Междисциплинарный экзамен по специальности
О60101 "Лечебное дело"
Задача № 40
Больной 52 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту по поводу лихорадки с ознобами до 38,50С, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких, в задне-нижних отделах влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок - в 5-6 межреберьях, разлитой, усиленный. Во втором межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс - 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД - 150/40 мм рт. ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги.
Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит.
Поставлен диагноз подострого инфекционного эндокардита.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Приведите аргументы в пользу диагноза инфекционного эндокардита (ИЭ) у больного. Вероятный возбудитель ИЭ?
2. Назовите исследования для прямого подтверждения диагноза ИЭ.
3. Укажите прямые симптомы порока (пороков) у Вашего больного. Поставьте диагноз порока. Укажите периферические признаки порока (какого?). Для какого порока характерно АД, выявленное у больного?
4. Какие изменения можно предполагать на ЭКГ больного? Как оцениваете изменения в легких?
5. Определите показания для госпитализации больного.
6. Каковы принципы лечения ИЭ? Укажите препараты первого выбора и дозы у Вашего больного. Укажите альтернативный препарат первого выбора.
7. Какова продолжительность лечения? Укажите критерии эффективности лечения.
8. Препараты каких групп целесообразно назначить с учетом изменений в легких?
9. Есть ли показания для хирургической коррекции порока?
10. Средний срок временной нетрудоспособности.
11. Схема диспансерного наблюдения. Пути реабилитации.
Зав. кафедрой госпитальной терапии
с курсом фтизиопульмонологии _____________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 40
1. Предварительный диагноз: Вторичный инфекционный эндокардит, хроническая ревматическая болезнь сердца: аортальный порок с преобладанием недостаточности аортального клапана, ХСН II А ст. III ФК. Длительная лихорадка у больного с пороком сердца, связанная с предшествующей инфекцией, сопровождающаяся ознобами, в сочетании со спленомегалией указывают на вторичный инфекционный эндокардит (ИЭ). Связь заболевания с перенесенной ангиной позволяет считать, что самой вероятной причиной ИЭ у нашего больного является зеленящий стрептококк, как наиболее частый возбудитель носоглоточной инфекции.
2. Для прямого подтверждения диагноза ИЭ необходимы: 1) посев крови не менее 4-х раз в течение первого часа пребывания в стационаре до начала антибактериальной терапии; 2) эхокардиограмма (ЭхоКГ) для выявления вегетаций на створках клапанов.
3. Прямым симптомом аортальной недостаточности у нашего больного является диастолический шум во 2-м межреберье справа. Прямым симптомом аортального стеноза - систолический шум той же локализации. Таким образом, у больного имеется аортальный порок с преобладанием недостаточности аортального клапана. О преобладании недостаточности говорит выраженность периферических симптомов этого порока. Периферическими признаками, обусловленными недостаточным смыканием створок аортального клапана, являются пульсация сонных артерий, высокий и быстрый пульс, высокое пульсовое давление. Повышение систолического и снижение диастолического АД характерный симптом аортальной недостаточности. Имеется прямая зависимость степени выраженности аортальной недостаточности с уровнем снижения диастолического давления, которое при тяжелой степени порока может снижаться до 20 - 10 и даже 0 мм рт. ст.
4. На ЭКГ ожидаются признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси сердца влево (RI ›RII ›RIII), горизонтальная позиция сердца (Ravl и s avf), RV6 ›RV5 ›RV4. Появление одышки при ходьбе и выявление незвучных мелкопузырчатых хрипов может быть признаком левожелудочковой недостаточности у больного аортальным пороком сердца.
5. Инфекционный эндокардит всегда должен лечиться в стационарных условиях под ежедневным контролем эффективности лечения с выбором антибиотиков и коррекцией доз.
6. Принципы лечения ИЭ. Назначаются антибиотики бактерицидного действия, в больших дозах, парентерально, на начальном этапе - в/венно. При не уточненном возбудителе целесообразно сочетание 2-х антибиотиков. Зеленящий стрептококк в большинстве случаев чувствителен к препаратам группы бензилпенициллина, поэтому с учетом входных ворот инфекции у больного, начинать следует с бензилпенициллина в суточной дозе 18 - 30 млн ЕД в 4 приема в/венно в сочетании с гентамицином из расчета: 1,5 мг/кг веса больного в/венно каждые 8 часов. Альтернативный пенициллину препарат первого выбора - цефтриаксон.
7. Продолжительность лечения пенициллином - 4-6 недель, гентамицином - 10-14 дней. Критерием эффективности лечения является: нормализация температуры, лабораторных показателей, отрицательный результат повторного бактериологического исследования крови (стерильный посев), исчезновение клинических симптомов сепсиса.
8. Препаратом первой линии для лечения сердечной недостаточности у нашего больного является ингибитор АПФ, который будет снижать давление заклинивания в легочной артерии, уменьшать выработку альдостерона и, следовательно, уменьшать задержку натрия и воды. Ингибиторы АПФ уменьшают и степень регургитации при недостаточности клапанов за счет уменьшения объемов левого желудочка, снижения периферического сопротивления артерий. Если умеренно выраженный застой в легких будет оставаться, добавить диуретик в небольшой дозе.
9. Вопрос о хирургическом лечении следует решать после купирования инфекционного эндокардита с учетом клинических и ЭхоКГ-данных.
10. Средний срок временной нетрудоспособности – не менее 35-45 дней в стационаре, затем вопрос о сроках нетрудоспособности будет зависеть от показаний или противопоказания к хирургическому лечению порока.
11. Наблюдение ревматолога, либо участкового терапевта или врача общей практики в 3 дисп. группе. Осмотр ЛОР, офтальмолога 1 раз в год. Клинический анализ крови 4 р/ год, общий анализ мочи, рентгенография (либо флюорография органов грудной клетки), ЭКГ, ибриноген, Серомукоид, С-реактивный протеин, АСЛ-О - 2 раза в год, ЭхоКГ по показаниям. Санация очагов инфекции. Санаторно-курортное лечение при улучшении состояния в местном кардиологическом санатории.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
__________________________ Е.В.Крукович
«____»______________ 2011 г.
