A.Симптомы
(1)Ведущий респираторный симптом— одышка при напряжении. Начало и тяжесть одышки коррелируют со степенью искривления позвоночника, устанавливаемой по рентгенограмме грудной клетки. Для лиц с тяжёлой деформацией характерна гиповентиляция.
(2) Бронхитические симптомы нетипичны до развития клиники хронического бронхита или ателектазов.
(3)Осложнения длительной гипоксемии (лёгочная гипертензия, нарушения функции правого желудочка сердца и лёгочное сердце) могут развиться на поздних этапах болезни.
б. Рентгенограмма органов грудной клетки. Рёбра со стороны выпуклой части позвоночника широко расставлены и ротированы кзади, образуя характерный горб. Рёбра с вогнутой стороны собраны вместе и смещены кпереди.
Лечение
а. Основной фактор предупреждения симптомов болезни — раннее выявление кифосколиоза у подростков. Превышение угла >40° даёт основание для механической или хирургической коррекции.
(1)На ранней стадии болезнивозможна механическая коррекция наложением ортопедических аппаратов.
(2) Хирургическая коррекция достигается проведением операции, используют металлические стержни для локальной фиксации позвоночника, после чего пациент носит гипсовый корсет в течение нескольких месяцев. Операция не улучшает максимальной дыхательной ёмкости, но может увеличить насыщение крови кислородом. В лучшем случае операция сохраняет функцию лёгких такой, какой она была на момент вмешательства.
б. Периодическое перераздувание лёгких с помощью устройств, создающих положительное и отрицательное давления, увеличивает растяжимость лёгких и рО2.
7. Главные осложнения — дыхательная недостаточность и лёгочное сердце, возникающие вследствие неадекватной вентиляции и/или нерационального применения седативных средств.
гл. 6 I Б В. Опухоли грудной стенки
гл. 6 I В 1 1. Доброкачественные опухоли
гл. 6 I В 1 а а. Фиброзная дисплазия — безболезненное и медленно растущее образование, поражающее рёбра. Часто рассматривают как часть синдрома ОлбрЊйта.
гл. 6 I В 1 б б. Хондрома — наиболее частая доброкачественная опухоль грудной стенки. Возникает на границе костной и хрящевой частей ребра.
гл. 6 I В 1 в в. Остеохондрома возникает в любой части ребра.
гл. 6 I В 2 2. Злокачественные опухоли:хондросаркома, остеогенная саркома, миелома, саркома Юинга.
гл. 6 I В 3 3. Лечение опухолей грудной клетки. Обширное иссечение поражённых тканей и пластика с использованием ауто- или аллотрансплантатов.
· II. Травмы
Большинство травм грудной клетки (до 75% случаев) не требует оперативного лечения. Достаточно своевременно обеспечить адекватную вентиляцию лёгких, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы и дренировать плевральную полость (по показаниям). Четверть травм грудной клетки — тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства.
гл. 6 II А А. Классификации
Принятая в России классификация травм грудной клетки подразделяет их на закрытые ранения и проникающие ранения грудной клетки.
гл. 6 II А 1 1. Закрытые ранения грудной клетки (рис. 6 – 1). Травма может привести к переломам рёбер, гемотораксу, пневмотораксу и синдрому флотирующей грудной клетки.
Флотирующая грудная клетка возникает в результате транспортных травм или при слишком интенсивной реанимации. Грудная стенка или как минимум одна её половина оказывается в нестабильном состоянии вследствие множественных переломов рёбер, грудины и рёберно-хрящевых суставов.
(а) Поражённые участки двигаются парадоксально — внутрь на вдохе, поскольку в эту фазу внутриплевральное давление становится ниже атмосферного, и кнаружи на выдохе, т.к. внутриплевральное давление превышает атмосферное.
(б) Коррекцию дыхательной недостаточности проводят с помощью ИВЛ, обезболивания и обеспечением дополнительного поступления кислорода.
Рис. 6-1
Рис. 6–1. Закрытые ранения грудной клетки (классификация) [из: Вагнер ЕА Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981]
гл. 6 II А 2 2. Проникающая травма (рис. 6 – 2) — прокол, разрез или разрыв грудной стенки с образованием внутригрудной фистулы. Типичные причины — несчастные случаи на транспорте, ножевые или огнестрельные ранения.
Рис. 6-2
Рис. 6–2. Проникающие ранения грудной клетки (классификация) [из: Вагнер ЕА Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981]
Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни.
гл. 6 II Б Б. Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним необходимо отнести:
расстройства внешнего дыхания (респираторные),
расстройства кровообращения (циркуляторные),
шок.
гл. 6 II Б 1 1. Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела; провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям).
гл. 6 II Б 2 2. Пневмоторакс (рис. 6–3 и 6–4)— проникновение воздуха в плевральную полость. Принято различать открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.
гл. 6 II Б 2 а а. Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке.
гл. 6 II Б 2 а (1)(1) Клинические проявления. Открытая рана позволяет воздуху проходить через дефект во время самостоятельного дыхания, что приводит к неэффективности альвеолярной вентиляции. Поступление воздуха в плевральную полость продолжается до тех пор, пока не уравновесится давление, существующее в грудной полости и внутри легкого. Таким образом, на стороне пневмоторакса устанавливается давление, близкое к атмосферному, в то время как на здоровой стороне давление, как обычно, ниже атмосферного (при вдохе оно несколько увеличивается, а при выдохе уменьшается). Этим обусловлено смещение средостения в здоровую сторону. При пневмотораксе возникает не только смещение средостения, но и колебание, или флотация. Подобные экскурсии сопровождаются смещением сердца и аорты, перегибами и сдавлением крупных венозных сосудов, бронхов.
гл. 6 II Б 2 а (2)(2) Лечение. Рану закрывают воздухонепроницаемой повязкой, плевральную полость дренируют. Позднее проводят первичную хирургическую обработку и ушивание раны (по показаниям).
гл. 6 II Б 2 б б. Закрытый пневмоторакс (рис. 6–3)может возникнуть после проникающего ранения грудной клетки вследствие кулисообразного смещения мягких тканей по ходу раневого канала и его закрытия, чаще встречается при закрытой травме грудной клетки.
гл. 6 II Б 2 в в. Клапанный (напряжённый) пневмоторакс (рис. 6–3)протекаетпреимущественно по так называемому инспираторному, или вдыхательному типу. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.
