Ультразвуковая диагностика повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Закрытая травма живота представляет один из наиболее сложных в диагностическом аспекте разделов ургентной хирургии. Сохраняющаяся высокая летальность, значительное число диагностических ошибок и поздно выявленных осложнений характеризуют состояние проблемы в целом.

Первостепенное тактическое значение имеет ультразвуковая идентификация тяжести травмы - разграничение видов повреждения внутренних органов.

Рациональная программа исследования включает эхографию непосредственно при поступлении больных, через 8-12, 16-24 и 36-48 ч после травмы с последующими контрольными обследованиями на 7, 14 и 21 сут. болезни. При наличии соответствующих клинических показаний (угроза продолженного или вторичного кровотечения, нарастания объема внутриорганной гематомы, двухмоментного чрескапсульного разрыва органа, инфицирования содержимого «ложной» кисты и т.д.) необходимая кратность эхографических исследований существенно возрастает, с интервалом от 2-3 ч до 1 сут.

Опыт использования эхографии в неотложной хирургии позволяет рекомендовать методику обследования брюшной полости, предполагающую первоначальную визуализацию определенных анатомо-топографических областей (малый таз, латеральные каналы) с целью выявления «свободной» жидкости и последующее сканирование паренхиматозных органов.

Выделяют прямые и косвенные эхографические признаки различных видов повреждения органов. При этом к прямым эхографическим признакам относятся изменения, непосредственно характеризующие состояние морфологической структуры поврежденного органа, а к косвенным - внеорганные проявления (осложнения) травмы.

При интерпретации эхограмм оценивают положение, размеры, форму и четкость контуров органов, однородность их эхоструктуры, наличие дополнительных (патологических) включений в паренхиме, диаметр и пульсацию магистральных сосудов органа. Корректная оценка выявленных изменений предполагает соотносить их с временем, прошедшим после травмы. Количественная оценка акустической плотности паренхимы органа осуществляется методом эходенситометрии в сравнительном аспекте (зона интереса - интактная зона) и в динамике течения травматического процесса.

При ушибах паренхиматозных органов прямыми эхографическими признаками (в первые 3-5 ч после травмы) являются снижение эхогенности, «разреженность» эхоструктуры паренхимы и утрата четкости контуров. Указанные изменения обусловлены наличием интерстициального отека. Визуализация в зоне повреждения множественных, неравномерно расположенных точечных эхосигналов высокой акустической плотности свидетельствует о геморрагическом пропитывании тканей. Характерно увеличение размеров, с нарушением конфигурации всего органа или преимущественно поврежденного сегмента.

В динамике острого периода травмы (начиная с 2-3 сут.) отмечается тенденция к уменьшению размеров органа (сегмента) и восстановлению его конфигурации и четкости контура, нормализации эхогенности паренхимы с одновременным снижением эффекта ее «разреженности». Указанные изменения обусловлены инволюцией отека тканей, завершающейся, как правило, к 5-7 сут. посттравматического периода. В то же время наличие точечных высокоимпульсных эхосигналов прослеживается на протяжении 2-3 нед., что свидетельствует о сохраняющихся явлениях геморрагического пропитывания паренхимы.

Прямым и наиболее постоянным эхографическим признаком подкапсульных разрывов органов является наличие в паренхиме образования (соответствующего внутриорганной гематоме), форма которого обусловлена локализацией и особенностями разрыва (линейный, звездчатый и т.д.), а эхогенность определяется временем, прошедшим с момента травмы.

При поверхностной (подкапсульной) локализации гематома, как правило, имеет серповидную форму, повторяющую контур органа. Реже наблюдается выбухание капсулы и деформация контура органа. Глубокие, в том числе центральные разрывы визуализируются как образования различной, чаще неправильной формы с неровными, нечеткими контурами.

Необходимо указать, что при исследовании в первые 3-5 ч после травмы подкапсульные разрывы выявляются в виде нечетко очерченных участков паренхимы сниженной акустической плотности, отличающихся «смазанностью» эхоструктуры, характерной для «ранних» гематом.

