Допплерографические показатели при стенозе почечных артерий.

	Признаки	Стеноз <60%	Стеноз >60%
	Проксимальные: МСС (см/с) RAR (МСС поч.арт. / МСС в аорте) Постстенотическая турбулентность
>150см/с, до 180см/с	>180см/с
>3,0	>3,5
+	+
	Дистальные: Конечный систолический пик Время акселерации (ВА) Индекс акселерации (ИА) Индекс резистентности (ИР) Различия ИР правой и левой почки
+	Отсутствует
N	>0,07с
N	>30м/с2
N	<0,5
N	>5%

 

К проксимальным относят следующие прямые признаки: 1) увеличение пика систолической скорости по почечной артерии выше чем 150 см/с, что свидетельствует о степени стеноза в 50%, а при показателях скорости более 180 см/с уже в 60% и выше; 2) превышение отношения максимальной пиковой систолической ЛСК в почечной артерии к аналогичному показателю кровотока в аорте превышает 3,5; 3) наличие турбулентного кровотока в постстенотическом участке почечной артерии, что проявляется в мозаичности рисунка при ЦДК.

Дифференциально-диагностические критерии стеноза более 60%: наличие локального гемодинамического сдвига в месте стеноза с значением Vmax > 180 см/с при RAR > 3,5 и Vmax > 300 см/с – для определения 80-99% стеноза (чувствительность и специфичность – 92% и 96% соответственно - Sevestre M.E.,1996, Strandness D.E. с соавт.,1993), Vmax ≥ 198 см/с и RAR >3,3 (чувствительность и специфичность – 87,3% и 91,5% соответственно - Miralles M. и соавт, 1996).

Дистальная группа признаков, в первую очередь, характеризуется наличием характерной допплеровской кривой в интрареналыных артериальных сосудах - кривой типа «tardus-parvus», для которой характерно отсутствие типичного для нормального почечного кровотока высокого систолического пика и значительное замедление систо­лического времени ускорения. К другим дистальным признакам стеноза почечных артерий относят наличие разницы в показателях индекса резистентности между обеими почками более чем в 0,05 и снижение индек­са резистентности в периферических почечных артериях менее 0,5. Послед­ние два показателя не являются специфическими и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, таких как тромбоз почечной вены, хронические диффузные заболевания почек, и других.

Эхографические ошибки в диагностике стенозов ПА могут быть представлены:

1. Ложноположительной диагностикой: особенности анатомического строения сосудистого дерева почки – многочисленные изгибы и извитости сосудов;

2. Ложноотрицательной диагностикой: технические трудности проведения исследования (ожирение, метеоризм), наличие невизуализируемых добавочных артерий, наличие стеноза мелких ветвей почечных артерий (снять показания скоростей кровотока с каждой мелкой ветви технически сложно).

Анализ литературных данных позволяет констати­ровать, что роль допплеровских ультра­звуковых методик в диагностике стеноза почечных артерий еще до конца не выяснена. Сегодня можно только согласиться с уже определившимися двумя подходами к выявлению данной патологии с помощью ультразвукового метода: один путь - это применение технологии визуализации не­посредственно самих почечных артерий и оценки гемодинамики в устьях артерий; второй - это оценка гемодинамики в интраренальных сосудах.

Артерио-венозные фистулы возникают чаще как осложнение после пункционной биопсии. Режим ЦДК значительно помогает в диагностике артерио-венозных фистул. Подтверждением их наличия служит мозаичный кровоток, характеризующий увеличение пиковой скорости кровотока в питающей арте­рии со снижением ИР в диапазоне 0,31-0,50, и пульсирующий характер веноз­ного спектра в дренирующей вене.

При остром тромбозе почечной вены возникает общее снижение почечного кровотока, ар­териальный кровоток лоцируют только на уровне ворот почки. В режиме ЦДК отсутствуют цветовые сигналы в расширенной почечной вене. Наличие веноз­ного кровотока в паренхиме почки еще не исключает возможность тромбоза почечной вены, так как очень быстро могут образовываться венозные коллатерали, особенно у детей, что приводит к восстановлению венозного кровотока в паренхиме почки.

Нередко может развиваться опухолевый тромбоз почечной вены. При этом в расширенной почечной вене визуализируются эхогенные опухолевые массы. В режиме ЭДК имеется дефект прокрашивания сосуда, в самом тромбе лоци­руют мелкие сосуды с артериальным спектром. Опухолевый тромбоз может распространяться вверх по нижней полой вене до правого предсердия. Для полного тромбоза почечной вены харак­терно снижение диастолического компо­нента или реверсивный диастолический кровоток на допплерограмме почечной артерии.