РИС. 6-3
Рис. 6–3. Закрытый и клапанный напряжённый пневмоторакс. 1 — разрыв бронха; 2 — разрыв лёгкого; 3 — подкожная эмфизема в результате разрыва париетальной плевры; 4 — эмфизема средостения вследствие разрыва медиастинальной плевры [из: Вагнер ЕА Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981]
гл. 6 II Б 2 в (1)(1) Причины
гл. 6 II Б 2 в (1) (а)(а) Наружный клапанный пневмоторакс возникает при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. При вдохе клапан открывается — происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют выходу подсосанного воздуха.
гл. 6 II Б 2 в (1) (б)(б) Внутренний напряжённый (клапанный) пневмоторакс возникает при повреждении крупного бронха или при ране лёгкого, длительно поддерживающей сообщение между лёгким и плевральной полостью. При вдохе воздух свободно поступает через рану лёгкого в плевральную полость, а при выдохе не может целиком выйти наружу через эту рану, т.к. края лёгочной раны смыкаются, закрывая просвет для проникновения воздуха в бронх и трахею. При каждом вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, а давление в ней постоянно растет.
гл. 6 II Б 2 в (2)(2) Клинические проявления. В результате коллабирования лёгкого возникает боль в груди, дыхание становится поверхностным и частым, дыхательные шумы на стороне повреждения отсутствуют или ослаблены. Гипотензия обусловлена значительным смещением и сдавлением полых вен, что сопровождается уменьшением венозного возврата к сердцу. При перкуссии выявляют сильное смещение границ сердца в сторону, противоположную стороне поражения; на поражённой стороне — тимпанит. Рентгенограмма: смещение сердца в здоровую сторону, спавшееся лёгкое, воздух в плевральной полости.
гл. 6 II Б 2 в (3)(3) Лечение. Быстрая декомпрессия грудной полости. Проводят плевральную пункцию; на первых этапах воздух отсасывают шпрЋцем, затем вводят дренажную трубку. Первичную пункцию делают в 7–8 межреберье по задней подмышечной линии, над диафрагмой. Дренаж при необходимости целесообразно установить спереди, во втором межреберье по среднеключичной линии. При тотальном пневмотораксе устанавливают два дренажа — по среднеключичной линии во втором межреберье и по задней подмышечной в 7 межреберье. Обычно используют сифонные дренажи. При синдроме бронхиального сброса (воздух в плевральную полость поступает через бронхоплевральный свищ) показана окклюзия поражённого бронха.
гл. 6 II Б 2 г г. Массивный гемоторакс —быстрое накопление большого объёма крови в плевральной полости. Обычно сопровождается нарушением вентиляции лёгких (из-за компрессионного воздействия на органы грудной полости) и гиповолемическим шоком.
гл. 6 II Б 2 г (1)(1) Лечение: катетеризация вен и восстановление ОЦК, после чего плевральную полость дренируют.
гл. 6 II Б 2 г (2)(2) Осложнения. При неадекватном дренировании у больного может возникнуть свернувшийся гемоторакс и позже — эмпиема плевры (в связи с инфицированием крови). Для лечения этих осложнений проводят торакотомию, санацию плевральной полости и иногда плеврэктомию.
гл. 6 II Б 2 г (3)(3) Показания к хирургическому вмешательству (экстренной торакотомии): одномоментное удаление через дренаж 1000 мл крови и более или кровотечение, продолжающееся более 4 ч с кровопотерей 200 мл/час. Приведённые показания относительны и зависят от возраста пострадавшего, массы тела, сопутствующих осложнений. Плевральная жидкость, действуя как антикоагулянт, препятствует сворачиванию крови. Позднее плевральная жидкость инактивируется, поэтому кровь сворачивается, т.е. образуется свернувшийся гемоторакс.
гл. 6 II Б 2 д д. Гемопневмоторакс — синдром сочетанного повреждения воздухоносных и кровеносных путей. Его роль в патогенезе травмы грудной клетки такая же, как и каждого из его компонентов по отдельности.
гл. 6 II Б 3 3. Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса.
гл. 6 II Б 3 а а. Клинические проявления: гипотензия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранения перикарда и миокарда.
гл. 6 II Б 3 б б. Лечение: торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость.
гл. 6 II Б 4 4. Патологическая подвижность стенки грудной клетки. Закрытая травма грудной клетки, сопровождающаяся множественными переломами рёбер или их отрывом от грудины, приводит к парадоксальной подвижности стенкигрудной клетки.
гл. 6 II Б 4 а а. Клинические проявления. Парадоксальная подвижность стенки грудной клетки нарушает механизм дыхания (западение грудной стенки на вдохе) и соответственно — вентиляцию лёгких. Тяжесть состояния также зависит от сопутствующих повреждений лёгких.
гл. 6 II Б 4 б б. Лечение: адекватное обезболивание (межрёберные блокады или эпидуральная анестезия) и контроль за проходимостью дыхательных путей. Диагностическая торакотомия показана при персистирующем гемотораксе, подсасывающей ране грудной клетки и для определения вероятности разрывов средостения, диафрагмы или сердца. В тяжёлых случаях необходима ИВЛ.
гл. 6 II В В. Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения.
гл. 6 II В 1 1. Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдаются при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости.
гл. 6 II В 1 а а. Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное расстройство дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать в следующих случаях:
гл. 6 II В 1 а (1)(1) коллабированное лёгкое не удалось расправить после дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии);
гл. 6 II В 1 а (2)(2) продолжается поступление большого объёма воздуха в плевральную полость;
гл. 6 II В 1 а (3)(3) массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1–2 ч).
гл. 6 II В 1 а (4) б. Лечение: восстановление стенки трахеи и бронха. Если не удаётся восстановить целостность разорванного главного бронха при сохранённых сосудах, следует ушить наглухо оба конца бронха и перевести больного в специализированный центр торакальной хирургии.
гл. 6 II В 2 2. Разрыв аорты обычно возникает при острой и тупой травме грудной клетки или резком замедлении движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов грудной клетки менее половины пострадавших достигает стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибает около 2/3 пациентов.