Последующие процессы ретракции кровяного сгустка (через 6-8 ч после травмы) сопровождаются повышением акустической плотности содержимого травматической полости.

Сканирование через 8-12 ч после травмы позволяет выявить прогрессирующее неравномерное снижение акустической плотности в «зоне интереса».

Визуализация внутритканевой гематомы как эхонегативной зоны становится возможной по истечении первых суток посттравматического периода. В половине наблюдений в травматической полости выявляются эхопозитивные фрагменты различных размеров и формы, являющиеся, по-видимому, сгустками крови, подвергшимися ретракции, или тканевыми секвестрами.

Эволюция эхографической картины внутритканевых гематом в значительной мере определяется локализацией повреждения, особенностями течения травматического процесса и проводимой терапии.

Процессы репаративной регенерации в селезенке характеризуются уменьшением размеров травматической полости, снижением четкости ее контуров и появлением в просвете точечных эхо-сигналов, соответствующих по акустической плотности паренхиме органа. Определенные изменения претерпевает форма травматической полости, утрачивая первоначальную конфигурацию и приобретая округлые очертания. Длительность заживления при консервативном лечении определяется прежде всего размерами (объемом) травматической полости и варьирует от 1 до 4-5 мес.

Течение подкапсульных гематом почки характеризуется быстротой регресса травматической полости (в пределах 3-5 сут.), даже в условиях консервативного лечения, что определяется, по-видимому, особенностями экскреторного функционирования органа и возможностью сообщения разрыва с собирательной системой. Более длительно сохраняются явления перифокального отека и геморрагического пропитывания. Нормализация эхографической картины происходит в сроки от 10 до 14 сут. посттравматического периода.

Значительным своеобразием отличается течение подкапсульных разрывов печени и поджелудочной железы, предусматривающее наряду с заживлением разрыва возможность образования «ложных» кист органов, не отделенных от паренхимы органа соединительнотканной капсулой.

Процесс спонтанного заживления подкапсульных разрывов печени эхографически характеризуется прогрессирующим сокращением травматической полости с выявлением четких контуров ее стенок и закономерной эволюцией внутритканевой гематомы. Необходимо отметить длительность спонтанного заживления подкапсульных разрывов печени, достигавшую в наших наблюдениях 6-8 мес. При этом полнота процессов репаративной регенерации в большинстве наблюдений обеспечивает заживление обширных внутритканевых разрывов без формирования эхографически выявляемого соединительнотканного рубца. В единичных наблюдениях констатируется эффект «звуковой дорожки», указывающий на петрификацию (кальцификацию) гематомы.

Процесс формирования «ложных» посттравматических кист печени или поджелудочной железы определяется прежде всего связью с протоковой системой органов и поступлением желчи или панкреатического сока в полость разрыва. Последующее течение ложных кист обусловлено интенсивностью отторжения и лизиса тканевых «секвестров» и эффективностью наружного (наружно-внутреннего) дренирования, выполняемого у подавляющего большинства больных.

Прямыми эхографическими признаками чрескапсульных разрывов являются нарушение непрерывности контура органа и визуализация линии разрыва. Последняя чаще неправильной формы, с неровными нечеткими контурами. Эхогенность линии разрыва варьирует в зависимости от времени, прошедшего после травмы, и определяется степенью ретракции и лизиса сгустков крови. Кроме того, на эхогенности линии разрыва сказывается ее сообщение с протоковой и собирательной системой органа. Перифокально от зоны разрыва наблюдаются изменения эхоструктуры паренхимы, характерные для ушиба органа. Необходимо указать, что прямые эхографические признаки, являясь патогномоничными для данного вида повреждений, не имеют облигатного характера. Более четко чрескапсульные разрывы паренхиматозных органов выявляются эхографически по истечении 12-18 ч после травмы, что определяется, по-видимому, трансформацией акустических характеристик кровяного сгустка, заполнявшего тканевый дефект. Поверхностные разрывы органов, независимо от интенсивности и длительности возникающего внутреннего кровотечения, эхографически не выявляются в подавляющем большинстве наблюдений.