Синдром «аорто-мезентериального пинцета» может возникнуть в редких случа­ях, когда левая почечная вена может быть сдавлена между аортой и верхней брыжееч­ной артерией. В этом случае левая почечная вена проксимальнее сдавления будет рас­ширена, причем расширение усугубляется в положении стоя. Для установления данного диагноза было предложено использовать от­ношение передне-заднего диаметра левой почечной вены на уровне аорто-мезентери­ального сужения и на уровне ворот. Если данное отношение более 5, то устанавливается диагноз «аорто-мезенериального пинцета».

При нефроптозе характерными особенностями ЦДК и импульсноволновой допплерографии являются: уменьшение диаметра и удлинение почечной артерии и вены; симптом «пуповины»; повышение максимальной пульсовой скорости кровотока в дистальной части почечной артерии и ее внутриорганных ветвях в клино- и ортостазе (значительное в клиностазе) при относительно невысоком RI; повышение максимальной скорости кровотока в почечной вене в клино- и ортостазе (в клиностазе в большей степени).

Данные ультразвукового исследования дают дополнительную информацию о функциональном состоянии почек. Анализ спектрограмм артерий позволяет судить о величине периферического сосудистого сопротивления в почке.

При остром серозном пиелонефрите наблюдается достоверное увеличение S/D (в среднем 3,1±0,2) и некоторое увеличение RI и PI. При острозастойной почке, как правило, обусловленной обструкцией верхних мочевых путей конкрементом и ос­ложненной пиелонефритом, резко увеличивается S/D, RI и PI (в среднем S/D со­ставляет 5,1±0,8, RI-0,81±0,01, PI - 1,89±0,12). Эти данные являются подтвержде­нием обструктивного характера острого пиелонефрита, однако повышение допплерометрических индексов наблюдается и при гипертонической болезни, сахарном диабете, других патологических состояниях почки. При гнойном пиелонефрите так­же отмечается значительное увеличение вышеуказанных индексов до аналогичных значений. Хотелось бы еще раз обратить внимание на тщательный сбор анамнеза перед проведением ультразвукового исследования. Это предотвратит ошибочное толкование полученных допплерометрических данных.

В диагностике обструктивных уропатий диагностическое значение имеют следующие допплерографичекие критерии: повышение значений периферического сосудистого сопротивления в почечных артериях - RI > 0,70, PI > 1,20 – 1,40; разность значений RI (ΔRI) почечных артерий почки с обструкцией и контрлатеральной почки – RIо - RIк > 0,08; соотношение показателей RI пораженной и контрлатеральной почки (Ratio RI) - RIо / RIк > 1,1; разность показателей конечно-диастолической скорости кровотока в контрлатеральных почечных артериях более 2 см/с.

При допплерографии почечной артерии у больных с хроническим пиелонефритом при длительно текущем воспалительном процессе отмечается снижение амплиту­ды и закругленная форма верхушки спектральной кривой, почти в 2 раза уменьша­ется индекс ускорения. По данным, полученным в результате исследования 40 больных хроническим пиелонефритом с АГ, Vps уменьшается до значений 0,75-0,77 м/с, Ved - до 0,26-0,28 м/с, ТАМх - до 0,43-0,44 м/с, допплерометрические индексы остаются в пределах нормы: RI - 0,62-0,66, PI - 1,07-1,20, S/D - 2,7-3,0. Снижение скорости артериального кровотока наряду с нормальными значениями допплерометрических индексов, характеризующих периферическое сопротивление, указывают на включение механизмов артерио-венозного шунтирования, что приво­дит к усугублению ишемии кортикального слоя почек.

При хроническом пиелонефрите следует обращать внимание на асимметрию по­казателей скорости кровотока в почечных артериях со снижением их на стороне по­ражения, возможную асимметрию при двустороннем пиелонефрите в случае боль­шей выраженности патологического процесса в одной из почек.

У больных гипертонической болезнью придопплерографическом исследовании почечных артерий наблюдается:

· некоторое снижение систолической и более значительное снижение диастолической скорости кровотока в системе почечной артерии;

· снижение времени ускорения в систолу в следствие снижении эластичности сосудистой стен­ки, систолический пик не расщеплен, в отличие от спектрограммы здорового человека;

· повышение IR, PI, S/D, увеличивающееся с возрастом.

При ультразвуковом исследовании больных хроническим гломерулонефритом можно выделить главные сонологические харак­теристики хронического гломерулонефрита.

