Ультразвуковая диагностика внутреннего кровотечения при травме живота и таза.

Диагностика внутреннего кровотечения при закры­той травме живота и таза является проблемой, диалек­тически сохраняющей актуальность на всех этапах раз­вития хирургии повреждений.

Кровь в брюшной полости в зависимости от време­ни, прошедшего после травмы, эхографически пред­ставляет эхонегативную (в ранние сроки) или эхобедную (в более поздние сроки) зону, выполняющую про­странства, свободные от внутренних органов.

Эхографическое выяв­ление жидкости только в полости малого таза соответст­вует «малому» гемоперитонеуму, объем крови при этом не превышает 13 мл/кг массы тела.

При «среднем» гемоперитонеуме, кроме малого таза, кровь эхографически выявляется в печеночно-почечном кармане, латеральных каналах, у селезенки, а количество ее колеблется от 7.6 до 25.8 мл/кг массы тела. Выявление жидкости и под передней брюшной стен­кой в области мезогастрия соответствует «большому» гемоперитонеуму с объемом крови в брюшной полости свыше 26.7 мл/кг массы тела. Забрюшинные кровоизлияния (гематомы), возникающие при перело­мах костей таза, представляют собой имбибированные кровью клетчаточно-фасциальные пространства. При этом первоначально выполняется внутритазовый отдел. По мере продолжения внутреннего кровотечения гематома распространяется в краниальном направлении, заполняя «травматические полости» и расслаивая забрюшинные клетчаточно-фасциальные пространства. Обширные забрюшинные гематомы определяются как эхобедные образования неправильной цилинд­рической формы с нечетким контуром, распространяю­щиеся из полости малого таза.

Забрюшинное кровоизлияние (геморрагическое про­питывание) в полости таза визуализируется как эхопозитивное образование средней акустической плотности, имеющее неоднородную зернистую структуру. Аналогичная картина характеризует геморрагическое пропитывание предбрюшинной клетчатки. Условными границами внутритазового кровоизлияния являются смежные анатомические структуры - кости таза и по­звоночного столба, мочевой пузырь, петли кишечника и т.д. При односторонней локализации внутритазовых забрюшинных кровоизлияний выявляется деформация контуров полости мочевого пузыря. В остром периоде травмы, при геморрагическом пропитывании паравезикальной клетчатки, отмечается значительное снижение эхогенности стенок мочевого пузыря с утра­той четкости его наружного контура и характерной складчатости слизистой оболочки. Геморрагическое пропитывание параректальной клетчатки манифес­тирует снижением акустической плотности, четкости контуров и увеличением толщины стенки прямой кишки. В подавляющем большинстве наблюдений при наличии кровоизлияния в пред- и забрюшинную клет­чатку в ретровезикальном или дугласовом пространстве визуализируется жидкость (транссудат). Указанные изменения сохраняются в течение 5-7сут. посттравматического периода.

Определенные сложности возникают при эхографической диагностике внутритазовых забрюшинных кровоизлияний, локализующихся между линиями terminalis и bispinalis. Указанные огра­ничения метода обусловлены экранирующим эффектом крыльев подвздошных костей, наличием газа в петлях кишечника и вынужденным положением пострадавших (на спине), исключающим возможность полипозицион­ного сканирования. Затруднена также визуализация верхней границы забрюшинного кровоизлияния, рас­пространяющегося выше верхнего полюса почки.

Объем забрюшинной гематомы эхографически оце­нивают по соотношению верхней границы кровоизлия­ния к линии bispinalis и почке как устойчиво визуализи­руемым анатомическим ориентирам.

Необходимо указать, что локализация (сторонность) забрюшинного кровоизлияния учитывается в связи со скелетотопическим различием положения правой и ле­вой почек. Очевидным ограничением предложенной ме­тодики расчета являются аномалии расположения почек или их патологическая подвижность.

Результаты эхографических исследований паренхи­матозных органов у больных с острой массивной кровопотерей, в том числе при внутреннем кровотечении, со­держат определенные косвенные признаки, характеризующие выраженность адаптационно-компенсаторных реакций организма. В частности, при сканировании се­лезенки выявляется уменьшение ее размеров с одновре­менным повышением акустической плотности паренхи­мы и усилением сосудистого рисунка, проявляющегося параллельными высокоэхогенными сигналами линейной формы. Данная картина обусловлена, по-видимому, спастическим сокращением емкостных сосудов органа - депо крови как известного механизма компенсации де­фицита ее объема. При восстановлении объ­ема циркулирующей крови отмечается нормализация размеров и эхоструктуры селезенки.

Таким образом, результаты эхографической диагнос­тики у больных с закрытыми травмами живота и таза имеют первостепенное тактическое значение, позволяя опреде­лить объем излившейся крови, а при исследованиях в ди­намике уточнить интенсивность кровопотери, разграни­чить остановившееся и продолжающееся кровотечение.