Устойчивая визуализация зон внутритканевых и нарушающих целостность капсулы органа разрывов возможна по истечении 4-6 ч от момента травмы. В более ранние сроки эхогенность кровяного сгустка (гематомы), по-видимому, сопоставима с эхогенностью паренхимы, что препятствует их акустической дифференциации.

В связи с вышеизложенным особое клиническое значение приобретают косвенные эхографические признаки чрескапсульного разрыва органа, прежде всего внутрибрюшного или забрюшинного кровоизлияния.

Периспленическая гематома, представляет околоорганное скопление крови, полностью либо частично окружающее селезенку. В зависимости от сроков формирования периспленическая гематома представляет собой эхонегативное или эхобедное образование, повторяющее контур поврежденной селезенки и ограниченное такими образованиями, как купол диафрагмы, задний листок париетальной брюшины, петли кишечника, фиксированные пряди большого сальника и т.д.

Околопочечная гематома (урогематома) определяется в виде образования, полностью или сегментарно окаймляющего почку. Эхогенность образования зависит как от его состава (при урогематомах значительно ниже), так и времени, прошедшего после травмы. Внутренний контур образования, представленный собственной капсулой почки, довольно четкий за исключением зоны повреждения капсулы. Наружный контур околопочечной гематомы (урогематомы), как правило, размытый, что определяется пропитыванием паранефральной клетчатки. При обширных мочевых затеках забрюшинные клетчаточно-фасциальные пространства расслаиваются пропитывающей их жидкостью вплоть до полости малого таза.

Следующим по значимости и частоте выявления косвенным эхографическим признаком чрескапсульных внутрибрюшных повреждений является визуализация ткани большого сальника, фиксированного к области разрыва или окутывающего орган в целом. Фиксированный участок сальника визуализируется как эхопозитивное образование характерной «ячеистой» структуры с неровным, нечетким контуром, в области ворот органа или по его висцеральной поверхности. При динамическом наблюдении отмечается относительное снижение акустической плотности заинтересованного участка сальника, что обусловлено, по-видимому, лизисом имбибировавшей его крови и процессом абсорбции раневого отделяемого.

Скопление жидкости (крови, секрета) в полости сальниковой сумки неизбежно сопровождает чрескапсульные повреждения поджелудочной железы. В ряде наблюдений указанное скопление жидкости в полости сальниковой сумки является начальным этапом формирования экстрапанкреатических псевдокист.

Таким образом, информативность метода в идентификации различных видов повреждений паренхиматозных органов позволяет рассматривать эхографию как основу неинвазивной диагностики закрытой травмы живота. В то же время необходимо учитывать, что разрешающая способность метода (в выявлении локальных посттравматических изменений структуры органа) не является постоянной характеристикой и во многом определяется периодом исследования - фактически временем, прошедшим с момента травмы. Следует констатировать, что в первые часы после травмы, когда с клинических позиций должны быть решены основные вопросы обоснования лечебной тактики, возможности эхографического выявления внутриорганных разрывов представляются минимальными. Данное обстоятельство определяет целесообразность в указанном временном диапазоне руководствоваться прежде всего косвенными эхографическими признаками - наличием свободной жидкости (крови) в полости малого таза, латеральных каналах, периспленической или околопочечной гематомы, большого сальника, «фиксированного» в области предполагаемого разрыва, или окутывающего орган и т.д.

Необходимо указать, что возможность ошибочной трактовки результатов исследования особенно велика при абсолютизации значения отдельных симптомов. Большей диагностической достоверностью характеризуются симптомокомплексы, включающие как прямые, так и косвенные признаки характера и локализации повреждения. Корректная трактовка эхографической картины предполагает учет временных закономерностей течения травматического процесса.