На ранних стадиях ХПН при хроническом гломерулонефрите отмечается:

• увеличение объема почек на 10-20%;

• небольшое повышение эхогенности паренхимы почки;

• увеличение скорости кровотока в почечной артерии и ее внутриорганных вет­вях при близком к норме значении IR;

• увеличение отношения ТАМх почечной артерии к ТАМх междольковой артерии до 4,5-5,0 и более (в норме около 4,0);

• хорошая визуализация подкапсульного кровотока в режиме ЭД;

• симметрия происходящих изменений в обеих почках.

На поздних стадиях ХПН при хроническом гломерулонефрите происходит:

• значительное уменьшение объема почек, в терминальной стадии в 2 раза;

• резкое увеличение кортикальной эхогенности, нарушение кортико-медуллярной дифференциации;

• синдром «гиперэхогенных пирамидок», близких по эхогенности к почечному
синусу;

• значительное уменьшение скорости кровотока в почечной артерии и ее ветвях;

• увеличение RI в почечной артерии и ее ветвях до 0,70-0,75;

• снижение скорости кровотока, уменьшение отношения ТАМх почечной артерии к ТАМх междольковой артерии ниже нормы - до 3-3,5;

• значительное обеднение интраренального сосудистого рисунка в режиме ЭД,
особенно в подкапсульных участках.

В сообщениях об ультразвуковом исследовании, включая допплерографию, де­тей с хроническим гломерулонефритом типичных эхографических проявлений об­наружено не было, в то время как при остром гломерулонефрите отмечалось увели­чение размеров почки, повышение эхогенности паренхимы, отсутствие четкой кортико-медуллярной дифференциации, ускорение кровотока.

Проводя ультразвуко­вую допплерометрию почечных артерий и их внутриорганных ветвей у больных сахарным диабетом, представ­ляется возможным определить момент начала возникновения изменений в сосудистой системе почек с развитием диабетической нефропатии (ДН). Для доклинических стадий ДН характерно:

• увеличение линейных размеров почек и их объема (в среднем на 20%);

• увеличение толщины, нормальная эхогенность почечной паренхимы;

• гиперэхогенные кольца вокруг почечных пирамидок в связи с уплотнением стенок междолевых и дуговых артерий (при длительности сахарного диабета более 5 лет);

• повышение IR в системе почечной артерии >0,70 (на 2-й стадии - 0,70-0,72, на
3-й стадии - 0,72-0,76, иногда и более), увеличение PI и S/D, нормальная или не­
сколько сниженная скорость кровотока;

• хорошая визуализация подкапсульного кровотока в режиме ЭД;

• симметрия происходящих изменений в обеих почках (в большинстве случаев).
При клинических стадиях ДН наблюдаются:

• нормальные линейные размеры и объем почки или уменьшение их на 20-30%
на поздних стадиях; субнормальные значения даже в терминальной стадии хрони­ческой почечной недостаточности;

• гиперэхогенность и уменьшение толщины кортикального слоя паренхимы -
синдром склеротических изменений;

• синдром «гиперэхогенных пирамидок», акустически не дифференцирующихся от почечного синуса;

• значительное увеличение IR (до 0,77-0,87 и более в зависимости от стадии),
PI и S/D, снижение систолической и диастолической скорости кровотока;

• значительное обеднение интраренального сосудистого рисунка в режиме ЭД,
особенно в подкапсульных участках.

Таким образом, изменения допплерометрических показателей почечного кровотока, выявляемые у больных сахар­ным диабетом с начинающейся нефропатией, свидетельствуют о том, что они явля­ются ранним признаком повреждения сосудистой системы почек у этой категории больных. Допплерографическое исследование почечных артерий можно использовать как один из методов выяснения реактивности сосудистой системы почек у больных сахарным диабетом.

Ультразвуковая картина почки и допплерография почечных артерий при ОПН ренального генеза достаточно характерны:

• Почки увеличены в размерах и приобретают шаровидную форму в связи с
преимущественным увеличением передне-заднего размера.

• Кортико-медуллярная дифференцировка подчеркнута вследствие ишемии кор­кового вещества и полнокровия пирамид в связи с юкстамедуллярным артерио-венозным шунтированием крови.

• Почечная паренхима утолщена, может быть обычной толщины.

• Пирамиды увеличены в размерах, их эхогенность снижена.

• Эхогенность коркового вещества повышена, но может быть не изменена.

• При ЦДК и ЭД кортикальный кровоток резко снижен.

• Диастолическая скорость кровотока в стадии олигоанурии в почечных арте­риях и их ветвях вплоть до междольковых артерий резко снижена, при тяжелых
формах ОПН отсутствует или отмечается ретроградный диастолический кровоток,
прогрессивно возрастает в последующие стадии, возвращаясь к норме в стадии выздоровления.