гл. 6 II В 2 а а. Клинические проявления. Геморрагический шок. Локализация травмы в верхней половине грудной клетки. Напряжённая пульсирующая гематома, шум при аускультации над ней. Гемопневмоторакс.
гл. 6 II В 2 б б. Рентгенография
гл. 6 II В 2 б (1)(1)Расширение средостения.
гл. 6 II В 2 б (2)(2)Нечёткость контура дуги аорты.
гл. 6 II В 2 б (3)(3)Смещение левого главного бронха вниз.
гл. 6 II В 2 б (4)(4)Тень в области верхушки лёгкого.
гл. 6 II В 2 б (5)(5) Отклонение трахеи вправо.
гл. 6 II В 2 б (6)(6) Жидкость (кровь) в левой плевральной полости.
гл. 6 II В 2 в в. Аортография подтверждает диагноз.
гл. 6 II В 2 г г. Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путём ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения.
гл. 6 II В 3 3. Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травме грудной клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой.
гл. 6 II В 3 а а. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня 7 ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия.
гл. 6 II В 3 б б. Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупредит значительное расширение желудка, обычно сопровождающееся тяжёлыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральная полость дренируется.
гл. 6 II В 4 4. Разрывы пищевода чаще возникают при проникающих ранениях грудной клетки или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии.
гл. 6 II В 4 а а. Клинические проявления. Разрыв пищевода немедленно приводит к развитию подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующему медиастиниту.
гл. 6 II В 4 б б. Лечение. Как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Доступ зависит от локализации разрыва: либо через мягкие ткани шеи, либо путём выполнения торакотомии. Швы обычно покрывают и укрепляют окружающими тканями (плеврой, межрёберными мышцами).
гл. 6 II В 5 5. Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда.
гл. 6 II В 5 а а. Осложнения
гл. 6 II В 5 а (1)(1) Аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий).
гл. 6 II В 5 а (2)(2) Разрывы стенок миокарда.
гл. 6 II В 5 а (3)(3) Разрывы межжелудочковой перегородки.
гл. 6 II В 5 а (4)(4) Левожелудочковая недостаточность.
гл. 6 II В 5 б б. Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной эхокардиографии.
гл. 6 II В 5 в в. Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока — соответствующая интенсивная терапия.
гл. 6 II В 6 6. Ушиб лёгких — наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30–75% случаев.
гл. 6 II В 6 а а. Причины. Закрытая травма, вызывающая внутриальвеолярные кровоизлияния, отёк и обструкцию бронхиол.
гл. 6 II В 6 б б. Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки, содержания газов в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания.
гл. 6 II В 6 в в. Лечение: ограничение приёма жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) — экстренное дренирование грудной полости.
гл. 6 II В 7 7. Эмфизема средостения и подкожная эмфизема (рис. 6 – 4).
Ы Рис 6–4
Рис. 6–4. Эмфизема (подкожная и средостения). 1 — створчатый перелом рёбер; 2 — разрыв лёгкого; 3 — гемоторакс; 4 — пневмоторакс; 5 — ателектаз лёгкого; 6 — неповреждённое, но поджатое лёгкое; 7 — разрыв крупного бронха; 8 — смещённое средостение [из: Вагнер ЕА Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981]
гл. 6 II В 7 а а. Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме — разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и сохранённой париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространённую и тотальную подкожную эмфизему.
гл. 6 II В 7 б б. Медиастинальная эмфизема (пнемомедиастинум)возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума — осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение).
гл. 6 II В 7 б (1)(1) Клинические проявления. Симметричные припухлостив надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации — симптом хрустящего снега (крепитация).
гл. 6 II В 7 б (2)(2) Лечение. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем показана экстренная супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, новокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы.
· III. Заболевания плевры
гл. 6 III Б А. Хилоторакс — скопление лимфы в плевральной полости при разрыве грудного протока или его непроходимости, вызванной травмой или опухолью. Состояние идентифицируют по выделению по дренажу светлой мутной жидкости (без запаха), окрашиваемой суданом III при содержании нейтрального жира >0.5 г/100 мл.
гл. 6 III В Б. Плевральный выпот
гл. 6 III В 1 1. Определение. Плевральный выпот — патологическое скопление жидкости в плевральной полости.
a. В норме плевральная полость содержит небольшой объём серозной жидкости, образующейся при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами.
б. Баланс между образованием и удалением жидкости способна нарушать любая патология, повышающая лёгочное или системное венозное давление, снижающая онкотическое давление плазмы либо повышающая проницаемость капилляров или затрудняющая лимфатическую циркуляцию.
гл. 6 III В 1 в в. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.
гл. 6 III В 1 в (1)(1) Транссудаты образуются при повышенном венозном давлении или снижении онкотического давления плазмы; первично в патологический процесс поверхность лёгкого не вовлекается.
гл. 6 III В 1 в (2)(2) Экссудаты возникают при повышении проницаемости поверхности плевры (вследствие воспаления, травмы и др.) или при обструкции лимфатических сосудов.
гл. 6 III В 1 г г. Плевральный выпот может иметь невоспалительную или воспалительную природу.
гл. 6 III В 1 г (1)(1) Невоспалительные плевральные выпоты встречают при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную право- или левостороннюю застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы.
гл. 6 III В 1 г (2)(2) Воспалительные плевральные выпоты — результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности.
(a) Место воспаления обычно расположено сразу за висцеральной плеврой в самом лёгком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата.
(б) Обструкция лимфатических сосудов, дренирующих грудную клетку, может значительно замедлить физиологическое удаление жидкости.
гл. 6 III В 2 2. Причины образования выпота в плевральной полости (табл. 6 – 1).
Табл. 6-1
Табл. 6–1. Причины плевральных выпотов
| Экссудаты Злокачественные процессы (например, бронхогенная карцинома, лимфома, метастатическая опухоль) Воспалительные процессы Инфекции (например, туберкулёз, пневмония) Тромбоэмболия лёгочной артерии Коллагеновые сосудистые болезни (например, ревматоидный артрит) Поддиафрагмальный абсцесс Асбестоз Панкреатит Гипотиреоз Травма Транссудаты Снижение онкотического давления плазмы Нефротический синдром Цирроз печени Повышенное гидростатическое давление Застойная сердечная недостаточность |
гл. 6 III В 3 3. Клиническая картина и диагностика
гл. 6 III В 3 а a. Характерные симптомы возникают вследствие воспаления париетальной плевры и сдавления лёгкого.
