Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 35
К больному 56 лет (работает дворником) вызвана СМП. Один час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет АГ до 210/100 мм рт.ст. 3 года назад перенёс инфаркт миокарда. Получал эналаприл 5 мг, по 1 таблетке 2 раза.
Обьективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД – 36 в минуту. В лёгких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс – 110 в минуту, ритмичный, напряжённый. АД – 230/140 мм рт.ст. В остальном без особенностей.
На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0,05% 0,5 мл в/в, кислород из подушки.
Состояние не улучшается. АД – 210/130 мм рт.ст. Пульс – 130 в минуту.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте клинический диагноз. Какое неотложное состояние можно диагностировать у больного? Что способствовало развитию данного осложнения у больного с АГ? Каков патогенез данного осложнения?
2. Какое осложнение следует обязательно исключить у больного в этой ситуации и каким методом?
3. Оцените неотложную терапию. Внесите свои коррективы.
4. Есть ли показания для госпитализации, в какое отделение?
5. Составьте план лечения в стационаре на ближайшие часы. До каких цифр целесообразно снизить АД в ближайшие 4 – 8 часов? Почему?
6. Оцените антигипертензивную терапию в предшествующий осложнению период. Составьте план лечения.
7. Средний срок временной нетрудоспособности.
8. Диспансеризация, реабилитация.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 35
1. Диагноз. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Очень высокая степень риска – 4. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Диагноз осложнений: гипертонический криз, альвеолярный отек легких.
2. Критерии альвеолярного отёка лёгких: приступ инспираторного удушья, влажные крупнопузырчатые хрипы в лёгких, кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты.
3. Основные звенья патогенеза отека легких у больного: 1) Резкое увеличение постнагрузки – гипертонический криз; 2) несостоятельность миокарда после перенесенного инфаркта миокарда (систолическая дисфункция ЛЖ); 3) повышение давления в легочной артерии – гипертония малого круга, как следствие двух первых механизмов. Морфология отека легких: пропотевание в альвеолы жидкой части крови с эритроцитами.
4. У больного с гипертоническим кризом и отёком лёгких обязательно надо исключать повторный инфаркт миокарда. Срочно снять ЭКГ, исследовать миоглобин, тропонин, ACT.
5. Неотложная терапия неадекватна: дибазол с папаверином при отёке лёгких не показаны, фуросемид следовало ввести в/в, кислород из подушки не эффективен. Необходимо срочно!!! - принять более энергичные меры по: 1) снижению АД (парентерально): Эналаприлат натрия 1,25 мг (1 мл) в/в или нитропруссид натрия (оба препарата противопоказаны при остром инфаркте миокарда) или нитроглицерин в/в капельно под контролем АД и пульса; 2) уменьшению давления в малом круге и уменьшению преднагрузки: морфин в/в дробно по 0,3 мл 1% раствора; фуросемид 80 мг в/в; жгуты на конечности; сидячее или полусидячее положение; 3) обеспечить постоянную оксигенацию через носовой катетер с парами спирта.
6. Больному показана госпитализация в кардиологическое отделение, блок интенсивной терапии.
7. В ближайшие 30 мин АД рекомендуется снижать на 15 - 25% от исходного, а затем до 160/100 мм рт.ст (у нашего больного не ниже!). Резкое снижение АД опасно развитием ишемии мозга, сердца, почек (инсульт, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность) у пожилого больного с высокими цифрами АД в течение многих лет. Затем перейти на пероральные формы препаратов.
8. В предшествующий осложнению период антигипертензивная терапия была неадекватна. Тогда (до развития криза) было бы целесообразней назначение комбинированной терапии: В-адреноблокатор или ингибитор АПФ в сочетании с диуретиком.
9. Средний срок временной нетрудоспособности – 45-65 дней с учетом пребывания в стационаре.
10. Диспансеризация. Осмотры 4 раза в год. Терапевт, врач общей практики вместе с кардиологом. Офтальмолог, невропатолог, психоневролог 1 раз в год. Эндокринолог, уролог по показаниям. Анализ мочи общий 2-4 раза в год, креатинин, липидный профиль, глазное дно, ЭКГ, рентгенограмма сердца 1 раз в год. Обучение в школе гипертоника, режим, диета №10, клиническая реабилитация (постоянный прием гипотензивных препаратов).
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