• Систолическая скорость кровотока в почечных артериях и их ветвях в стадии
олигоанурии снижена (менее значительно, чем диастолическая скорость), умеренно
возрастает в диуретической стадии, возвращаясь к норме в стадии выздоровления.

• Время систолического ускорения кровотока в почечной артерии в стадии оли­гоанурии сокращается примерно в 2 раза, скорость систолического кровотока
быстро нарастает и быстро падает, постепенно возвращаясь к норме в последую­щих стадиях.

• RI, PI, S/D почечных артерий и их ветвей вплоть до междольковых артерий в
стадии олигоанурии резко повышены (RI почечной артерии >0,75 в 80% случаев,
может достигать 1,0) с последующим снижением в диуретической стадии и нор­мализацией в стадии выздоровления.

• Скорость кровотока в почечной вене в стадию олигоанурии повышена, может
наблюдаться турбуленция и маятникообразный кровоток.

В стадии олигоанурии наблюдаются характерные качественные изменения допплеровского спектра: резкий подъем, заостренная вершина, резкое падение со зна­чительно сниженной скоростью в диастолу или отсутствие диастолической антеградной составляющей кровотока, возможен начально-диастолический, конечно-диастолический или пандиастолический ретроградный артериальный кровоток.

Для прогнозирования развития тяжелой формы ОПН в первые 5 суток олигоанурии предложены такие критерии: объем поч­ки >250 см³, толщина паренхимы >2,5 см, толщина коркового слоя >11 мм, средняя скорость кровотока в почечной артерии <0,15 м/с, IR>0,89.

Для прогнозирования восстановления ди­уреза в ближайшие 2-е суток предложены следующие критерии: средняя скорость кровотока в почечной ар­терии >0,20 м/с, Ved>0,12 м/с, IR<0,82, средняя скорость кровотока в меж­долевых артериях >0,15 м/с, в междольковых артериях >0,06 м/с.

В почеч­ной вене в стадию олигоанурии скорость кровотока обычно увеличивается до 0,35±0,02 м/с, в стадию восстановления диуреза снижается до 0,23±0,01 м/с, в стадию выздоровления до 0,20±0,01 м/с.

Ультразвуковая картина почек при ОПН ренального и преренального генеза име­ет общие характеристики и закономерности изменения. У пациентов с ОПН пре­ренального генеза вышеуказанные изменения ультразвуковой картины почки выра­жены умеренно, в основном наблюдается некоторое увеличение размеров почек и повышение эхогенности кортикального слоя паренхимы, возможно отсутствие изме­нений эхографической картины. Только у 20% больных в почечной артерии RI>0,75, тогда как у больных с ОПН при остром тубулярном некрозе, вызванном воздей­ствием нефротоксических веществ и препаратов, RI>0,75 встречается в 80% слу­чаев и чаще. В этой связи импульсная допплерометрия применяется для диффе­ренциальной диагностики преренальной ОПН и острого тубулярного некроза.

Важную информацию могут представить результаты ультразвукового допплеровского обследования пациентов, перенесших трансплантацию почек.

Нарушение функции почечного трансплантата может происходить при окклюзии или стеноза сосудов, реакции отторжения, тубуллярного токсического воздействия лекарственных препаратов.

При развитии криза отторжения почечного трансплантата вначале повышается периферическое сопротивление трансплантата, а затем увеличивается объем, толщина пирамид мозгового вещества. Индекс периферического сосудистого сопротивления в почечной артерии почти у всех пациентов достигает 1,0. При развития криза отторжения нарастает объем и толщина паренхимы пораженной почки с последующим возрастанием RI и, соответственно, повышением индекса периферического сопротивления в почечной артерии. В нормально функционирующем почечном трансплантате значения RI в сегментарных и междолевых артериях находятся до 0,7. Использование импульсной допплерографии выявляет повышение значений данного показателя у пациентов при развитии кризиса отторжения или острого тубулярного некроза. Применение ЦДК позволяет быстро определить нарушение перфузии почечного трансплантата. Сравнительная оценка возможностей методов дуплексного сканирования и цветового допплеровского картирования выявила существование тесной корреляционной связи между обнаружением в почечном трансплантате индекса периферического сопротивления, повышенного до уровня 0,9 и более, и отсутствием цветового картирования кровотока в междолевых и дуговых артериях.

