Наиболее часто встречающиеся органические ятрогении

а. Катетеризация магистральных вен (преимущественно подключичных) широко используется в хирургической практике. Её преимущества у пациентов, требующих длительной инфузионной терапии, бесспорны. Однако, бесспорна и реальная опасность угрожающих жизни осложнений (кровотечения при многократных попытках катетеризации; тромбофлебиты при нарушении правил асептики и антисептики; внутрисердечные тромбы вокруг катетера при низком качестве последних; миграция катетера в полость сердца при его отломе или пересечении). Сокращение числа перечисленных и других, менее опасных, осложнений требует соблюдения следующих правил:

(1) Показания к катетеризации магистральных вен должны определяться только заведующим отделением или ответственным хирургом (в ночное время). Эти показания должны быть занесены в историю болезни.

(2) Катетеризацию магистральных вен имеет право производить строго определённый круг специально подготовленных врачей (хирургов, анестезиологов-реаниматологов).

(3) Катетеризация магистральных вен и уход за катетером требуют строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики.

(4) В историю болезни вносятся: фамилия врача, проводившего катетеризацию; с какой попытки катетеризация удалась; были ли осложнения, если да, то какие; какой длины взят катетер; на какую глубину введён и как зафиксирован.

(5) Все осложнения, связанные с катетеризацией магистральных вен, должны быть предметом специального обсуждения на общебольничной конференции.

б. Оставление инородных тел — особо драматичный раздел хирургии, трагедия для хирурга. Предложено множество методов, призванных предупредить это осложнение (салфетки только на инструментах, салфетки с металлической меткой с послеоперационным рентгенологическим контролем, интраоперационный подсчёт салфеток и т.д.), но наиболее эффективным остаётся повышенное внимание оперирующего хирурга, ассистентов и операционной сестры к этому вопросу. Следует помнить, что это осложнение бывает, как правило, в экстремальных ситуациях, например, при диффузных или профузных кровотечениях, иноперабельных опухолях, кровоточащих по линии их выделения и т.д.

· IV. Новые этические и деонтологические проблемы в хирургии

А. Бурный прогресс хирургии, анестезиологии и реаниматологии, открывающий новые возможности для лечения и спасения всё более тяжёлых больных, успехи хирургии у новорождённых, трансплантологии, реальная возможность длительного замещения жизненно важных функций организма поставили перед хирургом ряд сложнейших этических и деонтологических проблем (право больных на полную информацию о состоянии своего здоровья, эвтаназия, взятие органов для трансплантации у живых доноров и у новорождённых с анэнцефалией, внутриутробная коррекция ряда аномалий, забор крови для исследований, не связанных напрямую с лечением и др.).

Б. В последние годы в западных странах всё большее внимание уделяется правам больного — праве на информацию о состоянии его здоровья, праве на участие в обсуждении (и принятии!) того или плана лечения. Так, последний вариант кодекса Американской медицинской ассоциации и Европейская конвенция о правах человека и биомедицине предусматривает право больного на участие в решении вопросов, связанных с программой лечения, операцией и т.д. Готовы ли мы к пониманию такого подхода? Допустим ли он при отсутствии соответствующих юридических и этических документов (в России до сих пор преобладает покровительственное отношение к пациенту, права которого не закреплены ни в медицинских кодексах, ни в юридических документах)? Пока, по-видимому, каждому врачу следует решать этот вопрос применительно к конкретному больному и конкретной ситуации.