гл. 6 III В 3 а (1)(1)Обычновоспалительному выпоту сопутствует плевритическая боль, часто сопровождаемая шумом трения плевры.
(а) Часто наблюдают острые внезапные проявления боли, минимальные при спокойном дыхании, но резко усиливающиеся во время полного глубокого вдоха.
(б) Следует дифференцировать плевритическую боль от болей при переломе ребра или рёберном хондрите, при компрессии межрёберного нерва, при опоясывающем лишае, при остром бронхите и при различной патологии сердечно-сосудистой системы и пищевода.
(в) Характерна фебрильная температура тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.
гл. 6 III В 3 а (2)(2) Одышка возникает при сдавлении лёгкого накопившейся жидкостью, противодействующей движению диафрагмы.
гл. 6 III В 3 б б. Первоначальные физикальные признаки скопления жидкости выявляют у основания лёгкого.
гл. 6 III В 3 б (1)(1) Обычно обнаруживают тупой или притупленный перкуторный звук и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота. Иногда выслушивают бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким. Возможно нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония.
гл. 6 III В 3 б (2)(2) Средостение обычно сдвинуто в сторону, противоположную большому выпоту.
гл. 6 III В 3 в в. Рентгенологические проявления
гл. 6 III В 3 в (1)(1) Рентгенограмма грудной клетки. Наиболее ранние видимые рентгенографические признаки выпота — тупой, срезанный костодиафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции. При небольших объёмах выпота (<300 мл) прямая обзорная рентгенограмма может не выявить патологии. Снимок в положении на боку (латерограмма) помогает в дифференцировке свободной жидкости от ранее образовавшихся воспалительных спаек.
гл. 6 III В 3 в (2)(2) УЗИ точно определяет локализацию жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза.
гл. 6 III В 3 г г. Специальные диагностические процедуры
гл. 6 III В 3 г (1)(1) При наличии жидкости в плевральной полости показана плевральная пункция.
(a) Жидкость необходимо удалить, измерить её объём, а часть её направить для лабораторного исследования.
(б) Лабораторные процедуры: измерение содержания общего белка и активности ЛДГ, цитологическое исследование осадка после центрифугирования. Бактериологическое исследование, определение глюкозы, амилазы и pH.
гл. 6 III В 3 г (2)(2) При наличии обоснованных предположений или доказанной воспалительной природы выпота на начальном этапе плевральной пункции может быть проведена аспирационная биопсия.
гл. 6 III В 3 г (3)(3) Невозможность постановки диагноза по результатам общепринятых манипуляций и аспирационной биопсии определяет необходимость проведения торакоскопии или торакотомии с биопсией поражённых участков.
гл. 6 III В 4 4. Дифференциальная диагностика. Лабораторные данные могут помочь в определении этиологии плеврального выпота.
гл. 6 III В 4 а a. Указанное необходимо для дифференцировки экссудата и транссудата (табл. 6 – 1). На наличие экссудата указывают следующие лабораторные данные:
(1) Содержание белка более 3 г%.
(2) Высокая активность ЛДГ.
(3) Соотношение содержания ЛДГ между плевральной жидкостью и плазмой более 0,6.
(4) Соотношение содержания белка между плевральной жидкостью и плазмой более 0,5.
гл. 6 III В 4 б б. Большое количество крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого.
гл. 6 III В 4 в в. Экссудат при туберкулёзе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленном ревматоидным артритом.
гл. 6 III В 4 г г. Амилаза. Активность фермента в плевральной жидкости часто повышена при панкреонекрозе или разрывах пищевода,иногда умеренно увеличена при злокачественных выпотах.
гл. 6 III В 4 д д. pH плевральной жидкости обычно 7,3 или выше; низкие величины иногда встречают при туберкулёзе и злокачественных выпотах. pH ниже 7,2 при парапневмоническом выпоте подтверждает наличие эмпиемы.
гл. 6 III В 5 5. Лечение основного заболевания, вызвавшего выпот. Проводят диагностическую и лечебную плевральную пункцию (или торакоцентез) с дренированием плевральной полости.
Плевральная пункция уменьшает одышку. Эвакуацию жидкости следует проводить медленно из-за опасности сердечно-сосудистого коллапса (при слишком быстром удалении большого количества жидкости).
гл. 6 III Г В. Эмпиема — скопление гноя в плевральной полости. Обычно бывает результатом прогрессирования бактериального поражения лёгких (осложнение абсцесса или бактериальной деструкции лёгких [БДЛ]).
гл. 6 III Г 1 1. Патогенез. Развитие эмпиемы протекает в три стадии (фазы).
гл. 6 III Г 1 а а. Острая,или серозная фаза (до 7 сут). Происходит первичное образование плеврального выпота.
гл. 6 III Г 1 б б. Фибринозно - гнойная фаза (7–21 сут). В эту фазу жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования здесь образуется многокамерная эмпиема.
гл. 6 III Г 1 в в. Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина происходит утолщение плевры по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.
гл. 6 III Г 2 2. Диагноз выставляют на основании результатов рентгенографии лёгких и торакоцентеза.
гл. 6 III Г 2 а а. Проводят лабораторное исследование аспирированной жидкости: бактериоскопию мазка с окраской по ГрЊму, бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся), определение pH. Значения pH плевральной жидкости менее 7,2 подтверждают наличие эмпиемы.
гл. 6 III Г 2 б б. При эмпиеме плевры плевральная жидкость обычно очень мутная, густая, превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах.
гл. 6 III Г 3 3. Лечение. Необходима эффективная антибиотикотерапия (антибиотики вводят в/в и внутриплеврально). Процесс может быть излечен системным применением антибиотиков при отсутствии инфицирования жидкости, содержащей относительно небольшие количества лейкоцитов и значениях pH >7,2.
гл. 6 III Г 3 а а. Ранние острые эмпиемы, обусловленные бактериальной пневмонией, можно вылечить при помощи повторных плевральных пункций с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией.
гл. 6 III Г 3 б б. Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию. При образовании многокамерной эмфиземы введение обычного трубчатого дренажа недостаточно. В таком случае необходима торакоскопия или торакотомия, санация плевральной полости и декортикация лёгкого (удаление рубцовых тканей).