J. Correas et al. (1994) описывают возможности использования еще одного ультразвукового критерия, способного отразить функцию почечного трансплантата, - реверсивного диастолического потока. При выраженном или умеренно выраженном остром отторжении трансплантата, а также в случаях умеренно выраженного тубулярного некроза, тромбоза почечной вены регистрируется увеличение площади кривой реверсивного диастолического потока.

Следует отметить, что при достаточной надежности критерия повышения RI, отражающего развитие клиники острого отторжения трансплантата, этот симптом можно регистрировать и при других состояниях, таких как: острый тубулярный некроз, тромбоз почечной вены, экстравазальная компрессия почки, пиелонефрит и т.д., в связи с чем необходим конкретный анализ всей полученной информации для формулировки окончательного диагноза.

Допплерографическое исследование сосудов почек в диагностике опухолевого поражения почек может быть полезно в двух случаях: 1 – для выявления опухолевого тромбоза в почечной и нижней полой вене; 2 – для дифференциальной диагностики опухоли и псевдоопухоли почки.

ЦДК облегчает возможность ультразвукового выявления опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене. Наличие тромбоза нижней полой вены при злокачественных опухолях почки отмечают в 4-10% случаев, тромбоз почечной вены - в 21-35% случаев. Визуализируется расширенная почечная вена с кровотоком вокруг, а иногда и внут­ри тромба. Возможно определение - окклюзионный тромб или нет. При окклюзии почечной вены в ней, естественно, отсутствуют сигналы кровотока. В то же время в почечной артерии выявляется высокорезистентный кровоток с отсутствием крово­тока в диастолу или обратным диастолическим кровотоком. ЦДК может быть ис­пользовано при сомнительных результатах КТ, чувствительность выявления опухо­левых тромбов в почечной и нижней полой венах 81%, специфичность - 98%. Для сравнения, по имеющимся данным в оценке состояния почечной ножки и ниж­ней полой вены при опухолевой инвазии чувствительность и специфичность КТ соответственно 78% и 96%, МРТ - 95% и 100%.

Для злокачественной опухоли почки наиболее типичны­ми признаками, выявляющимися при ультразвуковой допплерографии, яв­ляются:

• гиперваскуляризация - крупные сосуды различного диаметра вокруг новооб­разования, имеющие патологические разветвления, распространяющиеся к центру (пери- и интранеоваскуляризация);

• для кистозно-солидных опухолей почки харак­терно присутствие кровотока в перегородках опухоли и в солидном компоненте, что отличает кистозные формы рака от мультилокулярных кист;

• высокая максимальная систолическая скорость кровотока в сосудах на границе опухоли и внутри нее;

• выявление опухолевых тромбов в почечной и нижней полой венах.

В дифференциальной диагностике опухоль почки наиболее часто приходится дифференцировать с парехиматозной перемычкой (гипер­трофированные колонны Бертини, эмбриональная дольчатость почки), с туберкулезными кавернами, с организовавшимися гематомами, узлами регенерации при хронических воспалительных процессах, гидронефрозах с явлениями нефросклероза.

Гипертрофированные колонны Бертини (или изменение контура «горбатой» почки),которыемогут вызывать подозрение на новообразование в почке, являются паренхиматозной перемычкой размера­ми не более 3-3,5 см, инвагинирующейся в почечный синус, и не изменяющей строение прилегающих пирамид. Применение ЦДК и ЭД позволяет визуализировать неизмененные междолевые и аркуатные артерии, признаков неоваскуляризации не обнаруживается.

Туберкулезные каверны, заполненными казеозным содержимым, могут иметь вид плотного образования. Однако в кавернах сонографически выявляется четкая, тонкая или утолщенная капсула, иног­да с неровным «рваным» контуром и при ЦДК внутри них и в капсуле отсутствуют цветовые сигналы.

Часто затруднен дифференциальный диагноз с организовавшимися гематомами, которые имеют вид объемного образования солидно-кистозной структуры с кальцинатами. Но контур их может быть нечетким и при ЦДК внутри них отсутствуют цветовые сигналы.

Проблемой при исследовании в В-режиме является дифференцировка мелких ангиомиолипом, особенно с минимальным количеством жировых включений, со злокачествен­ными опухолями почки. В таких случаях диагностическую ценность представляет ЦДК, при котором в злокачественных опухолях выявляется как пери-, так и интранеоваскуляризация. В отличие от ангиомиолипом липомы практически аваскулярны.

Внутри мультилокулярных кистозных нефром при ЦДК и ЭД них выявляются лишь единичные цветовые сигналы венозного характера.

Онкоцитомы в 25% случаев характеризуются наличием капсулы или псевдокапсулы и отсутствием патологической васкуляризации, в других случаях картина неотличима от рака почки.