При аортальном пороке характерно ослабление 1-го тона на верхушке.

6. Причина порока у больного - ревматизм. Доказательство: перенесенная в 15 лет малая хорея, позже - выявление шумов в сердце; наличие в данное время сложного аортального порока, так как ревматический аортальный порок практически всегда бывает сложным.

7. Ухудшение состояния более характерно для повторной острой ревматической лихорадки (ОРЛ), кардита, о чем свидетельствует ускорение СОЭ и удлинение PQ (0,24 сек). Необходима госпитализация для лечения ОРЛ, сердечной декомпенсации и проведения дополнительного обследования.

8. Дифференциальный диагноз следует проводить с вторичным ИЭ, так как нельзя объяснить анемию ревмокардитом. Необходимо уточнить характер и причину анемии. Для проведения дифференциального диагноза необходимы посев крови и ЭхоКГ.

9. Диагноз острой ревматической лихорадки можно подтвердить посевом из зева и серологическим исследованием на антистрептолизин-О (АСЛ-О). Для уточнения выраженности воспаления необходимо исследовать: СРБ, серомукоид, белок и белковые фракции, фибриноген.

10. Клинический диагноз: Повторная острая ревматическая лихорадка. Кардит. Аортальный порок с преобладанием недостаточности аортального клапана. ХСН IIA стадии, II ФК.

11. Лечение: бензилпенициллин и нестероидный противовоспалительный препарат. Появление симптомов сердечной недостаточности – одно из показаний для хирургической коррекции аортального порока. Вопрос об операции следует решать после устранения воспалительного процесса.

12. Средний срок временной нетрудоспособности – 35-45 дней, включая пребывание в стационаре.

13. Схему диспансерного наблюдения больного и определение показаний для направления на МСЭ можно будет составить после купирования ревматической атаки и решения вопроса о хирургическом лечении больного. Вторичная профилактика проводится бензатин бензилпенициллином (экстенциллином) в/м 2,4 млн Ед 1 раз в 3 недели не менее 5 лет. Профилактика инфекционного эндокардита проводится ситуационно.

 

 

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

 

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

__________________________ Е.В.Крукович

«____»______________ 2011 г.

 

 

Итоговая государственная аттестация

Междисциплинарный экзамен по специальности

О60101 "Лечебное дело"

Задача № 42

Больной Г., 24 лет, страдает коарктацией аорты с АД - 200/100 мм рт. ст. на руках. Внезапно появились сильные боли сжимающего характера в грудной клетке спереди с иррадиацией в обе руки и спину.

При обследовании: обильный пот, одышка - 36 в минуту. Температура - 36,2⁰С. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте и паравертебрально. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, слева меньшего наполнения. АД справа - 150/100 мм рт. ст., слева - 100/70 мм рт. ст. Пульсация на бедренных артериях и артериях стоп усилена.

ЭКГ: левограмма, высокая амплитуда R в V_{4-6, Avl}, там же асимметричные отрицательные зубцы T. Зубцы Q отсутствуют. Рентгенография: расширение дуги аорты. АСТ – 3,2 ммоль/мл/ч.

На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт. ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной полости, шок, смерть.

 

Вопросы к задаче:

1. Какова наиболее вероятная причина болевого приступа у больного? Поясните.

2. Как охарактеризуете снижение АД и с чем это связано?

3. Как оценить асимметрию пульса и АД?

4. Как обьяснить изменения на ЭКГ?

5. Какой признак противоречит исходному заболеванию?

6. С чем связано развитие гемиплегии?

7. С чем связано появление жидкости в плевральной полости и повторное снижение АД?

8. С какими заболеваниями и почему следует проводить дифференциальный диагноз?

9. Укажите характерный рентгенологический симптом при данном осложнении. Есть ли этот признак у больного?

10. Какие методы, не указанные в условии задачи, могут помочь в диагностике?

11. Укажите наиболее характерные клинические признаки данного осложнения.

 

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

«_____» января 2011г.

Ответы на задачу № 42

1. Причина болевого приступа у больного – расслаивающая аневризма аорты. Обоснование: характерная особенность боли с иррадиацией в спину, выраженность боли, появление симптомов сдавления сосудов, появление нового шума на аорте в динамике, катастрофические последствия осложнения.

2. Снижение АД – симптом шока. Причина шока – нарушение проходимости аорты и гиповолемия (за счёт внесосудистого депонирования крови).

3. Асимметрия пульса и АД – проявление синдрома дуги аорты за счёт нарушения проходимости сосудов, отходящих от аорты. Проходимость сосудов нарушена вследствие сдавления гематомой.

4. Изменения на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, свойственные данному пороку сердца.

5. Исходное заболевание у больного – коарктация аорты. Для этого порока характерно не усиление, а снижение пульсации на бедренных артериях и стопах.

6. Гемиплегия может быть проявлением ишемического инсульта за счёт сдавления экстракраниальных сосудов (каротидная гемиплегия). Для каротидной гемиплегии характерно сочетание со снижением зрения на глаз, соответственно суженному сосуду. Каротидная гемиплегия развивается обычно с противоположной стороны, как это и есть у больного: синдром сдавления сосудов у больного слева, а гемиплегия – правосторонняя.

7. Появление жидкости в плевральной полости обусловлено гемотораксом за счёт прорыва расслаивающейся аневризмы аорты в плевральную полость. Гипотензия есть проявление геморрагического шока.

8. Дифференциальный диагноз на начальном этапе следует проводить с инфарктом миокарда из-за общности симптомов (интенсивная боль в грудной клетке спереди и симптомы кардиогенного шока) и со спонтанным пневмотораксом (интенсивные боли в грудной клетке, одышка и шок).

9. Характерный рентгенологический признак при расслаивающей аневризме аорты – расширение и двухконтурность аорты за счёт проникновения крови между оболочками аорты. У больного отмечено лишь расширение тени аорты и не выявлена двухконтурность. Расширение тени аорты может быть и за счёт постстенотического расширения у больных коарктацией аорты.

10. Диагностике могут помочь томография аорты и УЗИ.

11. Основные клинические признаки расслаивающей аневризмы аорты:

- интенсивная боль в грудной клетке с нетипичной для инфаркта миокарда миграцией в спину, в область живота,

- появление симптомов окклюзии артерий, отходящих от аорты (синдром дуги аорты, синдром каротидной гемиплегии, синдром ишемической миелопатии),

- появление синдромов сдавления органов средостения (синдром верхней полой вены, парез голосовых связок, дисфагия),

- появление систолического и диастолического шумов над проекцией аортального клапана.

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

 

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

__________________________ Е.В.Крукович

«____»______________ 2011 г.