гл. 6 III Г 3 в в. Небольшие эмпиемы, не поддающиеся лечению с помощью закрытого дренирования трубкой, — показание к резекции ребра для проведения открытого дренажа.
гл. 6 III Д Г. Опухоли плевры
гл. 6 III Д 1 1. Локализованная фиброзная мезотелиома — опухоль, формирующаяся из эпителия плевры. Преимущественно исходит из висцеральной плевры. Лечение — иссечение опухоли.
гл. 6 III Д 1 а a. Симптомы
гл. 6 III Д 1 а (1)(1) Дискомфорт в грудной клетке и выраженная одышка.
гл. 6 III Д 1 а (2)(2) Синдром гипертрофической лёгочной остеоартропатии с артралгией кистей рук, локтей и колен, барабанными палочками может быть вторичным по отношению к опухоли.
гл. 6 III Д 1 б б. Диагностика. Рентгенограмма грудной клетки выявляет обширное поражение (иногда с плевральным выпотом).
гл. 6 III Д 1 в в. Лечение — иссечение опухоли, также облегчающее симптомы гипертрофической лёгочной артропатии.
гл. 6 III Д 1 г г. Прогноз. Большинство подобных опухолей доброкачественны, что определяет хороший прогноз. Некоторые опухоли злокачественны, но имеют благоприятное течение.
гл. 6 III Д 2 2. Диффузная злокачественная мезотелиома (злокачественная эпителиома) встречается у больных разного возраста (в среднем 55 лет). У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 и более лет после контакта.
гл. 6 III Д 2 а а. Симптомы
гл. 6 III Д 2 а (1)(1) Одышка, связанная с экссудативным плевритом.
гл. 6 III Д 2 а (2)(2) Боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья.
гл. 6 III Д 2 б б. Диагностика
гл. 6 III Д 2 б (1)(1) Обзорная рентгенография (скопия) органов грудной клетки позволяет установить наличие выпота в плевральной полости.
гл. 6 III Д 2 б (2)(2) Плевральная пункция, эвакуация выпота и цитологическое исследование последнего.
гл. 6 III Д 2 б (3)(3) Торакоскопия и биопсия опухоли определяют её распространенность и морфологию.
гл. 6 III Д 2 в в. Лечение злокачественных мезотелиом симптоматическое, радикальные методы лечения у большинства больных не выполнимы в связи с инфильтрирующим ростом опухоли по грудной стенке и поздней выявляемостью новообразования.
гл. 6 III Д 2 в (1)(1) Плевральные пункции.
гл. 6 III Д 2 в (2)(2) Интраплевральное введение тиоТЭФ по 20 мг в 6–8 мл изотонического р-ра хлорида натрия.
гл. 6 III Д 2 в (3)(3) Торакоскопия с плевродезом тальком с целью облитерации плевральной полости.
гл. 6 III Д 2 г г. Прогноз. При злокачественной мезотелиоме прогноз неблагоприятный. Опухоль растёт быстро, рано дает метастазы в лимфатические узлы средостения.
· IV. заболевания лёгких
гл. 6 IV А А. Абсцесс лёгкого — ограниченный инфицированный участок внутри лёгочной паренхимы. Первоначально в центре поражённого участка формируются гангренозный, некротический и гнойный процессы с последующим отграничением от окружающей лёгочной ткани и формированием гнойной полости. Стенка абсцесса содержит клеточные элементы воспаления и выстлана фиброзной и грануляционной тканями с хорошей васкуляризацией.
гл. 6 IV А 1 1. Этиология. Лёгочный абсцесс чаще возникает при аспирации секрета из верхних дыхательных путей, гнойных пневмониях с деструкцией лёгкого, вызванных Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes, но более типично появление абсцесса на поздней стадии односторонней пневмонии, вызванной анаэробной или проникшей в дыхательные пути смешанной флорой ротовой полости или ЖКТ (обычно стрептококки и анаэробы). Типично расположение абсцессов в заднем сегменте верхней доли (S2) или верхнем сегменте нижней доли (S6).
гл. 6 IV А 2 2. Клинические проявления
гл. 6 IV А 2 а а. Острый абсцесс лёгкого: гектическая температурная кривая, одышка, кашель с гнойной (иногда зловонной) мокротой, нередко кровохарканье. Рентгенография лёгких в прямой и боковой проекциях: обычно в S2 или S6 на фоне затемнения (инфильтрация паренхимы) видна полость с уровнем жидкости.
гл. 6 IV А 2 б б. Хронический абсцесслёгкого — периодические обострения гнойного процесса. В период ремиссии сохраняется кашель с гнойной мокротой, возможно кровохарканье. Рентгенография лёгких: окружённая зоной инфильтрации полость с плотными стенками. При обострении появляется уровень жидкости.
гл. 6 IV А 3 3. Диагностика
гл. 6 IV А 3 а a. Физикальное обследование может не выявить значительных отклонений, хотя иногда встречают барабанные палочки. Над полостью абсцесса можно выслушивать амфорическое дыхание.
гл. 6 IV А 3 б б. Функциональное исследование лёгких обычно не выявляет нарушений.
гл. 6 IV А 3 в в. При неспособности абсцесса к полному разрешению при антибиотикотерапии, а также при необходимости исключить злокачественное образование или инородное телопоказана бронхоскопия.
гл. 6 IV А 4 4. Лечение
гл. 6 IV А 4 а а. Внутривенное введение антибиотиков при острых абсцессах лёгких даёт положительный результат более чем в 90% случаев. Наиболее эффективны антибиотики широкого спектра действия. Эффективность внутриполостного введения антибиотиков не доказана.
гл. 6 IV А 4 б б. Трансбронхиальный дренаж в ходе бронхоскопии жёстким или гибким аппаратом иногда даёт хороший результат.
гл. 6 IV А 4 в в. Чрескожная пункция и установка трубчатого дренажа, выполненная под контролем УЗИ или рентгеноскопии, эффективна при периферическом расположении абсцесса.
гл. 6 IV А 4 г г. Показания к операции
гл. 6 IV А 4 г (1)(1) Безуспешность антибиотикотерапии.
гл. 6 IV А 4 г (2)(2)Лёгочное кровотечение.
