Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 30
Больной 52 лет, доставлен в блок интенсивной терапии в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов назад у больного возник приступ резких загрудинных болей без эффекта от приёма нитроглицерина.
Обьективно: состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс – 100 в минуту. АД – 60/30 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы к задаче:
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Укажите критерии осложнения.
3. Какие исследования необходимы срочно?
4. Что ожидается на ЭКГ?
5. Какая неотложная терапия необходима?
6. Какие препараты следует назначить после выведения больного из состояния осложнения?
7. Какие неотложные меры механического характера могут быть применены при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения осложнения?
8. Что можно предпринять при отсутствии эффекта от проводимого лечения?
9. Укажите препараты, которые необходимо назначить в стационаре после стабилизации состояния и продолжать в качестве средств вторичной профилактики.
10. Средний срок временной нетрудоспособности при крупноочаговом инфаркте миокарда.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 30
1. У больного инфаркт миокарда, кардиогенный шок.
2. Критерии шока: гипотензия, периферические признаки шока и бессознательное состояние.
3. Обязательные исследования: ЭКГ, миоглобин, тропонин, КФК МВ, АСТ, гемостазиограмма, креатинин, кислотно-щелочное состояние, центральное венозное давление, электролиты и газы крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ.
4. На ЭКГ ожидается подъём сегмента ST, возможно появление патологического зубца Q, в реципрокных отведениях – депрессия сегмента ST.
5. Неотложная терапия: допамин, добутамин, тромболитик (при отсутствии противопоказаний), оксигенотерапия, при низком ЦВД – внутривенное введение жидкостей для замещения обьёма циркулирующей крови (физраствор, плазмозаменители, глюкоза) под контролем давления заклинивания лёгочной артерии или ЦВД.
6. Дополнительное лечение: аспирин, гепарин, при нормализации АД - b- адреноблокатор (при отсутствии противопоказаний), при необходимости – нитрат.
7. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при кардиогенном шоке применяется внутриаортальная контрпульсация. Контрпульсация - метод временного увеличения объема крови в аорте в фазу диастолы с помощью механического устройства. Увеличение диастолического объема в аорте приводит к повышению диастолического давления. Кровоснабжение миокарда происходит во время диастолы, поэтому при повышении диастолического давления в аорте путем раздувания баллона усиливается кровоток в коронарных артериях. Быстрое "сдувание" баллона в просвете аорты в систолу уменьшает нагрузку на сердце. Этот метод является методом вспомогательного кровообращения при кардиогенном шоке.
8. При отсутствии эффекта от всех лечебных мероприятий используется баллонная ангиопластика (после коронароангиографии).
9. Меры вторичной профилактики: бета-адреноблокатор, антиагрегант, статин, ИАПФ.
10. 70-90 дней, включая пребывание в стационаре.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
Итоговая государственная аттестация
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 31
У больного 63 лет боли в области сердца при физической нагрузке средней интенсивности, 2 недели назад боли стали возникать при небольшой нагрузке. В день поступления болевой приступ развился вечером в покое и продолжался 1,5 часа. Не купировался нитроглицерином, сопровождался холодным потом, слабостью. Больной госпитализирован через 4 часа от начала болевого приступа.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте диагноз на момент госпитализации.
2. Что предшествовало данному заболеванию?
3. Какие изменения ожидаются на ЭКГ?
4. Какие лабораторные показатели могут быть изменены при госпитализации?
5. Какие осложнения возможны в ближайшее время?
6. Как целесообразно купировать болевой синдром?
7. Как расшифровать американский стандарт оказания помощи при подозрении на данное заболевание – КНАМ?
8. Какая неотложная патогенетическая терапия необходима при отсутствии противопоказаний?
9. В какие сроки показана тромболитическая терапия? Что является альтернативой тромболизису?
10. Средний срок временной нетрудоспособности при инфаркте миокарда.
11. Диспансеризация.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г.
Ответы на задачу № 31
1. Диагноз на момент госпитализации – ИБС, инфаркт миокарда. Основания: типичный для инфаркта миокарда болевой синдром длительностью 1,5 часа, не купирующийся нитроглицерином, сопровождающийся слабостью и холодным потом у мужчины 63 лет.
2. Развитию инфаркта предшествовала прогрессирующая стенокардия в течение 2 недель (снизилась толерантность к физической нагрузке).
3. На ЭКГ возможны следующие изменения: а) подьём сегмента ST в нескольких отведениях с дискордантной депрессией ST в реципрокных отведениях; б) остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса; в) отсутствие изменений не исключает инфаркта миокарда.
4. При госпитализации ожидается увеличение миоглобина, тропонина, АСТ, КФК МВ, количества лейкоцитов, СРБ.
5. Осложнения острого периода инфаркта миокарда: нарушения ритма и проводимости, кардиогенный шок, отёк лёгких, парез кишечника и мочевого пузыря.
6. Болевой синдром целесообразно купировать морфином в/в (1 мл, то есть 10 мг развести в 10 мл физраствора и вводить дробно по 2 – 4 мг при необходимости через 10 – 15 минут) или фентанилом с дроперидолом в/в или наркотическим препаратом в сочетании с седативным в/в.
7. КНАМ – кислород, нитроглицерин, аспирин, морфин.
8. При остром инфаркте миокарда при отсутствии противопоказаний рекомендуются тромболитик, гепарин, аспирин, b-адреноблокатор
9. Тромболизис показан в первые 12 часов инфаркта миокарда, желательно в ближайшие 4 часа. Альтернатива – ангиопластика.
10. Средний срок временной нетрудоспособности – 70-90 дней, включая пребывание в стационаре.
11. Диспансерное наблюдение 1-е полгода 2 раза в месяц, вторые – ежемесячно. Второй год – не менее 4 раз. Наблюдения: терапевт, кардиолог, врач отделения восстановительного лечения, психотерапевт. Анализ крови 2 раза в год. Липидный профиль 2 раза в год. Протромбиновый индекс первые 6 мес. 1 раз в мес., затем 3 раза в год. ЭКГ 1 раз в мес., велоэргометрия, трансаминазы и САСС по показаниям.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
