6. Причина порока у больного - ревматизм. Доказательство: перенесенная в 15 лет малая хорея, позже - выявление шумов в сердце; наличие в данное время сложного аортального порока, так как ревматический аортальный порок практически всегда бывает сложным.
7. Ухудшение состояния более характерно для повторной острой ревматической лихорадки (ОРЛ), кардита, о чем свидетельствует ускорение СОЭ и удлинение PQ (0,24 сек). Необходима госпитализация для лечения ОРЛ, сердечной декомпенсации и проведения дополнительного обследования.
8. Дифференциальный диагноз следует проводить с вторичным ИЭ, так как нельзя объяснить анемию ревмокардитом. Необходимо уточнить характер и причину анемии. Для проведения дифференциального диагноза необходимы посев крови и ЭхоКГ.
9. Диагноз острой ревматической лихорадки можно подтвердить посевом из зева и серологическим исследованием на антистрептолизин-О (АСЛ-О). Для уточнения выраженности воспаления необходимо исследовать: СРБ, серомукоид, белок и белковые фракции, фибриноген.
10. Клинический диагноз: Повторная острая ревматическая лихорадка. Кардит. Аортальный порок с преобладанием недостаточности аортального клапана. ХСН IIA стадии, II ФК.
11. Лечение: бензилпенициллин и нестероидный противовоспалительный препарат. Появление симптомов сердечной недостаточности – одно из показаний для хирургической коррекции аортального порока. Вопрос об операции следует решать после устранения воспалительного процесса.
12. Средний срок временной нетрудоспособности – 35-45 дней, включая пребывание в стационаре.
13. Схему диспансерного наблюдения больного и определение показаний для направления на МСЭ можно будет составить после купирования ревматической атаки и решения вопроса о хирургическом лечении больного. Вторичная профилактика проводится бензатин бензилпенициллином (экстенциллином) в/м 2,4 млн Ед 1 раз в 3 недели не менее 5 лет. Профилактика инфекционного эндокардита проводится ситуационно.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
__________________________ Е.В.Крукович
«____»______________ 2011 г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзамен по специальности
О60101 "Лечебное дело"
Задача № 42
Больной Г., 24 лет, страдает коарктацией аорты с АД - 200/100 мм рт. ст. на руках. Внезапно появились сильные боли сжимающего характера в грудной клетке спереди с иррадиацией в обе руки и спину.
При обследовании: обильный пот, одышка - 36 в минуту. Температура - 36,20С. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте и паравертебрально. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, слева меньшего наполнения. АД справа - 150/100 мм рт. ст., слева - 100/70 мм рт. ст. Пульсация на бедренных артериях и артериях стоп усилена.
ЭКГ: левограмма, высокая амплитуда R в V4-6, Avl, там же асимметричные отрицательные зубцы T. Зубцы Q отсутствуют. Рентгенография: расширение дуги аорты. АСТ – 3,2 ммоль/мл/ч.
На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт. ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной полости, шок, смерть.
Вопросы к задаче:
1. Какова наиболее вероятная причина болевого приступа у больного? Поясните.
2. Как охарактеризуете снижение АД и с чем это связано?
3. Как оценить асимметрию пульса и АД?
4. Как обьяснить изменения на ЭКГ?
5. Какой признак противоречит исходному заболеванию?
6. С чем связано развитие гемиплегии?
7. С чем связано появление жидкости в плевральной полости и повторное снижение АД?
8. С какими заболеваниями и почему следует проводить дифференциальный диагноз?
9. Укажите характерный рентгенологический симптом при данном осложнении. Есть ли этот признак у больного?
10. Какие методы, не указанные в условии задачи, могут помочь в диагностике?
11. Укажите наиболее характерные клинические признаки данного осложнения.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 42
1. Причина болевого приступа у больного – расслаивающая аневризма аорты. Обоснование: характерная особенность боли с иррадиацией в спину, выраженность боли, появление симптомов сдавления сосудов, появление нового шума на аорте в динамике, катастрофические последствия осложнения.
2. Снижение АД – симптом шока. Причина шока – нарушение проходимости аорты и гиповолемия (за счёт внесосудистого депонирования крови).
3. Асимметрия пульса и АД – проявление синдрома дуги аорты за счёт нарушения проходимости сосудов, отходящих от аорты. Проходимость сосудов нарушена вследствие сдавления гематомой.
4. Изменения на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, свойственные данному пороку сердца.
5. Исходное заболевание у больного – коарктация аорты. Для этого порока характерно не усиление, а снижение пульсации на бедренных артериях и стопах.
6. Гемиплегия может быть проявлением ишемического инсульта за счёт сдавления экстракраниальных сосудов (каротидная гемиплегия). Для каротидной гемиплегии характерно сочетание со снижением зрения на глаз, соответственно суженному сосуду. Каротидная гемиплегия развивается обычно с противоположной стороны, как это и есть у больного: синдром сдавления сосудов у больного слева, а гемиплегия – правосторонняя.
7. Появление жидкости в плевральной полости обусловлено гемотораксом за счёт прорыва расслаивающейся аневризмы аорты в плевральную полость. Гипотензия есть проявление геморрагического шока.
8. Дифференциальный диагноз на начальном этапе следует проводить с инфарктом миокарда из-за общности симптомов (интенсивная боль в грудной клетке спереди и симптомы кардиогенного шока) и со спонтанным пневмотораксом (интенсивные боли в грудной клетке, одышка и шок).
9. Характерный рентгенологический признак при расслаивающей аневризме аорты – расширение и двухконтурность аорты за счёт проникновения крови между оболочками аорты. У больного отмечено лишь расширение тени аорты и не выявлена двухконтурность. Расширение тени аорты может быть и за счёт постстенотического расширения у больных коарктацией аорты.
10. Диагностике могут помочь томография аорты и УЗИ.
11. Основные клинические признаки расслаивающей аневризмы аорты:
- интенсивная боль в грудной клетке с нетипичной для инфаркта миокарда миграцией в спину, в область живота,
- появление симптомов окклюзии артерий, отходящих от аорты (синдром дуги аорты, синдром каротидной гемиплегии, синдром ишемической миелопатии),
- появление синдромов сдавления органов средостения (синдром верхней полой вены, парез голосовых связок, дисфагия),
- появление систолического и диастолического шумов над проекцией аортального клапана.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
__________________________ Е.В.Крукович
«____»______________ 2011 г.