гл. 6 IV А 4 г (3)(3)Невозможность исключить карциному лёгкого.
гл. 6 IV А 4 г (4)(4)Гигантские абсцессы (более 6 см в диаметре).
гл. 6 IV А 4 г (5)(5)Прорыв абсцессас развитием эмпиемы.
Данное осложнение первоначально можно лечить путём введения трубчатого дренажа в плевральную полость. Однако, может возникнуть необходимость открытого дренирования и декортикации, в некоторых случаях даже в сочетании с резекцией лёгкого.
гл. 6 IV А 4 г (6)(6) Хронический абсцесс лёгкого.
гл. 6 IV Б Б. Кист? лёгких — внутрилёгочные полости, имеющие сформированную стенку, выстланную изнутри эпителием, и содержащие воздух и жидкость.
гл. 6 IV Б 1 1. Этиология. Кист? лёгких могут быть врождёнными и приобретёнными (после БДЛ, посттравматических гематом и т.д.).
гл. 6 IV Б 2 2. Клиническая картина. Неосложнённые кист? обычно бессимптомны (случайная находка при рентгенографическом обследовании).
гл. 6 IV Б 3 3. Осложнения
гл. 6 IV Б 3 а а. Острое увеличение размеров кист?. Возможно увеличение тонкостенных кист по клапанному механизму. Быстро развивается клиника синдрома внутрилёгочного напряжения — нарастают одышка, цианоз, тахикардия. Тень органов средостения оттесняется в противоположную сторону. Над поражённым лёгким определяют тимпанит. На обзорной рентгенограмме — раздутая воздушная полость, смещающая тень средостения. Лечение: пункция или дренирование кист?, окклюзия дренирующего кисту бронха. При неэффективности — лечебная торакоскопия или торакотомия, удаление кист?.
гл. 6 IV Б 3 б б. Нагноение кист? — наиболее частое осложнение. Клиника острого или хронического гнойного процесса: повышение температуры тела, кашель с гнойной мокротой, боли в поражённой половине грудной клетки, её отставание при дыхании. На рентгенограмме выявляют полость с горизонтальным уровнем жидкости. Лечение: антибактериальная терапия, бронхоскопическая катетеризация и санация полости, дренирование кист? по МонЊльди,санация, окклюзия дренирующего бронха. При неэффективности — радикальная операция.
гл. 6 IV Б 3 в в. Прорыв инфицированной кист? в плевральную полость. Клиника пиопневмоторакса: острая дыхательная недостаточность (тахипноэ, цианоз), при перкуссии выявляют тимпанический звук над поражённым участком лёгкого, смещение границ сердца в противоположную сторону. На обзорной рентгенограмме — поджатое лёгкое (вплоть до ателектаза), смещение средостения, воздух и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости. Лечение: экстренное дренирование плевральной полости (межрёберная торакотомия или торакоцентез), подводный дренаж по Бњлау.
гл. 6 IV В В. Спонтанный пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости при разрыве паренхимы лёгкого (альвеол, бронхов различного калибра, кист, булл лёгкого), чаще происходящего в верхней доле. При накоплении достаточного объёма подлежащая паренхима лёгкого становится коллабированной и теряет функцию. В основном встречают у мужчин в возрасте 20–35 лет. Возможно развитие спонтанного пневмоторакса у детей и пожилых людей, страдающих бронхиальной астмой или хроническим обструктивным бронхитом. Также может возникать вторично при туберкулёзе, травмах, новообразованиях, эмфиземе, гистиоцитозе X, инфаркте лёгкого, интерстициальных пневмониях и фиброзах.
гл. 6 IV В 1 1. Клиническая картина. Внезапно возникают колющая боль в груди, кашель, одышка. Выявляют звонкий перкуторный звук (тимпанит) и ослабление дыхания на поражённой стороне.
гл. 6 IV В 2 2. Рентгенография грудной клетки на выдохе. Выявляют просветление по периферии плевральной полости, поджатое лёгкое, смещение тени органов средостения в противоположную сторону.
гл. 6 IV В 3 3. Лечение. Проводят плевральную пункцию в 6–7 межреберье по срединной подмышечной линии, при ограниченном пневмотораксе — в проекции наибольшего просветления (по данным рентгенографии). Плевральную полость дренируют. Небольшой пневмоторакс (менее 15% объёма плевральной полости) обычно самостоятельно рассасывается в течение нескольких суток.
гл. 6 IV В 3 а а. Показания к операции
гл. 6 IV В 3 а (1)(1) Рецидивы пневмоторакса.
гл. 6 IV В 3 а (2)(2) Продолжающееся проникновение воздуха в плевральную полость в течение 7–10 сут.
гл. 6 IV В 3 а (3)(3) Неполное расправление лёгкого.
гл. 6 IV В 3 б б. Хирургическое лечение проводят при помощи торакоскопии. Наложение петель, швов или прошивание степлером в области разрыва. Выполняют выскабливание (абрЊзию) плевральных поверхностей (висцеральной и париетальной) в этой же области, что приводит к сращению листков плевры в месте дефекта. При продолжающемся в течение 24–48 ч выделении воздуха через дренажную трубку или поступлении воздуха в плевральную полость (синдром бронхиального сброса) показана временная окклюзия (на 7–10 дней) через бронхоскоп поролоновой пломбой соответствующего долевого или сегментарного бронха. При неэффективности такого лечения выполняют торакотомию.
гл. 6 IV В 4 4. Осложнения. Принято считать пневмоторакс относительно доброкачественным состоянием, но возможно развитие серьёзных осложнений.
гл. 6 IV В 4 а a. Двусторонний одновременный пневмоторакс может вызвать смерть, но встречается достаточно редко.
гл. 6 IV В 4 б б. Гемопневмоторакс.
гл. 6 IV В 4 в в. Напряжённый пневмоторакс.
гл. 6 IV В Г Эхинококкоз лёгких — паразитарное заболевание, показание к хирургическому лечению.
гл. 6 IV В 1 1. Этиология. Эхинококк попадает в лёгкие человека двумя путями — аэрогенным и алиментарным (далее из ЖКТ проникает в кровь). Нередко поражение лёгких (чаще правого) сочетается с поражением печени.
