Междисциплинарный экзамен по специальности
О60101 "Лечебное дело"
Задача № 45
Больная 32 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и опухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. ЧД -18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см. грубый систолический шум на верхушке, акцент 2-го тона во 2-м межреберье слева. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отеков нет.
На ЭКГ: PQ - 0,24 сек.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные аускультативные данные возможны при данном пороке?
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Какой дополнительный метод является решающим в диагностике данного патологического состояния?
5. Что можно выявить на ФКГ у данной больной?
6. О чем свидетельствует акцент 2-го тона во 2-м межреберье слева?
7. Есть ли показания для госпитализации больной?
8. Перечислите основные признаки ревматического артрита.
9. Показано ли хирургическое лечение?
10. Какое медикаментозное лечение показано?
11. Диспансерное наблюдение.
12. Есть ли показания для санаторно-курортного лечения?
13. Есть ли показания для направления в бюро МСЭ? Чем они обусловлены?
Зав. кафедрой госпитальной терапии
с курсом фтизиопульмонологии _____________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 45
1. Предварительный диагноз: Повторная острая ревматическая лихорадка. Недостаточность митрального клапана (без признаков ХСН). Критерием диагноза ревматической лихорадки являются изменения на ЭКГ больной: у длинение PQ до 0,24 секунд, которое свидетельствует о нарушении функции проводимости - атриовентрикулярной блокаде I степени.
2. При данном пороке также выявляются: ослабление I тона на верхушке, проведение систолического шума в подмышечную область.
3. Для подтверждения повторной ОРЛ - исследовать антистрептолизин-О, клинический анализ крови, ревмопробы - фибриноген, С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты. Уточнить характер и степень выраженности порока помогут ФКГ и ЭхоКГ.
4. Решающим в диагностике порока является ЭХО-КГ, которая дает возможность выявить деформацию створок митрального клапана и регургитацию крови в области митрального клапана.
5. На ФКГ у данной больной можно выявить: на верхушке снижение амплитуды I тона, систолический шум, сливающийся с I тоном, занимающий более 2/3 систолы. Увеличение амплитуды II тона в III точке аускультации (на легочной артерии).
6. Акцент 2-го тона на легочной артерии свидетельствует о повышении давления в системе малого круга кровообращения.
7. Больная нуждается в госпитализации как все больные с ОРЛ.
8. Признаками ревматического артрита являются - поражение преимущественно крупных суставов, боли летучего характера, быстрый регресс воспалительных изменений в суставах при приеме антиревматических средств. При современном течении острой ревматической лихорадки участилось поражение мелких суставов, но свидетельством ревматической природы артрита в таких случаях является сочетание артрита с ревмокардитом.
9. При выборе тактики ведения больной в первую очередь следует уточнить степень регургитации методом ЭхоКГ и назначить медикаментозное лечение. При отсутствии эффекта от лечения и при выраженной регургитации (3-4 степень) следует рекомендовать хирургическую коррекцию порока.
10. При митральной недостаточности в качестве медикаментозной терапии используются вазодилататоры (антагонисты кальция) или ингибиторы АПФ. Препараты последней группы уменьшают объемы полостей (диастолический размер левого желудочка) и тем самым регургитацию крови.
11. Диспансерное н аблюдение 1-2 раза в год ревматологом, либо участковым терапевта или врачом общей практики в 3 диспансерной группе. Осмотр ЛОР, офтальмолога 1 раз в год. Клинический анализ крови 1-2 раза в год, общий анализ мочи 1-2 раза в год, рентгенография (либо флюорография органов грудной клетки) 1 раз в год, ЭКГ 1 раза в год, фибриноген, серомукоид С-реактивный протеин, АСЛ О 1 р/год, ЭхоКГ по показаниям. Реабилитация: Санация очагов инфекции, противорецидивное лечение.
12. Санаторно-курортное лечение при улучшении состояния в местном кардиологическом санатории. Лечение на климатических, бальнеологических курортах и санаториях через 6 мес. после обострения.
13. Показаний для направления в бюро МСЭ нет.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011г.
