцените действия врача.
Эталон ответа к задаче № 58
1. Рахит 2 период разгара, подострое течение.
2. Раннее искусственное вскармливание, ранее введение прикорма манной каши, снижение двигательной активности.
3. Для острого тяжелого рахита характерными изменениями в костях является преобладание процессов остеомаляции, а при подостром – гиперплазии остеоидной ткани.
4. Гипофосфатемия, повышение активности щелочной фосфотазы, снижение содержания цитратов, незначительное снижение Са.
5. Фосфатурия, аминацидурия.
6. БЦЖ на 4-7 день жизни.
- против вирусного гепатита в первые 24 часа жизни, в 1-й месяц, 5-6 месяц.
- АКДС, оральная полиомиелитная вакцина в 3,4,5 месяцев.
7. Нарушен принцип «врач - родители».
Задача № 59
Мальчик Р., 1 года 8месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел). Посещает ДДУ.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150, длинна-51 см., оценка по шкале Апгар-8/9 баллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев, затем вскармливался смесью «Агу», с5месяцев введен прикорм – овсяная и манная каши, творог, с 9 месяцев – овощное пюре, с11месяцев – мясное пюре «ел плохо». Перед проведением прививок анализов крови и мочи не делали. В возрасте 1года мальчик отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами, ягодами, от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. Обратились к врачу, было проведено исследование крови, где было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г./л., и ребенок был госпитализирован.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Волосы тусклые ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на –2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова. На 5 день пребывания из соседней палаты выявлен ребенок с ветряной оспой.
Задание.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какое лечение необходимо назначить ребенку?
3. Какова продолжительность курса лечения и реабилитационного периода при данном заболевании?
4. Какие нутриенты оказывают наибольшее влияние на процессы адсорбции железа?
5. Какие морфологические изменения в эритроцитах наблюдаются при сидеропатии?
6. Назовите принципы диспансерного наблюдения за детьми с железодефицитной анемией?
7. Участковый врач снял ребенка с диспансерного наблюдения после нормализации гемограмм через 3 месяца. Какой принцип деонтологии нарушен при этом?
8. Какая кишечная инфекция встречается часто у детей первых 2-х лет жизни с отягощенным фоном?
9. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в стационаре?
Эталон ответа № 59
1. Железодефицитная анемия алиментарно-инфекционного характера, среднетяжелая.
2. Лечебное питание с обязательным включением продуктов, содержащих животный и растительный белок, железо, витамины, микро- и макроэлементы.
3. В зависимости от тяжести анемии (2-6 мес), после нормализации гемоглобина поддерживающая ферротерапия 2-3 мес.
4. Витамин С, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит, алкоголь
5. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, полихромазия.
6. До нормализации гемограммы. Осмотр каждые 10-14 дней. Клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов один раз в 14 дней. После нормализации гемограммы осмотр 1 раз в месяц, в течение 2-7 мес при поддерживающей ферротерапии, далее ежеквартально осмотр и клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов. Снять с учета ребенка можно через 6-12 месяцев после нормализации клинико-лабораторных показателей, в том числе, содержания сывороточного железа, ОЖСС. Ребенок переводится из второй группы здоровья в первую.
7. Принцип высокого профессионализма педиатра.
8. Коли-инфекция.
9. Вывести больного ветряной оспой из стационара. Данного ребенка нужно выписать домой не позднее 11 дня с начала заболевания больного ветряной оспой.
Задача № 60
Девочка В., 8,5 месяцев, доставлена в детскую больницу в связи с внезапным возникновением приступов судорог с остановкой дыхания и цианозом.
Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита. Накануне вечером при постановке горчичников плакала, отмечался монотонный крик, после чего начались судороги, продолжавшиеся 3 минуты.
Во время осмотра участковым педиатром активно сопротивлялась, кричала. Внезапно крик стих, наступила остановка дыхания, появился диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникли судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменились клоническими, появилось храпящее дыхание. Через 3 минуты судороги спонтанно прекратились, ребенок пришел в сознание и уснул. Участковый педиатр направил ребенка в стационар. За неделю до госпитализации ребенок был в контакте с больным ветряной оспой.
При осмотре в клинике ребенок в сознании, температура тела 36,60С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0х2,0 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы («сдавлена» с боков), выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо – положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – II межреберье, левая – по левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,0 см ниже реберного края. Селезенка не пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Чтобы убедить мать в госпитализации ребенка участковый педиатр солгал ей, что у ребенка очень грозное заболевание – менингит и возможен любой исход.
Задание:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести ребенку для уточнения диагноза?
3. Что лежит в основе судорожного синдрома у этого ребенка?
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Каков прогноз заболевания?
7. Оцените действие врача по отношению к матери.
8. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в данном случае?