гл. 6 IV В 2 2. Клиническая картина. Характерно длительное бессимптомное течение. Иногда больные жалуются на слабость, недомогание, реже их беспокоят боли в поражённой части грудной клетки, крапивница, кашель. Рентгенография лёгких, КТ, МРТ помогают установить диагноз, выявляя одиночные или множественные округлые гомогенные тени. Капсула эхинококковых кист может быть обызвествлена.
гл. 6 IV В 3 3. Осложнения: нагноение, прорыв в плевральную полость, прорыв в бронх.
гл. 6 IV В 4 4. Лечение хирургическое. Оптимально проведение одномоментной закрытой (без вскрытия фиброзной капсулы) эхинококкэктомии. При расположении нескольких кист на периферии лёгкого проводят краевую резекцию. При расположении кист в пределах доли и склерозировании большей части паренхимы этой доли оправдана лобэктомия.
гл. 6 IV Г Д Бронхоэктазы — необратимые расширения бронхов в результате деструкции бронхиальной стенки, обычно возникающие вследствие гнойной инфекции.
гл. 6 IV Г 1 1. Этиология. Бронхоэктазы бывают врождёнными и приобретёнными (результат воспалительных или деструктивных процессов лёгких, длительно неразрешённых ателектазов, обструкций, вызванных аспирацией инородных тел или сдавлением увеличенными лимфатическими узлами).
гл. 6 IV Г 2 2. Клиническая картина: хронический бронхолёгочный процесс с осенне-весенними обострениями, продуктивный кашель с гнойной мокротой, деформация грудной клетки, особенно при ателектатических бронхоэктазах. Характерны стабильная локализация хрипов, отхаркивание и симптом утреннего плевка (обильное отхождение мокроты в утренние часы после перемены положения тела).
гл. 6 IV Г 3 3. Признаки. Хронический продуктивный кашель с гнойной мокротой, повторные простудные заболевания органов грудной клетки или пневмонии, кровохарканье, плевритические боли. Симптомы аналогичны таковым при хроническом гнойном плеврите. В далеко зашедших случаях — прогрессирующая одышка, цианоз, деформация дистальных фаланг пальцев (барабанные палочки), деформация ногтей (часовые стёкла) или лёгочное сердце.
гл. 6 IV Г 4 4. Диагностика
гл. 6 IV Г 4 а а. Рентгенография грудной клетки обычно выявляет тени ателектазов, ячеистость лёгочного рисунка, деформацию сосудистого рисунка бронхов.
гл. 6 IV Г 4 б б. Бронхография и/или бронхоскопия подтверждает диагноз, локализацию и вид бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые).
гл. 6 IV Г 4 в в. КТ часто позволяет идентифицировать бронхоэктазы без бронхоскопии.
гл. 6 IV Г 5 5. Лечение
гл. 6 IV Г 5 а а. Консервативное лечение при сформированных локальных бронхоэктазах может лишь продлить ремиссию, но не излечить больного. Применяют постуральный дренаж, массаж грудной клетки, ингаляции с муколитиками, периодически проводят лечебную бронхоскопию с санацией бронхов, санаторно-курортное лечение. При обострениях показаны курсы антибиотикотерапии.
гл. 6 IV Г 5 б б. Абсолютные показания к хирургическому лечению: выраженные клинические проявления, локальные врождённые мешковидные бронхоэктазы, стойкие ателектатические изменения в лёгких. При цилиндрических бронхоэктазах тактика определяется выраженностью клинических проявлений, объёмом поражения, эффективностью консервативной терапии.
гл. 6 IV Д Е. Туберкулёз
гл. 6 IV Д 1 1. Эпидемиология. В США ежегодно диагностируют около 25000 новых случаев туберкулёза. В России в 1994 г. заболеваемость превысила 40 на 100 тыс. населения. Растёт проблема первичной устойчивости (резистентности) Mycobacterium tuberculosis к антибактериальным препаратам.
гл. 6 IV Д 2 2. Клиническая картина
гл. 6 IV Д 2 а а. Лёгочный туберкулёз — наиболее частая форма заболевания. У большинства больных сопровождается кашлем (нередко с примесью крови в мокроте), снижением массы тела и слабостью. Большинство случаев туберкулёза — скорее эндогенная реактивация Mycobacterium tuberculosis,попавших в организм многими месяцами и годами ранее, чем первичное поражение микобактериями или экзогенная суперинфекция. Первичная форма может напоминать бактериальную пневмонию; заподозрить туберкулёз помогают сведения о недавнем тесном контакте с больным открытой формой туберкулёза.
гл. 6 IV Д 2 б б. Внелёгочный туберкулёз может развиться в любом органе, но наиболее опасны поражения почек, костей и мозговых оболочек. 40% больных внелёгочным туберкулёзом имеют клинические или рентгенологические доказательства поражения лёгких.
гл. 6 IV Д 3 3. Диагностика
гл. 6 IV Д 3 а а. Бактериология. Диагноз основывают на идентификации с помощью специальной окраски мазков или посева кислотоустойчивой бациллы — Mycobacterium tuberculosis. Возможны трудности в установлении диагноза, поскольку нередко у больных количество микобактерий в окрашенном мазке немногочисленно, а выращивание культуры требует нескольких недель.
гл. 6 IV Д 3 б б. Рентгенография. При лёгочной форме на рентгенограмме органов грудной клетки обычно выявляют патологические изменения в лёгких, а также признаки ранних поражений, вызванных Mycobacterium tuberculosis (например, кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы и инфильтраты в задних сегментах верхней доли).
гл. 6 IV Д 4 4. Лечение
гл. 6 IV Д 4 а а. Лекарственная терапия. Обычная продолжительность химиотерапии — 6–12 мес (в зависимости от состояния больного и режима лечения). В настоящее время для лечения этого заболевания используют минимум два антимикробных препарата; лечение одним препаратом может привести к развитию лекарственной устойчивости туберкулёзной палочки.
гл. 6 IV Д 4 а (1)(1) По силе и надёжности препараты выбора — изониазид и рифампицин. Другие препараты первого ряда — этамбутол, пиразинамид и стрептомицин.
гл. 6 IV Д 4 а (2)(2) Арсенал химиотерапии включает препараты второго ряда (этионамид, канамицин и циклосерин), преимущественно для больных с непереносимостью или устойчивостью к препаратам первого ряда.
