Междисциплинарный экзамен по специальности
О60101 "Лечебное дело"
Задача № 38
Больной 62 лет вызвал врача СМП по поводу выраженной одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день. АД ранее не повышалось.
Объективно: цианоз губ. В легких в задненижних отделах незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД – 95/65 мм рт. ст. ЧСС - 160 в минуту. Пульс – 124 в минуту, аритмичный. Дефицит – 36 в минуту. Печень у края реберной дуги.
Вопросы к задаче:
1. Какие основные синдромы можно выделить у больного? Объясните.
2. Какое нарушение ритма предполагаете? Что ожидаете на ЭКГ?
3. Поставьте предварительный диагноз. Есть ли необходимость исключения инфаркта миокарда (ИМ) у данного больного? Какая форма ИМ может обсуждаться?
4. Нуждается ли больной в госпитализации?
5. В терапевтическом отделении больному назначены: дигоксин, изоптин, поляризующая смесь. На следующий день ЧСС около 80 в минуту. Нарушение ритма остается. АД - 120/75 мм рт. ст. Оцените проведенную терапию и дайте Ваши предложения, - какое антиаритмическое средство показано больному?
6. Перечислите показания к проведению экстренной кардиоверсии у больного?
7. Какое наиболее частое осложнение можно ожидать при данном нарушении ритма? Как избежать данного осложнения, каковы меры профилактики в первые 48 часов?
8. Если нарушение ритма не будет восстановлено в течение 48 часов, какова должна быть дальнейшая тактика врача?
9. Назначьте обследование для исключения ИМ.
10. Опишите дальнейшую тактику амбулаторного ведения больного.
11. Диспансеризация.
Зав. кафедрой госпитальной терапии
с курсом фтизиопульмонологии _____________________Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 38
1. У больного имеется: синдром нарушения сердечного ритма (частые, аритмичные тоны, дефицит пульса), синдром сердечной недостаточности (одышка в покое - 28 в минуту, цианоз губ, незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких) и снижение АД до 95/65 мм рт. ст.
2. Вероятнее всего у больного развился пароксизм мерцательной аритмии. Об этом свидетельствует внезапное появление одышки на фоне выраженной тахиаритмии (160 в минуту) с дефицитом пульса (36 в минуту) и низкого артериального давления. На ЭКГ ожидаем: отсутствие зубцов "Р ", перед комплексами QRS вместо Р - волны " f ", различной величины и формы в одном и том же отведении, с частотой более 400-800 в 1 минуту, которые лучше выявляются в отведениях V1 и V2; интервалы " R-R " имеют различную продолжительность.
3. Предварительный диагноз: ИБС. Пароксизм мерцательной аритмии. Не исключается развитие инфаркта миокарда, астмоидно-аритмической формы. Об атипичном инфаркте миокарда следует думать вследствие внезапно возникшей одышки у человека пожилого возраста с клиникой застоя в малом круге и пароксизмом фибрилляции предсердий.
4. Больной нуждается в госпитализации в палату интенсивной терапии кардиологического или инфарктного отделения.
5. Назначенные больному антиаритмические (изоптин, препараты калия) средства и дигоксин дали положительный эффект - произошло урежение сердечного ритма до 80 сокращений в минуту и восстановилось АД до 120/75, то есть улучшилась гемодинамика. Однако нарушение ритма осталось. Поэтому больному следует ввести кордарон (средство выбора при мерцании предсердий) болюсом в дозе 5 мг/кг веса больного с последующей в/венной инфузией до 600 - 1200 мг суточной дозы. При отсутствии эффекта - кардиоверсия (электрическая дефибрилляция).
6. Показанием к кардиоверсии у больного могло быть нарушение гемодинамики (снижение АД, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность).
7. Наиболее частым и грозным осложнением мерцательной аритмии является тромбоэмболия (отрыв мелких тромбов из левого предсердия), чаше в головной мозг - ишемический инсульт. Чем дольше существует фибрилляция предсердий, тем выше риск тромбоэмболии. Поэтому врач должен стараться купировать пароксизм мерцания предсердий как можно раньше, лучше - в первые 48 часов, когда опасность "нормализационной тромбоэмболии" минимальна. В эти первые двое суток для профилактики тромбоэмболии будет достаточным введение гепарина.
8. Если мерцание (трепетание) предсердий существует более 48 часов, то есть мерцательная аритмия из пароксизмальной перейдет в устойчивую форму, применять антиаритмические препараты для восстановления синусового ритма можно только после 3-х недельной подготовки больного непрямыми антикоагулянтами. Больному следует назначить непрямой антикоагулянт варфарин в дозе 2,5-5 мг/сутки под контролем MHO, которое должно быть в пределах 2,0 - 3,0. Варфарин рекомендуется принимать 3 неделя до восстановления ритма и 4 недели - после восстановления.
9. Для исключения инфаркта миокарда нужно исследовать клинический анализ крови, кардиоспецифические ферменты (тропониновый тест, миоглобин, КФК МБ-фракцию, АСАТ, ДДТ), коагулограмму, ЭКГ в динамике.
10. После восстановления синусового ритма больному рекомендуется принимать поддерживающие дозы кордарона (200 мг в сутки). Если мерцательная аритмия перейдет в постоянную форму, проводить контроль ЧСС дигоксином (0,25 мг/с) в сочетании с В-блокатором или верапамилом, антиагреганты - аспирин (300 - 325 мг/с).
11. Диспансерное наблюдение 1-е полгода 2 раза в месяц, вторые – ежемесячно. Второй год – не менее 4 раз. Терапевт, кардиолог, врач отделения восстановительного лечения, психотерапевт. Анализ крови 2 раза в год. Липидный профиль 2 раза в год. Протромбиновый индекс первые 6 мес 1 раз в мес., затем 3 раза в год. ЭКГ 1 раз в мес., велоэргометрия, трансаминазы и САСС по показаниям. Долечивание после стационара в кардиологическом отделении местного санатория.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
__________________________ Е.В.Крукович
«____»______________ 2011г.
