Междисциплинарный экзамен по специальности
О60101 "Лечебное дело"
Задача № 39
Больной 60 лет, преподаватель. Обратился к участковому терапевту по поводу выраженной одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднеперегородочный инфаркт миокарда. Одышка появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день в течение 20 лет.
Объективно: рост – 165 см, масса тела – 91 кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влажных незвонких хрипов. ЧД – 24 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс – 92 в минуту, аритмичный. Дефицит – 18 в минуту. АД – 140/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги.
На ЭКГ мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
Вопросы к задаче:
1. Укажите два ведущих синдрома у больного. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какой по глубине инфаркт миокарда перенес больной? Какая артерия сердца поражена?
3. Имеются ли у больного факторы риска ИБС, перечислите их. Рассчитайте индекс массы тела.
4. Может ли имеющаяся одышка у больного быть результатом курения?
5. Что ожидаете на ЭКГ?
6. Перечислите возможные патогенетические факторы нарушения ритма у больного. Чем объяснить возникновение дефицита пульса у больных с мерцательной аритмией?
7. Есть ли показания для госпитализации?
8. Какие 2 основных направления лечения показаны больному? Обоснуйте. Можно ли сейчас попытаться восстановить синусовый ритм?
9. Какими препаратами Вы будуте контролировать ЧСС? Как осуществлять контроль над эффективностью лечения в стационаре?
10. Диспансеризация.
11. Есть ли показания для направления больного на МСЭ?
Зав. кафедрой госпитальной терапии
с курсом фтизиопульмонологии _____________________Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 39
1. У больного основными проявлениями болезни являются синдромы хронической сердечной недостаточности (одышка при обычной нагрузке и в покое 24 в мин, цианоз губ, незвонкие, застойные, влажные хрипы под лопатками, небольшая отечность голеней) и нарушения сердечного ритма (тахиаритмия до 110 в минуту с дефицитом пульса, мерцательная аритмия на ЭКГ). Клинический диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия тахисистолическая форма. XCH IIА стадия, 2 ФК. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.
2. Так как на ЭКГ нет рубцовых изменений, можно считать, что больной перенес 6 лет назад мелкоочаговый инфаркт миокарда (инфаркт миокарда без зубца Q и без подъема сегмента ST). Передне-перегородочная локализация указывает на атеросклеротическое поражение передне-межжелудочковой ветви.
3. У больного имеются факторы риска ИБС: курение и избыточная масса тела (индекс массы тела равен 33 кг/м2).
4. Появившаяся 2 месяца назад одышка могла бы быть проявлением ХОБЛ у курильщика, однако нет объективных данных, которые бы подтверждали б ронхиальную обструкцию (нет удлинения выдоха и сухих хрипов).
5. На ЭКГ больного имеется мерцательная аритмия, следовательно: отсутствуют зубцы "Р", перед комплексами QRS вместо Р имеются волны "f, различной величины и формы в одном и там же отведении, они лучше выявляются в отведениях V1 и V2; интервалы "R-R" имеют различную продолжительность.
6. Патогенетическими факторами развития мерцательной аритмии являются: дистрофия миокарда предсердий вследствие ИБС и, возможно, дилатация предсердий. Дефицит пульса - это разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн за минуту. Дефицит пульса наиболее выражен при тахисистолической форме мерцательной аритмии: из-за большой ЧСС уменьшается диастолическое наполнение желудочков и ударный объем сердца. При этом периодически сердечный выброс бывает настолько малым, что порция выброшенной крови не доходит до периферии и не создает пульсовую волну. Чем более выражена сердечная недостаточность, тем больше тахисистолия и тем больше дефицит пульса. Уменьшение дефицита пульса под влиянием лечения указывает на эффективность терапии. У нашего больного - небольшая частота тахиаритмии (110), небольшой дефицит пульса (18 в мин), умеренные гемодинамические нарушения (XCH П А ст.).
7. Показания для госпитализации – решение тактических вопросов о возможности восстановления синусового ритма и подготовке к ней, либо о переводе фибрилляции предсердий в постоянную форму.
8. О ведении больного. Мерцательная аритмия у больного появилась, предположительно 2 месяца тому назад, следовательн о, речь идет об устойчивой (упорствующей) форме мерцания предсердий. Поэтому первой задачей является контроль (урежение) ЧСС, то есть перевод тахисистолии в нормосистолию, и, второе, - "выведение " больного из декомпенсации кровообращения. Затем можно решать вопрос о восстановлении синусового ритма, если не будет противопоказаний, главным из которых является кардиомегалия (необходимо сделать больному ЭхоКГ). Также сейчас, без 3-х недельной подготовки непрямыми антикоагулянтамн, нельзя пытаться восстановить синусовый ритм, так как слишком велика опасность тромбоэмболии.
9. Контроль ЧСС достигается назначением дигоксина (0,25 мг/сутки) + бетаблокатор бисопролол (конкор) 5 мг 1 раз в день или верапамил по 80 мг 3 раза в день. При неэффективности дигоксина (если будут оставаться признаки НК), назначить фуросемид 40 мг утром. Контроль над эффективностью лечения: ЧСС, АД, суточный диурез, масса тела, ЭКГ.
10. Диспансерное наблюдение 1-е полгода 2 раза в месяц, вторые – ежемесячно. Второй год – не менее 4 раз. Терапевт, кардиолог, врач отделения восстановительного лечения, психотерапевт. Анализ крови 2 раза в год. Липидный профиль 2 раза в год. МНО в период лечения варфарином. ЭКГ 1 раз в мес., велоэргометрия, трансаминазы и САСС по показаниям.
11. Показания для направления на МСЭ – нарушение функций сердечно-сосудистой системы 2 степени (ХСН 2А стадия, 2 ФК), что приводит к ограничению способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности 2 степени.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
__________________________ Е.В.Крукович
«____»______________ 2011 г.