гл. 6 IV Д 4 а (3)(3) В отечественной практике принято разделение подобных препаратов на три группы (в соответствии с классификацией противотуберкулёзных средств Международного противотуберкулёзного Союза):
гл. 6 IV Д 4 а (3) (а)(а) Наиболее эффективные — изониазид и рифампицин.
гл. 6 IV Д 4 а (3) (б)(б) Средней эффективности — стрептомицин, канамицин, флоримицин (виомицин), циклосерин, этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид.
гл. 6 IV Д 4 а (3) (в)(в) Умеренной эффективности — ПАСК и тиоацетазон.
гл. 6 IV Д 4 б б. Хирургическое лечение. Менее 5% больных нуждается в хирургическом лечении (резекция поражённых участков лёгких). Операцию обычно выполняют после курса химиотерапии. Показания к операции.
гл. 6 IV Д 4 б (1)(1)Бронхоплевральный свищ с эмпиемой.
гл. 6 IV Д 4 б (2)(2)Деструкция доли лёгкого.
гл. 6 IV Д 4 б (3)(3)Открытые (сообщающиеся с трахеобронхиальным деревом) каверны, содержащие мокроту.
гл. 6 IV Д 4 б (4)(4)Лёгочное кровотечение.
гл. 6 IV Д 4 б (5)(5)Подозрение на рак лёгкого.
гл. 6 IV Д 4 б (6)(6)Аспергиллома.
гл. 6 IV Д 4 б (7)(7)Бронхоэктазы.
· V. Гамартомы, аденомы, Солитарные лёгочные опухоли
гл. 6 V А А. Гамартомы
гл. 6 V А 1 1. Патологическая анатомия. Гамартомы — доброкачественные опухоли лёгких, гистологически классифицируемые как аденохондромы. Они возникают внутри ткани лёгких, обычно в виде солитарных узлов.
гл. 6 V А 2 2. Лечение: удаление опухоли во время диагностической торакотомии, предпринятой с целью идентификации одиночного узла.
гл. 6 V Б Б. Бронхиальные аденомы. Аденомы следует рассматривать как опухоли (хотя и относительно низкой злокачественности), исходящие из железистого эпителия трахеобронхиального дерева. К ним относят карциноидную опухоль, адено-кистозную карциному (цилиндрому) и мукоэпидермоидную карциному.
гл. 6 V Б 1 1. Карциноидные опухоли (карциноиды). Их доля среди бронхиальных аденом составляет 80–90%. Поражают в основном проксимальные бронхи (в 20% — главные, в 60% — долевые или сегментарные бронхи, в 20% — бронхиолы).
гл. 6 V Б 1 а а. Характеристика
ãë. 6 V Á 1 à (1)(1) Îïóõîëè âîçíèêàþò èç êëåòîê Êóëü÷Žöêîãî, ÷àùå ïîñëå 50 ëåò.
гл. 6 V Б 1 а (2)(2) Растут медленно, могут прорастать в просвет бронхов, обтурируя их.
гл. 6 V Б 1 а (3)(3) Метастазы в регионарные лимфатические узлы возникают у 10% больных, в основном при атипичном варианте карциноидных опухолей. Для последних характерны полиморфизм, повышенная митотическая активность, низкая дифференцировка и склонность к некрозу. При поражении такой опухолью метастазы возникают у 70% больных.
гл. 6 V Б 1 б б. Клинические проявления:кашель (у 47% больных), частые инфекции (45%), кровохЊрканье (39%), боль в грудной клетке (19%) и хрипы (17%). Приблизительно у 21% больных симптомов нет.
гл. 6 V Б 1 в в. Рентгенография грудной клетки может выявить ателектаз или фокус в лёгком.
гл. 6 V Б 1 г г. Лечение
гл. 6 V Б 1 г (1)(1) Лобэктомия — наиболее частая операция.
гл. 6 V Б 1 г (2)(2) Клиновидное иссечение, сегментэктомия. Их иногда используют при типичных периферических карциноидах.
гл. 6 V Б 1 г (3)(3) Пульмонэктомия. Необходимость в ней возникает редко.
гл. 6 V Б 1 г (4)(4) Бронхопластическая резекция позволяет, сохраняя лёгкое, удалять поражения, затрагивающие главный бронх.
гл. 6 V Б 1 д д. Прогноз. Пятилетняя выживаемость при типичной карциноидной опухоли превышает 90%, при атипичном варианте — 50%.
гл. 6 V Б 2 2. Аденокистозная карцинома (цилиндрома)составляет около 10% бронхиальных аденом.
гл. 6 V Б 2 а а. Характеристика
гл. 6 V Б 2 а (1)(1) Цилиндромы возникают в нижней части трахеи и в устьях главных бронхов.
гл. 6 V Б 2 а (2)(2) Аденокистозные карциномы более агрессивны, чем карциноиды, хотя их тоже относят к опухолям с низкой злокачественностью.
гл. 6 V Б 2 а (3)(3) Имеют тенденцию к позднему возникновению метастазов. Тем не менее, в момент постановки диагноза третья часть больных уже имеет метастазы. Обычно бывают поражены регионарные лимфатические узлы. Возможны и отдалённые метастазы в печени, костях, почках.
гл. 6 V Б 2 б б. Лечение состоит в расширенном удалении опухоли, включая перибронхиальные ткани и регионарные лимфатические узлы. Иногда производят лобэктомию, бронхопластическую резекцию. Лучевая терапия необходима всем неоперабельным больным, а также пациентам с не удалёнными в ходе операции остатками опухоли.
гл. 6 V Б 2 в в. Прогноз менее благоприятен, чем при карциноидной опухоли. 5-летняя выживаемость около 50%.
гл. 6 V Б 3 3. Мукоэпидермоидная карцинома составляет менее 1% бронхиальных аденом.
гл. 6 V Б 3 а а. Характеристика
гл. 6 V Б 3 а (1)(1) Локализация и распространение опухоли в трахеобронхиальном дереве аналогичны карциноидной опухоли.
гл. 6 V Б 3 а (2)(2) Существуют варианты с высокой и низкой злокачественностью (преобладают злокачественные).
гл. 6 V Б 3 б б. Лечение. К мукоэпидермоидной карциноме применимы те же принципы лечения, что и к карциноидным опухолям. Подход к высокозлокачественным вариантам тот же, что и к раку лёгкого.
гл
