Итоговая государственная аттестация. Междисциплинарный экзаменпо специальности

Междисциплинарный экзаменпо специальности

060101 «Лечебное дело»

Задача № 33

У больного 45 лет ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительностью 30 минут, купированы повторным приёмом нитроглицерина.

Обьективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 82 в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст.

На ЭКГ: ритм синусовый. Подьём сегмента ST в отведениях AVL, V_3-5, на следующий день ST возвратился к изолинии.

Общий анализ крови: лейк. – 6,8 х 10⁹ /л, СОЭ – 12 мм/час. АСТ – 0,28 ммоль/л, АЛТ – 0,35 ммоль/л.

 

Вопросы к задаче:

1. Как расценить ангинозный приступ?

2. Можно ли предполагать инфаркт миокарда?

3. Что противоречит диагнозу инфаркта миокарда?

4. Какой показатель является самым информативным лабораторным маркёром инфаркта миокарда?

5. Каков патогенез данного приступа?

6. Есть ли показания для проведения коронарографии?

7. Препараты какой группы относятся к препаратам выбора в подобной ситуации?

 

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

 

«_____» января 2011г.

 

Ответы на задачу № 33

1. Ангинозный приступ – проявление нестабильной стенокардии (вариант стенокардии покоя или стенокардия Принцметала). Более вероятная гипотеза – стенокардия Принцметала, для которой характерен быстро преходящий подъём сегмента ST.

2. Предполагать инфаркт миокарда можно с учётом длительности болевого синдрома и подъёма сегмента ST.

3. Диагнозу инфаркта миокарда противоречат быстрое возвращение сегмента ST к изолинии и нормальный уровень аминотрансфераз.

4. Самым информативным маркёром инфаркта является тропонин.

5. Патогенез стенокардии Принцметала – спазм коронарной артерии.

6. Ангиоспастическая стенокардия – одно из показаний к коронарографии. Цели коронарографии: исключить возможность стеноза коронарной артерии, убедиться в ангиоспастическом происхождении приступа для выбора лекарственной терапии.

Препаратами выбора при стенокардии Принцметала являются антагонисты кальция.

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

 

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.

 

 

Итоговая государственная аттестация

Междисциплинарный экзаменпо специальности

060101 «Лечебное дело»

 

Задача № 34

Больной, 54 лет, вызвал участкового терапевта в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточноую область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимал. Обычное АД – 140/80 мм рт.ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ «раздирающих» болей за грудиной, позже – с иррадиацией в межлопаточную область. На приём нитроглицерина – усиление головных болей.

При осмотре врачом состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД – 230/120 мм рт.ст. Пульс – 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края рёберной дуги.

ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

 

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Как расцениваете подъем АД с головной болью и тошнотой?

2. Есть ли неотложные состояния? В пользу какого осложнения свидетельствуют систолический шум над аортой и асимметрия пульсации лучевых артерий?

3. Неотложная помощь данному больному.

4. Есть ли показания для экстренной госпитализации и в какое отделение?

5. Какой тактики в отношении уровня АД требует данное осложнение? Как часто рекомендуется измерять АД при данной ситуации?

6. Какова непосредственная цель терапии при данном осложнении?

7. Какие препараты рекомендуют для снижения АД в подобной ситуации?

8. Какие препараты противопоказаны больному в данное время?

9. Средний срок временной нетрудоспособности

 

 

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

 

«_____» января 2011г.

Ответы на задачу № 34

1. Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадия. Гипертонический криз осложненный. Подъём АД, сопровождающийся головной болью и тошнотой, расценивается как гипертонический криз.

2. Указанные симптомы характерны для расслаивающей аневризмы дуги аорты.

3. Данное осложнение требует неотложного снижения АД, то есть снижения в течение первых 5-10 минут на 25% от исходного. В течение последующих часов желательно снижение АД до максимально низкого переносимого АД. Целевым систолическим АД может быть 110 - 100 мм рт.ст. и даже ниже.

4. Госпитализация в реанимационное отделение стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии.

5. При данной ситуации необходимо непрерывное мониторирование АД.

6. Целью терапии при расслоении аорты у данного больного является снижение АД и ЧСС для уменьшения давления на сосудистую стенку.

7. Для неотложного снижения АД рекомендуют бета-адреноблокаторы внутривенно. Нитропруссид натрия, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и гидралазин в качестве монотерапии противопоказаны, так как увеличивают пульсовое давление и ЧСС. Возможно их применение в комбинации с бета-блокаторами. В таком случае введение бета-блокаторов следует начинать до введения вазодилататоров.

8. При расслаивающей аневризме противопоказаны антикоагулянты и антиагреганты.

9. Средний срок временной нетрудоспособности должен определяться индивидуально. Больной должен быть прооперирован, срок нетрудоспособности будет определяться длительностью восстановительного периода и наличием осложнений.

 

 

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.