В. Самого серьёзного внимания заслуживает проблема “безнадёжных больных” и отношение к ней. Этот вопрос тесно связан с витающей в воздухе проблемой эвтаназии — искусственного умерщвления (“лёгкая смерть”) безнадёжного, мучительно страдающего больного. Продлевать эти страдания, несмотря на просьбы больного и родственников или гуманней прервать их? Поддерживать ли силы такого больного парентеральным питанием, искусственной вентиляцией лёгких или нет? Если да, то да каких пор? Понятно, что вопрос эвтаназии потребует обязательного законодательного акта, но обсуждение его идёт и высказываются самые противоположные точки зрения. СЯ Долецкий активно отстаивал необходимость разрешения эвтаназии и считал, что осуществлять её (естественно после юридически оформленного согласия больного и родственников) должен тот, кто спасает человеческие жизни — хирург. Эвтаназия может быть:

1. Активная — прекращение жизни безнадёжного пациента путём введения соответствующих медикаментов или отключения аппаратуры, поддерживающей жизнедеятельность организма (ИВЛ).

2. Пассивная — отказ от выполнения жизнеспасающей операции у больного с множественными пороками развития, каждый из которых угрожает жизни (например, отказ от операции по поводу атрезии пищевода у новорождённого с болезнью ДЊуна, комбинированным пороком сердца, экстрофией мочевого пузыря).

В то же время, принять любое из вышеназванных решений крайне трудно, подчас, просто невозможно! Конгресс США утвердил ряд законов, направленных на предупреждение ущемления прав ребёнка, включая новорождённого (!). Согласно этим законам отказ от жизнеспасающих операций у новорожденных допустим только в одной из следующих ситуаций:

1) Ребёнок длительно находится в необратимо коматозном состоянии.

2) Планируемая операция может лишь отсрочить летальный исход, либо направлена на коррекцию только одного из нескольких сочетанных жизнеопасных видов патологии.

3) Операция заведомо не обеспечит выживания ребёнка, а, соответственно, лечение в таких обстоятельствах было бы негуманным.

Г. В заключение приведём ряд высказываний мыслителей прошлого и современности. Прочтите их и вдумайтесь — ведь эти прекрасные слова обращены не только к Вам, они сказаны о Вас! Так будьте же достойны этих высоких слов!

Деонтология — нравственная стратегия и тактика врача, душа медицины и мудрость врачевания (Билибин АФ)

Медицина есть царица наук, ибо здоровье, безусловно, необходимо для всего великого и прекрасного на свете (Гааз ФП)

Медицина, которая служит человеку, слагается из искусства и науки, и над ними простирается чудесный покров героизма (Глязер Г)

Врачу необходимы гуманизм, бескорыстие, правдивость, учёность, скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и любовь к Родине! (Мудров МЯ)

Быть счастливым счастьем других — вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто избирает врачебную профессию! (Пирогов НИ)

Основное в профессии врача — это увлечённость, пропущенная через призму трезвого анализа. Это — любовь к людям, гуманизм. Врач — это мыслитель и психолог, это исследователь, знакомый с физикой и химией, с современной медицинской техникой. По-прежнему важен и опыт (Билибин АФ)

Никогда лекарство не должно быть горше болезни (Виноградов ВН)

Если больному после беседы с врачом не становится легче — это не врач (Бехтерев ВН)

Врач, а не машина или лаборатория, должен ставить окончательный диагноз (Персианинов ЛС)

Мы должны всегда помнить о золотом правиле, которое рекомендовано нашими учителями, русскими врачами, о том, что мы можем предложить больному тот или другой метод, даже опасный, даже рискованный метод лечения, даже крупную новую операцию в том случае, если мы этот метод можем рекомендовать самому себе или своим близким (Петровский БВ)

Хороший врач — всегда исследователь. Он — исследователь если не в лаборатории, то у постели больного (Манассеин ВА)

На жизненном пути врача умение иметь дело с людьми — самая главная наука (Билибин АФ).

"Я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться (Юдин СС)

Нельзя врачевать тело, не врачуя душу (Сократ)

Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомлённые жизнью боятся открыто высказаться о своих ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не будет иметь страха перед сознанием своей ошибки (Бильрот)

Часть II

Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —

ЧТЕНИЕ by ЭГ —

ЧТЕНИЕ с распечатки —

· ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ВЁРСТКА. На левой странице. Сергей! Посмотрите, хорошо ли будет выглядеть, если вставить №№ страниц

Общие подходы